主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人圍術(shù)期低體溫干預(yù)效果的Meta 分析

駱佳佳，方 亮，劉 琴，焦 凡，胡曉瑩

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西330006）

圍術(shù)期非計劃性低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指圍術(shù)期由于各種原因而導(dǎo)致的機體核心體溫低于36 ℃[1]，但應(yīng)該與以醫(yī)療為目的的體溫療法相區(qū)別。IPH 的發(fā)生率為50%～90%，是最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一[2]，會導(dǎo)致心血管事件、傷口愈合延遲、手術(shù)部位感染、出血增加、住院時間增加和熱不適等不良后果[3-8]。椎管內(nèi)麻醉會影響體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制機體血管收縮和寒戰(zhàn)閾值，為了恢復(fù)正常閾值，體溫過低的病人會出現(xiàn)寒戰(zhàn)[9-11]。有研究指出,椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)56.7%[12]。此外，常規(guī)核心溫度監(jiān)測在椎管內(nèi)麻醉期間較少見，體溫過低通常不會被檢測到[13]。因此，椎管內(nèi)麻醉的IPH 與全身麻醉一樣常見且嚴(yán)重。隨著對圍術(shù)期規(guī)范化體溫管理的深入研究，越來越多的加溫裝置和措施在臨床應(yīng)用。但目前臨床缺乏對病人常規(guī)體溫的監(jiān)測，其防治和管理亟待改進(jìn)。體溫保護(hù)措施多限于被動保溫措施，如覆蓋棉被、加蓋手術(shù)鋪巾等；主動加溫裝置，如強制空氣加溫（FAW）、底部導(dǎo)熱墊、循環(huán)水床墊和輻射加熱器等[14]，在臨床應(yīng)用的有效性尚存在爭議。Shaw等[15]研究顯示，主動加溫裝置可以顯著降低IPH 的發(fā)生率；但Liu 等[16]一項系統(tǒng)評價顯示，有無FAW 裝置，體溫過低和寒戰(zhàn)的發(fā)生率并沒有差異。因此，本研究旨在通過系統(tǒng)分析國內(nèi)外關(guān)于主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人低體溫和寒戰(zhàn)干預(yù)的隨機對照試驗結(jié)果，以期進(jìn)一步探討主動加溫裝置的作用效果，并為其臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：接受椎管內(nèi)麻醉手術(shù)的成年病人。②干預(yù)措施：試驗組實施主動加溫裝置，包括FAW、底部導(dǎo)熱墊、循環(huán)水床墊、輻射加熱器等。對照組實施常規(guī)保暖方式，如棉被、毛毯等。③結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為手術(shù)結(jié)束時或入麻醉后監(jiān)護(hù)室（PACU）時核心體溫、低體溫發(fā)生率，次要指標(biāo)為寒戰(zhàn)發(fā)生率、熱舒適度等。核心體溫測量工具為口表、紅外鼓膜溫度計、顳動脈掃描儀、膀胱溫度感應(yīng)導(dǎo)管、肛表等。④研究類型：隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法提取數(shù)據(jù)或者未找到全文的文獻(xiàn)。②個案報道、綜述、學(xué)位論文等，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，二次分析文獻(xiàn)，無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中已發(fā)表的文獻(xiàn)，同時追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，但不包括未公開發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。檢索時限為建庫至2019 年9 月。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式制定檢索式，中文主要檢索詞：椎管內(nèi)麻醉/硬膜外阻滯/蛛網(wǎng)膜下腔麻醉/腰麻/脊麻/腰硬聯(lián)合麻醉、復(fù)溫/保溫/加溫/升溫/保暖/體溫控制/充氣式加熱毯/強制空氣/電熱毯/水循環(huán)保溫毯/底部導(dǎo)熱墊/循環(huán)水床墊/輻射加熱器、低溫/低體溫/體溫過低；英文主要檢索詞：intravertebral anesthesia/intraspinal anesthesia/neuraxial anesthesia/anesthesia spinal/anesthesia, epidural/anesthesia,conduction/anesthesia local heating/rewarming/forced air/carbon fiber/circulating water garment/bair hugger/normothermia hypothermia rondomized controlled trial/randomized/placebo。

以PubMed 為例檢索策略為：

#1 (“anesthesia,spinal”[MeSh]) OR (“anesthesia,epidural”[MeSh]) OR (“anesthesia,conduction”[MeSh])OR (“anesthesia, local”[MeSh]) OR (intravertebral anesthesia) OR (intraspinal anesthesia) OR (neuraxial anesthesia) 0R (transurethral resection of prostate) OR(prostatectomy) OR (arthroplasty) OR (cesarean section)OR (cesarean) OR (caesarean) OR (turp) OR (transurethral resection)

