實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力OSCE 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

侯玉華，楊雪瑩，李文娟，張?zhí)移G，馬紅蕊

（濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東250014）

為加快護(hù)理事業(yè)發(fā)展，滿足人民群眾健康需求，《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》提出應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)[1]。而高等護(hù)理教育擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)高等護(hù)理人才的重任，不但應(yīng)注重專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的培養(yǎng)，更應(yīng)注重對(duì)護(hù)生綜合平衡發(fā)展的評(píng)價(jià)[2]。傳統(tǒng)的護(hù)理教育評(píng)價(jià)方法往往形式單一，考核范圍窄,評(píng)價(jià)方法偏主觀，很難準(zhǔn)確而全面地評(píng)估學(xué)生的理論和臨床技能等綜合能力[3]。教育部明確提出臨床護(hù)理能力是護(hù)生必須掌握的核心能力[4]，當(dāng)前探索并構(gòu)建一套符合專業(yè)特色的、科學(xué)的、規(guī)范的、可行的護(hù)生臨床能力評(píng)價(jià)體系已迫在眉睫?！度蜥t(yī)學(xué)教育最低基本要求》指出要重視對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，并強(qiáng)烈建議各大醫(yī)院及護(hù)理院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）對(duì)學(xué)生的臨床能力以及綜合素質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。本研究結(jié)合實(shí)習(xí)護(hù)生的特點(diǎn)及實(shí)際需求，旨在全面構(gòu)建實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力OSCE 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力評(píng)價(jià)提供科學(xué)的評(píng)價(jià)工具。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，通過課題組專家討論，初步編制實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架。采用德爾菲（Delphi）法[6]進(jìn)行3 輪專家函詢，經(jīng)過反饋和修改，使專家意見趨于一致，從而構(gòu)建實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 專家函詢

1.2.1 選擇函詢專家 為保證函詢結(jié)果的權(quán)威性和可靠性，本研究選取了來自省內(nèi)4 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的護(hù)理管理專家、臨床護(hù)理專家及知名院校護(hù)理教育專家18 名。入選標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理教育專家，講授護(hù)理專業(yè)課程10 年以上，具有本科以上學(xué)歷，副教授以上職稱；②臨床護(hù)理專家，本科以上學(xué)歷，10 年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，5 年以上的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理專業(yè)知識(shí)、技能扎實(shí)，有責(zé)任心并對(duì)本研究有一定的積極性；③護(hù)理管理專家：本科以上學(xué)歷，副高級(jí)以上職稱，10 年以上護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。18 名函詢專家均為女性，年齡31～56（41.06±6.92）歲；工 作 年 限10～36（20.89±7.15）年；本科13 名（72.2%），碩士4 名（22.2%），博士1 名（5.6%）；職 稱：中 級(jí)7 名（38.9%），副 高 級(jí)6 名（33.3%），正高級(jí)5 名（27.8%）。詳見表1。

表1 函詢專家的基本情況（n=18）

1.2.2 擬定函詢表 函詢表包括調(diào)查說明、調(diào)查問卷及專家基本情況3 部分。調(diào)查問卷主要內(nèi)容為實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架，涵蓋一級(jí)指標(biāo)4 項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)25 項(xiàng)。請(qǐng)函詢專家按Likert 5 級(jí)評(píng)分法分別對(duì)一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的重要程度進(jìn)行賦值；此外，問卷附有專家意見欄，對(duì)于需要調(diào)整、修改的內(nèi)容，專家可以在意見欄內(nèi)直接填寫修改意見。

1.2.3 函詢實(shí)施方法 共進(jìn)行了3 輪專家函詢，均采用發(fā)郵件形式。第1 輪函詢表收回后，對(duì)重要性賦值均數(shù)＞3.5 分、變異系數(shù)（CV）＜0.25、專家認(rèn)可率＞60%的條目予以保留，結(jié)合專家意見，對(duì)部分條目進(jìn)行刪除、增加及調(diào)整[7-8]。第2 輪專家函詢，各級(jí)指標(biāo)均符合條目保留要求，予以保留，同時(shí)，納入超過20%專家提議增加的指標(biāo)，并對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行調(diào)整。再實(shí)施第3 輪專家函詢，同樣再次對(duì)各條目內(nèi)容及賦值情況進(jìn)行處理。

