基于個案管理優(yōu)勢模式的護理干預(yù)在尿毒癥維持性血液透析患者中的應(yīng)用

金文雅

(洛陽市第八人民醫(yī)院 透析室，河南 洛陽 471000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是治療尿毒癥的有效方式，能幫助患者清除體內(nèi)毒素，控制病情進展，延長生存期。長期臨床實踐指出，患者心理狀態(tài)、自我管理行為、治療依從性是影響臨床療效的重要因素，而目前多數(shù)尿毒癥MHD患者多伴有抑郁等負面情緒，進而導(dǎo)致自我管理能力弱，治療依從性差，不利于預(yù)后[1]。因此，如何改善患者負面情緒和自我管理能力、增強治療效果是目前臨床護理工作的重點。基于個案管理優(yōu)勢模式(strengths model of case management，SMCM)的護理干預(yù)以患者為自我護理主體，以切實可行的目標(biāo)為方向，注重患者利用、獲取固有資源及自身優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用中取得良好效果。本研究探討基于SMCM的護理干預(yù)在尿毒癥MHD患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年5月至2019年5月洛陽市第八人民醫(yī)院收治的86例尿毒癥MHD患者，依照建檔時間分為對照組和觀察組，各43例。對照組：男29例，女14例；年齡29～68歲，平均(48.16±7.13)歲；病程1～15 a，平均(8.36±3.15)a。觀察組：男27例，女16例；年齡28～67歲，平均(46.85±8.24)歲；病程2～15 a，平均(8.67±3.02)a。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)洛陽市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析時間≥1 a，每周透析3次。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺等其他臟器功能異常、惡性腫瘤、抑郁癥；(2)合并精神病史、全身感染、腦血管后遺癥。

1.3 護理方法對照組接受常規(guī)MHD護理：包括健康教育、用藥干預(yù)、透析管道護理、飲食指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受基于SMCM的護理干預(yù)。(1)成立個案管理小組。成員包括1名社區(qū)護士、1名營養(yǎng)師、1名主治醫(yī)生、3名中級職稱護士。營養(yǎng)師通過評價患者飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況，制定針對性食譜；社區(qū)護士負責(zé)加強社區(qū)資源、患者間聯(lián)系；主治醫(yī)生通過定期評估患者病情，調(diào)整藥物方案、透析方法；3名護士負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)及工作細節(jié)。(2)評估。以優(yōu)勢資源評估表分析患者優(yōu)勢資源，內(nèi)容包括病情、人口學(xué)、心理、生理、社區(qū)(社會)資料等，并于護理過程中逐漸正性強化。(3)設(shè)立目標(biāo)計劃。通過鼓勵、暗示等正向方式提升增權(quán)意識，并同患者一起制定短期切實可行目標(biāo)，明確實行順序，細化實現(xiàn)目標(biāo)的步驟，同時采取書面計劃書形式指導(dǎo)家屬監(jiān)督、配合，記錄目標(biāo)實施進度。(4)優(yōu)勢利用。通過優(yōu)勢資源評估表發(fā)掘可利用優(yōu)勢、資源，以病友分享會、公開表揚、獎勵等方式指導(dǎo)固化、應(yīng)用優(yōu)勢資源，如科學(xué)膳食結(jié)構(gòu)、健康運動計劃、透析室定期消毒等，另外及時、充分采用優(yōu)勢資源鼓勵、提醒困難患者。(5)總結(jié)。每月組織1次小組會議，討論護理過程中遇到的問題，分享心得經(jīng)驗，充分實現(xiàn)資源共享。兩組均持續(xù)干預(yù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)自我管理能力：以血液透析自我管理量表評價患者干預(yù)前后自我管理能力，總分20～80分，分值與自我管理能力呈正比。(2)炎癥、營養(yǎng)不良狀態(tài)：評估患者干預(yù)前后營養(yǎng)不良-炎癥評分(malnutrition inflammation score，MIS)，MIS總分0～30分，分值越高，炎癥、營養(yǎng)不良狀態(tài)越嚴重。(3)生活質(zhì)量：采用腎臟疾病生活質(zhì)量簡表(kidney disease quality of life short form，KDQOL-SF)評價患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，KDQOL-SF總分0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力干預(yù)前，兩組血液透析自我管理量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組血液透析自我管理量表評分均較干預(yù)前升高，且觀察組血液透析自我管理量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血液透析自我管理量表評分比較分)

2.2 MIS、KDQOL-SF評分干預(yù)前，兩組MIS、KDQOL-SF評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組MIS評分均較干預(yù)前降低，KDQOL-SF評分均較干預(yù)前升高，且觀察組MIS評分低于對照組，KDQOL-SF評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MIS、KDQOL-SF評分比較分)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；與對照組干預(yù)后比較，bP<0.05；MIS—營養(yǎng)不良-炎癥評分；KDQOL-SF—腎臟疾病生活質(zhì)量簡表。

3 討論

尿毒癥是不可逆的慢性漸進性疾病，統(tǒng)計顯示，我國尿毒癥患者人數(shù)為100萬左右，且每年新增約為12萬[2]。MHD是治療尿毒癥的有效方式，同時治療期間患者需嚴格控制飲食、飲水、用藥等，以確保治療效果，但受病程、經(jīng)濟因素等影響，患者易產(chǎn)生抵觸、抑郁心理，自我管理能力較差，進而影響治療效果。故給予尿毒癥MHD患者有效的護理干預(yù)對保證療效有重要意義。

基于SMCM的護理干預(yù)將患者作為自我管理的中心，從優(yōu)勢資源入手，通過協(xié)同鼓勵、制定目標(biāo)，并監(jiān)督貫徹執(zhí)行，有助于患者發(fā)揚優(yōu)勢，促進疾病康復(fù)[3]。金學(xué)勤等[4]研究發(fā)現(xiàn)，基于SMCM的護理干預(yù)能減輕社區(qū)糖尿病患者焦慮情緒，控制代謝指標(biāo)，提升自我管理水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組血液透析自我管理量表、KDQOL-SF評分均高于對照組，MIS評分低于對照組，可見基于SMCM的護理干預(yù)能提高尿毒癥MHD患者自我管理水平，改善炎癥、營養(yǎng)不良狀態(tài)和生活質(zhì)量。李雪等[5]研究表明，尿毒癥MHD患者中約91.43%存在自我感受負擔(dān)，且隨著MHD時間延長，負擔(dān)會逐漸增加，進而影響治療效果。本研究基于SMCM的護理干預(yù)通過成立專業(yè)個案管理小組，可為患者提供科學(xué)膳食方案，充分明確社會資源優(yōu)勢，使患者獲得全面高效護理服務(wù)，以提高治療效果，改善生活質(zhì)量；采取短期切實可行目標(biāo)，能使患者完成目標(biāo)后獲取自豪感，促進養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，進而提升自我管理意識，增強自我管理能力；通過優(yōu)勢資源引導(dǎo)，有助于患者發(fā)掘自身優(yōu)點，減輕自我感受負擔(dān)，促使其自覺堅持健康鍛煉，保證合理膳食結(jié)構(gòu)，以緩解營養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)，增強治療效果，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，基于SMCM的護理干預(yù)能改善尿毒癥MHD患者自我管理能力和炎癥、營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。