#2 (“heating”[MeSh]) OR (“rewarming”[MeSh])OR (heat) OR (heated) OR (heating) OR (rewarmings)OR (warming techniques) OR (warm) OR (warming)OR (warmed) OR (warmth) OR (forced air) OR (carbon fiber) OR (circulating water garment) OR (bair hugger*)OR (bair paw*)OR (hot dog)

#3 (“hypothermia”[MeSh]) OR (hypothermias)OR (hypothermia,accidental) OR (accidental hypothermia) OR (accidental hypothermias) OR (hypothermias,accidental)

#4 (rondomized controlled trial[Publication Type])OR (randomized[Title/Abstract]) OR (placebo[Title/Abstract])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀。對于有爭議的文獻(xiàn)由第三方評價并通過討論后求得統(tǒng)一。自制Excel 數(shù)據(jù)提取表，2 名研究者分別提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息，包括文獻(xiàn)基本信息、樣本量、研究對象基線資料、主動加溫裝置類型、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2 名研究者采用Cochrane 5.1.0[17]風(fēng)險評估手冊獨立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，并分別對納入文獻(xiàn)做出高風(fēng)險、低風(fēng)險、不清楚的評價。評價內(nèi)容包括：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對受試者、實驗人員實施盲法；④對結(jié)局評估員施盲；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告偏倚；⑦其他偏倚。完全滿足4 個及以上條目的文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A 級，發(fā)生偏倚的可能性較?。煌耆珴M足2 個或3 個條目的文獻(xiàn)質(zhì)量為B 級，有發(fā)生偏倚的中度可能性；滿足≤1 個條目的文獻(xiàn)質(zhì)量為C 級，有發(fā)生偏倚的高度可能性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件對資料進(jìn)行Meta 分析，通過χ2檢驗并結(jié)合I2定量分析確定研究間異質(zhì)性。若P≥0.1，I2＜50%認(rèn)為研究間異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，臨床上判斷各研究間具有一致性需要進(jìn)行合并時，則進(jìn)一步分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若研究未尋找到臨床異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若P＜0.1 且無法判斷異質(zhì)性來源，則采用描述性分析。對連續(xù)性變量采用均方差（MD）及其95%置信區(qū)間（95%CI）為效應(yīng)量，對二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%CI 為效應(yīng)量。采用漏斗圖分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)558 篇，補充獲得文獻(xiàn)6 篇。采用Endnot X 9 軟件和人工去除重復(fù)文獻(xiàn)后，獲得文獻(xiàn)432 篇，閱讀文題與摘要排除364 篇，初篩得到可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)68 篇，閱讀全文后排除49 篇文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)19 篇[18-36]，其中英文文獻(xiàn)15篇[18-32]，中文文獻(xiàn)4 篇[33-36]，均為RCT 研究，涉及1 604 例病人。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

表1 納入研究的基本特征

（續(xù)表）

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價（見表2）

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 手 術(shù) 結(jié) 束/入PACU 核 心 體 溫 15 項 研究[18-19,21-22,24-29,32-36]報告了主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人手術(shù)結(jié)束/入PACU 核心體溫的影響，研究間存在較大異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=93%）。按照測溫時間（手術(shù)結(jié)束、入PACU）、測溫工具（口表、紅外鼓膜溫度計、顳動脈掃描儀、膀胱溫度感應(yīng)導(dǎo)管、肛表）、加溫裝置（FAW、導(dǎo)熱墊、水循環(huán)式保溫毯）、手術(shù)類型（剖宮產(chǎn)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、其他手術(shù)）分別進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：除了測量工具（口表）、加溫裝置（導(dǎo)熱墊）外，其他亞組內(nèi)部都有統(tǒng)計學(xué)意義；除了測量工具（顳動脈掃描儀）、手術(shù)類型（關(guān)節(jié)置換術(shù)）研究間異質(zhì)性較小外，其他亞組內(nèi)部研究間異質(zhì)性依舊很大，表明測溫時間、測量工具、加溫裝置和手術(shù)類型不是造成異質(zhì)性的來源。進(jìn)而對結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除各研究結(jié)果，對剩余研究重新進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：異質(zhì)性并未明顯降低。隨后更改效應(yīng)模型，并未對本結(jié)果最終效應(yīng)產(chǎn)生影響。因此，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人手術(shù)結(jié)束/入PACU 核心體溫明顯高于對照組[MD=0.39，95%CI(0.26，0.52)，P＜0.000 01]，見圖2。

