醫(yī)院等級將逐漸淡化

廖新波

建設(shè)中的方艙醫(yī)院。2月初，為實現(xiàn)新冠肺炎患者的“應(yīng)收盡收”，分層治療，武漢市14家方艙醫(yī)院相繼建立，從2月5日收治首批患者，方艙醫(yī)院共收治新冠肺炎輕癥患者12000余人。3月10日，武漢最后一家方艙醫(yī)院——武昌方艙“休艙大吉”。攝影/長江日報 陳卓

回顧武漢“戰(zhàn)疫”的歷程可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療水平的提升及系統(tǒng)的完備，才是應(yīng)對疫情最經(jīng)濟和有效的措施。

武漢作為中國新冠疫情的“震中”，最初出現(xiàn)了醫(yī)療資源擠兌、醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)秩序混亂的局面。應(yīng)對疫情，應(yīng)發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)首診、分診的作用，根據(jù)病人的病情，再分別轉(zhuǎn)診到不同等級與水平的醫(yī)院。但從當(dāng)時武漢的應(yīng)對情況來看，這一初衷似乎沒有得到實現(xiàn)。

導(dǎo)致武漢出現(xiàn)患者“堰塞湖”現(xiàn)象的另一個原因在于，我們是否賦予了基層醫(yī)療機構(gòu)諸如核酸檢測的“基本醫(yī)療”權(quán)力？重新考量武漢抗疫的過程可以發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)，不僅應(yīng)體現(xiàn)在疾病預(yù)防的公共衛(wèi)生方面，更應(yīng)在一些常見病的診斷和治療上。它們不應(yīng)只分診，還應(yīng)該有處理一些疾病的能力，如常見病、多發(fā)病的治療和慢性病的延續(xù)治療。像核酸檢測這樣的基本診斷完全可以下放到基層，而不一定只是三級醫(yī)院才能做。

2003年SARS以來，我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)取得了不少成果，很多前沿性的技術(shù)與國際差距大大縮小，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模也迅猛擴展。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力出現(xiàn)了捉襟見肘的尷尬局面，有不少地方甚至有倒退的嫌疑。與此同時，不斷擴張的三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)，把醫(yī)護人才和病員源源不斷地吸引到大醫(yī)院，而醫(yī)聯(lián)體的推動并沒有明顯見效。

掣肘優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、分級診療、上下聯(lián)動一個重要因素，是不同等級的醫(yī)院醫(yī)生價值的公平性難以體現(xiàn)。我國現(xiàn)有機制，是按照醫(yī)院等級來支付醫(yī)生的薪酬的，一些醫(yī)療技術(shù)的準入也有醫(yī)院等級的要求。這些因素也造成了很多醫(yī)院盲目向三級醫(yī)院發(fā)展的風(fēng)潮。但在理想狀態(tài)下，一個地區(qū)內(nèi)的所有醫(yī)生，不管其所在的醫(yī)療機構(gòu)大小，醫(yī)保給其的付費標準都應(yīng)該是一致的。影響醫(yī)生薪酬的因素應(yīng)與醫(yī)院的大小無關(guān)，而只與治療的病種及病人多少相關(guān)，這才是對醫(yī)生價值的尊重。

在世界知名的美國梅奧醫(yī)療集團，醫(yī)生是等值的。即無論在醫(yī)院總部，還是在診所，梅奧給醫(yī)生的報酬基本是一樣的，這樣才不會褻瀆醫(yī)學(xué)技能與知識。

實現(xiàn)分級診療的另一個杠桿是病人治療費用的報銷率。近些年，支付部門也進行了相應(yīng)改革，報銷呈現(xiàn)差異化，提高民眾在當(dāng)?shù)乜床〉膱箐N比例，降低外出看病的報銷費用，避免民眾涌向大醫(yī)院。但最根本的，還是應(yīng)使醫(yī)生的價值得以實現(xiàn)，真正實現(xiàn)醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)比所謂的“幫扶”更有效。同時，政府要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入。

現(xiàn)在廣州迎來了新冠疫情防控的第二階段，輸入性病例增多。在廣州的“大三甲”醫(yī)院一些科室不能正常接診的情況下，對廣州以外的地級、縣級醫(yī)院而言，是一個很好的發(fā)展機遇。如果它們能夠勝任常見病、多發(fā)病的診療，包括提供腎透析，甚至像心腦疾病診治這類復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)也可以順勢開展，建立民眾對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的信任，就成為糾正民眾一有病就往大醫(yī)院跑的大好時機。

除了線下看病，這次新冠疫情期間，我也問過一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)量大幅提升。因此，借此時機，我們也應(yīng)該思考盡快賦予互聯(lián)網(wǎng)診療與線下看病同等的價值，以加快實現(xiàn)國家的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療戰(zhàn)略。就此次新冠疫情來說，互聯(lián)網(wǎng)問診也讓民眾避免了盲目聚集到大醫(yī)院而造成的交叉感染，這也是一種分級診療。

未來的分級診療市場將發(fā)生改變。依據(jù)我的判斷，在一級醫(yī)療機構(gòu)看常見病、多發(fā)病，三級醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)疑難雜癥的格局下，二級醫(yī)療機構(gòu)將逐漸不復(fù)存在，醫(yī)院等級將逐漸淡化。

現(xiàn)在國家鼓勵有水平、有能力的二級醫(yī)院創(chuàng)“三甲”。當(dāng)“三甲”多于二級醫(yī)院時，二級醫(yī)院就處于一種邊緣狀態(tài)，或慘淡經(jīng)營，或轉(zhuǎn)向?qū)？?，或干脆下沉為一級醫(yī)療機構(gòu)。所以，將來醫(yī)療體系自上而下將分別是綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院與基層診所這樣一種組織架構(gòu)。

今后民眾的就診習(xí)慣也會隨著看病就診模式的發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)能力的提升而發(fā)生改變，尤其是當(dāng)簽約家庭醫(yī)生制度落到實處的時候。在這種情況下，患者可以網(wǎng)上求助醫(yī)生，也能在基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)完成咽拭子的核酸檢測。

（文字整理/杜瑋 ）