2003—2018年某三級(jí)甲等醫(yī)院6 833例死亡病例分析

陳淡芬 文建珍 徐素梅

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院病案管理科, 519000 廣東 珠海

死亡病案是住院病案重要的組成部分，記錄了死亡患者住院期間的診治經(jīng)過。病死率是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和管理能力的重要指標(biāo)，研究住院死亡患者的疾病構(gòu)成特點(diǎn)，對(duì)于提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及管理水平至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某醫(yī)院病案信息系統(tǒng)中2003—2018年死亡患者的病案首頁信息，參照國(guó)際疾病分類ICD-10,以患者末次住院的住院主要診斷作為死亡原因的分類統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用Excel 2007和SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，分析其各年度病死率情況、年齡和性別構(gòu)成、主要死亡分布及其順位情況。定性資料以例數(shù)(n)和相對(duì)數(shù)(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 不同年度住院患者病死率及性別分布

2003—2018年該院住院患者總?cè)藬?shù)為404 076人次，死亡患者共6 833例，病死率為1.69%。16年期間，病死率最高為2003年2.23%；最低為2018年1.26%。從16年病死率情況來看，不同性別和總病死率均呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=216.25，P<0.01)。男性住院病例共203 048人次，女性為201 028人次，男女比例為1.01 ∶1。其中男性死亡患者為4 386例，病死率為2.16%，女性死亡患者為2 447例，病死率為1.22%，男性病死率明顯高于女性。不同性別病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=540.16，P<0.01)。見表1。

表1 2003—2018年某院住院患者病死率及性別分布

2.2 住院死亡患者的年齡分布

住院死亡病例中，年齡最大為101歲，最小為1天。病死率最高的是81歲及以上人群組為6.18%，其次為71～80歲為4.06%。 死亡人數(shù)構(gòu)成比最高的是61～70歲(21.04%)，其次是71～80歲(21.03%)。不同年齡段患者病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4 071.81，P<0.01)。見表2 。

2.3 住院死亡患者的主要死因疾病分類構(gòu)成及順位

死亡人數(shù)構(gòu)成比排名5的疾病分類分別是腫瘤(56.68%)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(14.91%)、呼吸系統(tǒng)疾病(7.86%)、消化系統(tǒng)疾病(5.27%)和損傷、中毒和外因的某些其他后果(4.87%)。疾病分類順位表中，前5位占所有死亡患者的89.59%。見表3。

表2 住院死亡患者的年齡分布

表3 住院死亡患者的主要死因疾病分類構(gòu)成及順位

2.4 住院死亡患者的主要死因病種構(gòu)成及順位

死亡患者死因病種前10位分別是肺癌、肝癌、胃癌、腦出血、乳腺癌、結(jié)腸癌、顱腦損傷、肺炎、腦梗死和鼻咽癌。前10位死因病種中有6種為惡性腫瘤，2種為腦血管疾病。見表4。

表4 住院死亡患者的主要死因病種構(gòu)成及順位

2.5 住院費(fèi)用影響因素分析

以住院費(fèi)用為因變量，住院年份、年齡、性別、住院天數(shù)和搶救次數(shù)為自變量，采用多重線性回歸分析方法，最終住院年份、住院天數(shù)和搶救次數(shù)納入方程中，回歸方程為Y=-3 388 457.536+1 686.552×年份+794.411×住院天數(shù)+16 075.216×搶救次數(shù)。經(jīng)過系數(shù)檢驗(yàn)，性別和年齡對(duì)住院費(fèi)用的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院年份、住院天數(shù)和搶救次數(shù)均會(huì)影響住院費(fèi)用(P<0.001)。住院費(fèi)用每年有所增加，住院天數(shù)越長(zhǎng)、搶救次數(shù)越多，費(fèi)用越高。住院費(fèi)用最高為1 694 898.4元，最低為126.74元，中位數(shù)為15 644.16元，2003年至2018年平均住院費(fèi)用增值高達(dá)31.46%。藥物費(fèi)用波動(dòng)不大，藥占比從2011年開始呈逐年下降的趨勢(shì)。見表5。

3 討論

3.1 住院患者病死率情況分析

本文通過對(duì)某院2003—2018年住院病案中的死亡病例資料進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，16年期間，住院總?cè)藬?shù)為404 076例，死亡患者為6 833例，總體病死率為1.69%。住院總?cè)藬?shù)逐年增加，病死率卻呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。一方面，說明醫(yī)院服務(wù)能力逐年提升，醫(yī)療技術(shù)水平不斷進(jìn)步。另外病死率的下降，也說明該地區(qū)人群保健意識(shí)增強(qiáng)及當(dāng)?shù)氐纳绫７?wù)體系越來越完善?？傮w病死率高于我國(guó)對(duì)2013年三級(jí)醫(yī)院住院患者死亡情況調(diào)查中病死率的中位數(shù)。這可能有以下兩方面原因 ，首先該院為當(dāng)?shù)嘏琶^前的醫(yī)院，疑難危重患者比例較高，有些患者轉(zhuǎn)入時(shí)，病情已無法轉(zhuǎn)歸，或是末期的腫瘤患者，死亡在所難免；其次該院院史較短，雖然發(fā)展較快，近幾年已被評(píng)審為三甲醫(yī)院，但醫(yī)療質(zhì)量水平還仍需繼續(xù)努力提高，提升在同等水平醫(yī)院中的排名[1]。