1.3 資料整理與分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)3 個(gè)指標(biāo)檢驗(yàn)專家的可靠性；通過均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、CV等反映專家意見的集中情況，從而對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力OSCE 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行修訂和確立。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)采用問卷回收率和提出意見專家所占的比例來表示[7]。每輪發(fā)放專家咨詢表均為18 份，3 輪專家函詢回收的咨詢表均為18份，均為有效問卷，專家積極系數(shù)均為100%。由此可見，參與本課題所函詢專家的積極性很高。

2.2 專家意見權(quán)威程度 根據(jù)專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）計(jì)算專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）=（Ca+Cs）/2[7]。本次3 輪專家函詢權(quán)威系數(shù)分別為0.834，0.861，0.886，見表2。表明本課題所函詢專家的權(quán)威性較高，反映了專家的整體水平較高，咨詢結(jié)果可信。

表2 專家權(quán)威程度

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 函詢專家意見協(xié)調(diào)程度常用CV 和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示，是指所有函詢專家對(duì)全部評(píng)價(jià)指標(biāo)的意見是否存在較大的分歧，CV 越小，W 值越大，表示專家意見協(xié)調(diào)程度越高[7]。本研究3 輪專家函詢一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的CV 均為0.00～0.24，W 值分別為0.224，0.166，0.143，均P＜0.05，說明專家對(duì)OSCE 考站、細(xì)則設(shè)置的評(píng)分一致性較高。

2.4 專家函詢的主要修改建議 第1 輪專家函詢后，4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)賦值為3.94～4.72 分，均＞3.5 分，CV 為0.00～0.20，均＜0.25，專家總認(rèn)可率都在70%以上，說明專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)的設(shè)置意見比較集中，其中有7 名（38.9%）專家提出增加綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)。25 個(gè)二級(jí)指標(biāo)中有2 個(gè)指標(biāo)賦值＜3.5 分，3 個(gè)指標(biāo)CV 均＞0.25，專家總認(rèn)可率低于60%，予以刪除及調(diào)整。①新增一級(jí)指標(biāo)人文素養(yǎng)，體現(xiàn)合作能力，同時(shí)將床邊評(píng)估中溝通技巧和觀察能力、應(yīng)急處理2 個(gè)指標(biāo)調(diào)整到該一級(jí)指標(biāo)；②刪除匯報(bào)病史中藥物情況及宣教、分析疾病病理生理2 個(gè)條目，刪除考核提問中疾病相關(guān)知識(shí)條目，結(jié)合專家建議，將藥物相關(guān)知識(shí)及疾病病理生理分析2個(gè)條目添加至該一級(jí)指標(biāo)。

第2 輪專家函詢結(jié)果顯示各級(jí)指標(biāo)重要性得分、CV 及總認(rèn)可率均符合條目保留要求，對(duì)所有條目予以保留。其中6 名（33.3%）專家提出技能操作增加“技能操作符合病人病情需要”指標(biāo)；4 名（22.2%）專家提出人文素養(yǎng)增加“職業(yè)道德、法律意識(shí)”指標(biāo)，結(jié)合專業(yè)需求，經(jīng)課題組商討增加相應(yīng)條目；考慮到滿分為100 分，進(jìn)行條目間調(diào)整，合并考核提問中4 個(gè)指標(biāo)為2個(gè)指標(biāo)（護(hù)理問題符合病情、相關(guān)因素明確及對(duì)病人健康教育符合病人需要、恰當(dāng)有效）。

第3輪專家函詢結(jié)果顯示各級(jí)指標(biāo)重要性得分均＞4.0 分，各模塊的總認(rèn)可率均＞80%，CV 均＜0.20，說明專家對(duì)考核細(xì)則條目設(shè)置的意見較為集中，評(píng)分趨于一致，最終確定了實(shí)習(xí)護(hù)生OSCE 臨床能力5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、25 個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。詳見表3。

