股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的效果比較

朱俊輝

(葉縣人民醫(yī)院 骨外科，河南 平頂山 467200)

粗隆間骨折多發(fā)于老年群體，高齡患者身體機(jī)能下降，長(zhǎng)期臥床會(huì)引起多種并發(fā)癥。保守治療效果不理想，臨床多采用內(nèi)固定手術(shù)方式治療，內(nèi)固定方式主要有兩種，即以動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)為主的髓外固定物和以股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)為主的髓內(nèi)固定物[1]。研究證實(shí)，DHS效果確切，操作簡(jiǎn)便，但具有切口大、抗扭轉(zhuǎn)作用差等缺點(diǎn)，而PFNA手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，骨折愈合時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，逐步成為主流內(nèi)固定方式[2]。本研究對(duì)比PFNA與DHS治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年5月在葉縣人民醫(yī)院治療的62例不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者，依據(jù)手術(shù)方案分為DHS組和PFNA組，各31例。DHS組：男16例，女15例；年齡65～80歲，平均(72.35±3.28)歲；Evans分型為Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例。PFNA組：男17例，女14例；年齡64～81歲，平均(73.12±3.53)歲；Evans分型為Ⅰ型 5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。兩組年齡、性別、Evans分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)葉縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年《骨科疾病診療指南》[3]中不穩(wěn)定型粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺功能嚴(yán)重不全；(2)合并病理性骨折；(3)患有血液或免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法DHS組接受DHS治療：患者取仰臥位，抬高側(cè)臀部，于股骨大粗隆外側(cè)做1個(gè)切口，打入導(dǎo)針并進(jìn)行擴(kuò)髓，之后打入螺釘進(jìn)行固定，放置引流管，消毒縫合。PFNA組接受PFNA治療：患者體位同DHS組，從股骨大粗隆頂端縱行切開(kāi)，切口長(zhǎng)3～6 cm，分離臀中肌置于套筒，于大粗隆頂端髓腔打進(jìn)導(dǎo)針，以擴(kuò)大髓腔；接著打入主釘，在C臂機(jī)透視下將主釘調(diào)整至正確深度和方向，然后借助瞄準(zhǔn)器將導(dǎo)針打進(jìn)股骨頸中線，同樣調(diào)整其深度及方向；將旋轉(zhuǎn)刀片打入股骨頸內(nèi)并鎖定，擰入遠(yuǎn)端螺釘；放置引流管，消毒縫合。

1.4 觀察指標(biāo)(1)療效。手術(shù)3個(gè)月后評(píng)估療效。痊愈：骨折完全愈合，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥90分。顯效：骨折明顯愈合，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為80～89分。有效：骨折愈合情況一般，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為70～79分。無(wú)效：骨折愈合情況差，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分<70分。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間。骨折愈合：局部無(wú)異常活動(dòng)，無(wú)壓痛、縱向叩擊痛，X線攝片顯示骨折斷端生成連續(xù)性骨痂，不扶拐能在平地上連續(xù)步行3 min。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括髖內(nèi)翻、傷口感染、壓瘡。

2 結(jié)果

2.1 療效PFNA組治療總有效率高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較(n，%)

注：與對(duì)照組比較，aχ2=4.769，P=0.029；DHS—?jiǎng)恿y螺釘；PFNA—股骨近端防旋髓內(nèi)釘。

2.2 手術(shù)指標(biāo)PFNA組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于DHS組，術(shù)中出血量少于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

注：DHS—?jiǎng)恿y螺釘；PFNA—股骨近端防旋髓內(nèi)釘。

2.3 并發(fā)癥DHS組髖內(nèi)翻2例，傷口感染2例，壓瘡4例。PFNA組傷口感染1例，壓瘡1例。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%(2/31)，低于DHS組的25.81%(8/31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.292，P=0.038)。

3 討論

由于粗隆部位血運(yùn)豐富，骨折后多數(shù)可愈合，但極易產(chǎn)生髖內(nèi)翻，高齡患者長(zhǎng)期臥床會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，病死率高。采用DHS治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折可防止發(fā)生髖內(nèi)翻，但抗旋轉(zhuǎn)效果欠佳，且內(nèi)固定時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。PFNA作為一種改良股骨近端髓內(nèi)釘，能克服以上缺點(diǎn)，為患者帶來(lái)更好的治療體驗(yàn)。

PFNA與DHS比較具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)創(chuàng)口小，可明顯減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間；(2)固定物置于髓腔內(nèi)，對(duì)局部血管、骨質(zhì)影響較小，不僅可有效縮短骨折愈合時(shí)間，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]；(3)設(shè)計(jì)力臂較短，可提高固定強(qiáng)度與穩(wěn)定性；(4)采用螺旋刀片代替螺釘，可達(dá)到穩(wěn)定支撐、抗扭轉(zhuǎn)的效果，適用于不穩(wěn)定型粗隆間骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，且無(wú)需反復(fù)調(diào)整螺釘，可減少醫(yī)源性損傷[5]。采用PFNA應(yīng)注意：(1)在手術(shù)開(kāi)始前準(zhǔn)確測(cè)量股骨髓腔，選擇合適的髓內(nèi)釘；(2)徒手將主釘插進(jìn)股骨髓腔，不可用力敲擊。本研究結(jié)果顯示，PFNA組治療總有效率高于DHS組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，可見(jiàn)PFNA治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折效果顯著，可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)骨折愈合。此外，本研究結(jié)果還顯示，PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，說(shuō)明PFNA能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可知，與DHS治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折比較，PFNA效果更好，可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且骨折愈合快。