連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肺癌手術(shù)中的麻醉效果

伍軍

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽 471003)

肺癌是臨床病死率較高的一種惡性腫瘤，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，放療、化療、手術(shù)等方案被應(yīng)用于肺癌治療中，但手術(shù)治療是臨床首選方案，而肺癌根治術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，術(shù)中全身麻醉過程將引起機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，從而影響患者的免疫功能，不利于術(shù)后恢復(fù)，故臨床致力于尋找有效的麻醉方式以提高麻醉效果和鎮(zhèn)痛效果，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[1]。連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯通過在椎旁間隙連續(xù)注射麻醉藥物以阻滯同側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)，研究證實(shí)其具有良好的麻醉效果，但在肺癌手術(shù)中應(yīng)用較少，效果尚存爭(zhēng)議[2]。鑒于此，本研究旨在探討連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肺癌手術(shù)中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年9月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的64例肺癌患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組：男17例，女15例；年齡40～65歲，平均(52.74±5.13)歲；TNM分期為Ⅰ期14例，Ⅱ期6例，Ⅲ期12例。觀察組：男18例，女14例；年齡41～64歲，平均(52.38±4.72)歲；TNM分期為Ⅰ期13例，Ⅱ期8例，Ⅲ期11例。兩組患者性別、年齡、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為原發(fā)性肺癌；(2)TNM分期≤Ⅲ期；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)合并心、腦血管疾??；(3)肝、腎功能不全。

1.3 麻醉方法所有患者術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品[葵花藥業(yè)集團(tuán)(吉林)臨江有限公司，國藥準(zhǔn)字H22025151]和0.1 mg苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41025613)，給予心電監(jiān)護(hù)，行頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈穿刺，連接換能器，檢測(cè)血壓。對(duì)照組接受全身麻醉。(1)麻醉誘導(dǎo)：給予0.2 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256)+2 mg·kg-1丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163040)+0.2 mg·kg-1順式阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183357)，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量為6～8 mL·kg-1，頻率為12～15次·min-1，吸呼比為1∶2。(2)麻醉維持：靜脈泵入0.1～0.2 μg·kg-1·min-1舒芬太尼+100～150 μg·kg-1·min-1丙泊酚，同時(shí)吸入七氟烷，呼出為1.2%～3.0%，根據(jù)手術(shù)需求間斷追加順式阿曲庫銨。觀察組接受連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)同對(duì)照組。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯：在手術(shù)側(cè)肋間距脊柱中線4 cm左右處于超聲引導(dǎo)下穿刺至椎旁間隙，回抽無血無氣，注射30 mL羅哌卡因(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183151)，置入硬膜外導(dǎo)管并固定，麻醉維持同對(duì)照組。術(shù)后給予對(duì)照組1 mg舒芬太尼+0.5 mg帕洛諾司瓊(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183343)稀釋至100 mL，負(fù)荷量2 mL，背景量2 mL·h-1，每次按壓量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，經(jīng)靜脈導(dǎo)管自控鎮(zhèn)痛。給予觀察組250 mL羅哌卡因，負(fù)荷量10 mL，背景量5 mL·h-1，每次按壓量5 mL，鎖定時(shí)間15 min，經(jīng)胸椎旁導(dǎo)管自控鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)麻醉誘導(dǎo)前和氣管拔管前心率和平均動(dòng)脈壓。

2 結(jié)果

麻醉前，兩組平均動(dòng)脈壓和心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；氣管拔管前，對(duì)照組平均動(dòng)脈壓和心率均較麻醉誘導(dǎo)前升高，且平均動(dòng)脈壓和心率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

注：與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組氣管拔管前比較，aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

3 討論

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率，近年來肺癌患病率不斷升高。外科手術(shù)是臨床治療肺癌最常用、最有效的方式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛劇烈，圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，不利于康復(fù)。研究表明，手術(shù)期間強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可破壞機(jī)體環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)可刺激交感神經(jīng)，促進(jìn)兒茶酚胺大量分泌，作用于淋巴細(xì)胞，抑制免疫功能，增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用越來越廣泛，主要通過科學(xué)有效的手段優(yōu)化圍手術(shù)期管理，進(jìn)而減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。麻醉管理是快速康復(fù)外科的重要組成部分，且麻醉方式的選擇可直接影響圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率。故復(fù)合麻醉模式成為臨床研究的重點(diǎn)，通過不同麻醉藥物和麻醉模式聯(lián)合，提升麻醉效果，減輕術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組氣管拔管前平均動(dòng)脈壓、心率均較低，表明連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減輕術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于：?jiǎn)渭兊娜砺樽順O易引起患者血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致蘇醒時(shí)煩躁不安，在蘇醒期仍需使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，不利于術(shù)后恢復(fù)[4]。胸椎旁神經(jīng)阻滯在超聲引導(dǎo)下將麻醉藥物連續(xù)注入椎間孔，從而阻滯運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)，交感神經(jīng)被阻滯后阻斷了刺激傳入，減少兒茶酚胺分泌，且可促進(jìn)血管擴(kuò)張，減少血流量，降低外周阻力，既減輕了應(yīng)激反應(yīng)，也減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血壓帶來的影響[5]。另外，胸椎旁神經(jīng)阻滯僅僅阻滯手術(shù)側(cè)的神經(jīng)，麻醉區(qū)域較小，對(duì)生理影響降到最低，維持機(jī)體循環(huán)平穩(wěn)。

綜上所述，在肺癌手術(shù)中應(yīng)用連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可減輕術(shù)中全身應(yīng)激反應(yīng)，有利于改善預(yù)后。