圖2 主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人手術(shù)結(jié)束/入PACU 核心體溫影響的森林圖

2.4.2 低體溫發(fā)生率 12 項研究[18,20-21,24,26,28-32,35-36]評價了主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人低體溫發(fā)生率的影響，研究間存在異質(zhì)性（P=0.02，I2=51%），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗組病人低體溫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.64，95%CI(0.51，0.82)，P=0.000 4]，見圖3。

圖3 主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人低體溫發(fā)生率影響的森林圖

2.4.3 寒戰(zhàn)發(fā)生率 15 項研究[19-25,27-31,33-35]評價了主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響，研究間存在異質(zhì)性（P=0.01，I2=51%），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗組病人寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.40，95%CI(0.26，0.63)，P＜0.000 1]，見圖4。

圖4 主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人寒戰(zhàn)發(fā)生率影響的森林圖

2.5 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚

2.5.1 手術(shù)結(jié)束/入PACU 核心體溫的發(fā)表偏倚 以MD 值為橫坐標(biāo)，以SE(MD)為縱坐標(biāo)，繪制手術(shù)結(jié)束/入PACU 核心體溫的漏斗圖，圖中散點分布基本對稱，提示該指標(biāo)發(fā)表偏倚較小，見圖5。

圖5 主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人手術(shù)結(jié)束/入PACU 核心體溫影響的漏斗圖

2.5.2 低體溫發(fā)生率的發(fā)表偏倚 以RR 值為橫坐標(biāo)，以SE(log[RR])為縱坐標(biāo)，繪制低體溫發(fā)生率的漏斗圖，圖中散點分布，且對稱性較差，提示該指標(biāo)存在一定發(fā)表偏倚，見圖6。

2.5.3 寒戰(zhàn)發(fā)生率的發(fā)表偏倚 以RR 值為橫坐標(biāo)，以SE(log[RR])為縱坐標(biāo)，繪制寒戰(zhàn)發(fā)生率的漏斗圖，圖中散點分布，且對稱性較差，提示該指標(biāo)存在一定發(fā)表偏倚，見圖7。

圖6 主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人低體溫發(fā)生率影響的漏斗圖

圖7 主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人寒戰(zhàn)發(fā)生率影響的漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價分析 本研究納入的19 篇RCT 研 究 中，16 項 研 究[18-22,24-32,34-35]采 用 隨 機 化分組且提及了隨機分組的具體方法和步驟，其中13 項研究[19-22,24-27,29-32,35]采用計算機隨機分組，1 項研究[34]運用了隨機數(shù)字表法，1 項研究[18]通過抽簽產(chǎn)生序列，1 項研究[28]通過拋硬幣產(chǎn)生序列，其余3 項研究[23,33,36]未提及具體隨機方法；11 項研究[18-20,22,24-25,27,29-32]提及分配隱藏方案；由于干預(yù)性質(zhì)很難對干預(yù)對象和干預(yù)者施盲，只有2 項研究[20,24]做到了雙盲，5 項研究[21-22,29-31]單盲；5 項研究[20-21,24,29-30]對結(jié)局測量者施盲；無不完整數(shù)據(jù)報告。

3.2 主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人術(shù)后核心體溫、低體溫、寒戰(zhàn)的影響 本次Meta 分析中對于主動加溫的裝置主要有3 種，分別為FAW 裝置[18-20,22-25,27-31,33-34,36]、熱電阻（或?qū)釅|）加溫[21,26,32]、循環(huán)水加溫裝置[35]。強力空氣加熱裝置由電加熱充氣裝置和保溫毯組成，通過減少輻射和對流兩種方式加溫[37]；熱電阻加溫裝置包括電熱毯和床墊，是FAW 裝置的良好代替[38]，優(yōu)點是噪聲小、可以循環(huán)利用、容易清潔等；循環(huán)水加溫裝置則是通過加熱床墊或外套衣中的水將熱量傳遞給病人，從而達(dá)到加溫的目的[37]。隨著醫(yī)療條件和設(shè)備的不斷完善、圍術(shù)期病人體溫管理的深入研究，期待開發(fā)預(yù)防和治療IPH 的新裝置。