表3 實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力OSCE 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系函詢結(jié)果

3 討論

3.1 專家的代表性和函詢結(jié)果的可靠性分析 本研究選取的18 名函詢專家中，具有副高級(jí)及以上職稱者占61.1%，具有碩士及以上學(xué)歷者占27.8%，具有本領(lǐng)域10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)者占100.0%，保證了專家組對(duì)本研究領(lǐng)域較好的熟悉度和較高的學(xué)術(shù)水平，具有良好的代表性。本研究按照Delphi 法進(jìn)行了3 輪專家函詢，有效回收率均為100%，專家積極系數(shù)較高；3 輪權(quán)威程度系數(shù)分別為0.834，0.861，0.886，保證了函詢結(jié)果的可靠性。該評(píng)價(jià)體系中，一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的賦值CV 均為0.00～0.18，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較高，意見一致。

3.2 實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力OSCE 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系增加人文素養(yǎng)的必要性 本研究第2 輪專家函詢結(jié)果中有7名（38.9%）專家提出增加一級(jí)指標(biāo)“人文素養(yǎng)”，圍繞該一級(jí)指標(biāo)建立了3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，包括溝通技巧、觀察能力與應(yīng)急處理、合作能力；4 名（22.2%）專家提出在此基礎(chǔ)上增加二級(jí)指標(biāo)“職業(yè)道德、法律意識(shí)”，為實(shí)習(xí)護(hù)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)及評(píng)價(jià)提出了明確、具體的要求。第3 輪專家函詢結(jié)果顯示各級(jí)指標(biāo)重要性得分均＞4.0 分，各模塊的總認(rèn)可率均＞80%，CV 均＜0.20，說明專家對(duì)考核細(xì)則條目設(shè)置的意見較為集中，評(píng)分趨于一致，最終確定了實(shí)習(xí)護(hù)生OSCE 臨床能力5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、25 個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。目前，大多醫(yī)學(xué)院校傳統(tǒng)的課程體系、教學(xué)方法都缺乏專門的溝通能力、合作技能和團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)內(nèi)容[9]；實(shí)習(xí)護(hù)生法律意識(shí)淡薄，法律知識(shí)知曉率不高[10-11]。所以，護(hù)理教育應(yīng)以教學(xué)改革為導(dǎo)向，同時(shí)應(yīng)與人文素養(yǎng)教育相結(jié)合，在護(hù)理教學(xué)中融入團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)；將應(yīng)急救護(hù)能力納入到實(shí)習(xí)護(hù)生考核體系中，讓實(shí)習(xí)護(hù)生在實(shí)踐中得到充分鍛煉，提高急危重癥病人的搶救成功率；普及衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí),有效減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，只有具有強(qiáng)烈人文情懷的護(hù)生才能保證他們將來在臨床護(hù)理工作過程中體現(xiàn)出對(duì)生命的敬畏和人類健康的終極關(guān)懷。

3.3 建立實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力OSCE 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義 隨著護(hù)理專業(yè)自身的發(fā)展，對(duì)護(hù)理人才臨床實(shí)踐能力提出了更高要求，這也導(dǎo)致對(duì)護(hù)理人才臨床實(shí)踐能力的評(píng)價(jià)提出了新挑戰(zhàn)。目前我國護(hù)理人才臨床能力的考核尚未形成可量化的評(píng)價(jià)工具[12]，而傳統(tǒng)的考核方式無法對(duì)護(hù)理臨床實(shí)踐中必需的溝能、合作、應(yīng)急以及評(píng)判性思維等能力進(jìn)行全面的測(cè)評(píng)。因此，構(gòu)建可行、客觀的護(hù)理人才臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)體系是現(xiàn)代護(hù)理教育關(guān)注的重點(diǎn)。OSCE 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建有助于實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)護(hù)士角色的內(nèi)化和認(rèn)同，彌補(bǔ)了院校教育與臨床實(shí)際之間的差距，能夠全面評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床實(shí)踐能力，為護(hù)理教學(xué)改革提供科學(xué)依據(jù)。