3.2.1 主動加溫裝置可以緩解椎管內(nèi)麻醉病人術(shù)后核心體溫的下降，降低病人低體溫發(fā)生率 體溫的恒定是維持機體各項生理功能的基本保證，對體溫的有效監(jiān)測和調(diào)節(jié)是保證手術(shù)麻醉成功且降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施之一[39]。椎管內(nèi)麻醉會同時損害外周性及中樞性體溫調(diào)節(jié)中樞，所以在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行較大手術(shù)或長時間手術(shù)時，病人會出現(xiàn)較嚴(yán)重的低體溫[38]。本次Meta 分析結(jié)果顯示，主動加溫裝置可以緩解椎管內(nèi)麻醉病人術(shù)后核心體溫的下降，降低病人低體溫發(fā)生率，該結(jié)果與Shaw 等[15]研究結(jié)果一致,但是應(yīng)用主動加溫裝置并不能保證消除低體溫，病人IPH 的發(fā)生率依舊為29.4%，提示醫(yī)護(hù)人員仍需要加強評估和監(jiān)測病人的體溫變化。

3.2.2 主動加溫裝置可以降低椎管內(nèi)麻醉病人寒戰(zhàn)發(fā)生率 寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉最常見的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為骨骼肌的快速節(jié)律性收縮，是機體對于低體溫的代償反應(yīng)[40]。寒戰(zhàn)可以增加病人的耗氧量，使體質(zhì)較差的病人發(fā)生心肌缺血和心律失常[39]。目前寒戰(zhàn)的發(fā)生機制可能與核心體溫?zé)崃肯蛑車植?、熱量損失和反應(yīng)閾值降低等因素有關(guān)，低溫抑制了產(chǎn)熱中樞、冷敏感神經(jīng)元的興奮使肌肉顫動產(chǎn)生熱量，以維持體溫平衡誘發(fā)寒戰(zhàn)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，主動加溫裝置可以降低病人寒戰(zhàn)發(fā)生率。但本研究中關(guān)于寒戰(zhàn)發(fā)生率的漏斗圖對稱性較差，可能存在一定的發(fā)表偏倚，因而需要進(jìn)一步分析。預(yù)防椎管內(nèi)麻醉病人圍術(shù)期低溫和寒戰(zhàn)，應(yīng)作為同一綜合征的兩個組成部分加以考慮和處理，可以降低心血管事件，減少出血，縮短傷口愈合時間、住院時間等[11]。

3.3 本研究的局限性與對未來的啟示 本次Meta 分析與Shaw 等[15]研究相比，新增了10 項最近的、不同國家的相關(guān)研究[19,22-23,29-31,33-36]，擴大了樣本量，從而增加了結(jié)果的可信度；同時本次Meta 分析增加了一項新的結(jié)局指標(biāo)，即寒戰(zhàn)發(fā)生率，分析了主動加溫裝置對寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響，從而增加了主動加溫裝置在臨床中的應(yīng)用價值。而Liu 等[16]一項系統(tǒng)評價中評估了有無FAW 裝置對接受關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期低溫的有效性，結(jié)果顯示有無該裝置，低體溫的發(fā)生率并沒有差異。分析原因：在這項系統(tǒng)評價中只納入了6 項隨機對照試驗，共287 例病人，樣本量較小，可能無法獲得準(zhǔn)確的結(jié)果。但本研究結(jié)果存在較大的異質(zhì)性，為了探索這種異質(zhì)性的來源進(jìn)行了亞組分析，然而亞組分析和敏感性分析并沒有顯著改變結(jié)果的異質(zhì)性；未納入更多的結(jié)局指標(biāo)，如病人熱舒適度、不良后果的發(fā)生率等，存在一定的局限性；關(guān)于各種主動加溫裝置需要進(jìn)一步的研究，以探索最佳的加熱裝置，并評估利用多種裝置的組合是否比單一模式更具優(yōu)勢。

4 小結(jié)

本次Meta 分析結(jié)果顯示：主動加溫裝置可以緩解椎管內(nèi)麻醉病人術(shù)后核心體溫的下降，減少病人低體溫、寒戰(zhàn)的發(fā)生率，進(jìn)而降低心血管事件等不良后果發(fā)生的風(fēng)險，改善病人預(yù)后，建議在臨床中推廣使用。然而，考慮到本研究的局限性，主動加溫裝置對椎管內(nèi)麻醉病人圍術(shù)期低體溫應(yīng)用效果仍需開展高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗予以論證。此外，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)選擇適宜的主動加溫裝置，給予病人主動保溫措施，以減少病人不良結(jié)局的發(fā)生。