表5 2003—2018年住院費(fèi)用及藥占比

3.2 死亡患者的年齡段和性別構(gòu)成分析

本文發(fā)現(xiàn)不同年齡段患者病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病死率最高的為81歲及以上老年組，病死率最低的為0～10歲。61～70歲年齡組構(gòu)成比最高，其次為71～80歲，死亡年齡主要集中在41～80歲年齡段，占全部死亡患者的3/4，中老年患者構(gòu)成比較高，與其他學(xué)者的研究相比，死亡年齡趨向年輕化[2]。61歲以上老年患者病死率較高，81歲以上人群病死率高達(dá)6.18%，與國(guó)內(nèi)其他研究一致[3-4]。41～60歲這兩個(gè)年齡段患者占死亡患者的32.97%，這是一個(gè)需要得到重視的問題。這個(gè)年齡段的人群是社會(huì)的重要?jiǎng)趧?dòng)力，也是一個(gè)家庭的頂梁柱，又還沒有到退休年齡，一旦患者患上重病或遭遇意外，面臨死亡，對(duì)家庭和社會(huì)都是一種沉重的精神打擊和重大的經(jīng)濟(jì)損失。41～60歲死亡患者有一部分死于腫瘤、心腦血管疾病，說明慢性病的發(fā)生有年輕化的趨勢(shì)。損傷、中毒和外因的某些其他后果也是這個(gè)人群重要的死因，特別是中青年男性，由于該群體暴露于交通事故和從事高危行業(yè)的危險(xiǎn)系數(shù)比較高。隨著我國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)，老年人隨著年齡增長(zhǎng)身體各器官功能逐年衰退，患高血壓、冠心病、肺部感染、腫瘤等慢性疾病的人數(shù)增多、機(jī)體抵抗疾病侵害能力降低，病死率增高。且隨著疾病發(fā)生的年輕化趨勢(shì)，有關(guān)部門應(yīng)高度重視中老年人群的身體健康情況，加強(qiáng)對(duì)中老年人的健康保健，加大力度做好衛(wèi)生宣傳，健全醫(yī)療保障制度，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的作用，做到?jīng)]病早預(yù)防，有病早診治，減低病死率。另外也提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視對(duì)中老年病的研究，同時(shí)合理調(diào)配醫(yī)療資源。從性別來看，男性病死率為2.16%，女性病死率為1.22%，男性病死率高于女性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與權(quán)少敏、朱雙紅等的研究一致[2,4-5]?？赡苡幸韵聝煞矫娴脑颍?)男性從事高危行業(yè)與重體力勞動(dòng)比女性多，身心壓力較大，突發(fā)疾病及意外發(fā)生概率比女性高；2)吸煙飲酒熬夜等不良習(xí)慣比女性多，容易患各種慢性疾病和癌癥。因此社會(huì)和家庭應(yīng)高度重視男性的身心健康。

3.3 死亡患者病例疾病分類分析

中國(guó)過去20年疾病譜已發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，傳染病發(fā)生明顯減少，目前疾病更多的為心腦血管疾病、惡性腫瘤和意外損傷等非傳染性疾病。該院2003—2018年住院死亡患者死因研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病和損傷、中毒和外因的某些其他后果是影響居民健康的主要疾病，腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病占全部死亡病例的4/5。這與珠海市的前5位疾病順位一致，也與國(guó)內(nèi)有關(guān)研究大致相同，總體符合國(guó)內(nèi)的發(fā)展趨勢(shì)[2，6-9]。腫瘤疾病構(gòu)成比位居第1，與權(quán)少敏、李遠(yuǎn)藝等的研究一致[4,8,10]，但胡水芳等的研究中死因第1位為循環(huán)系統(tǒng)疾病[5,11]。這與疾病的地區(qū)性和醫(yī)院的?？瓢l(fā)展情況有關(guān)。由于該院腫瘤專科在當(dāng)?shù)匕l(fā)展較好，也是該市唯一一家具有放射治療技術(shù)的大型綜合醫(yī)院，因此腫瘤患者較多，疑難危重患者占比高。另外，心腦血管?？埔彩窃撛旱囊粋€(gè)特色，病人來源覆蓋珠三角及港澳地區(qū)，同時(shí)還開展了危重患者綠色通道，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立較為完善的轉(zhuǎn)診體系，因此急危重癥患者來院后，在最佳的手術(shù)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了介入或是傳統(tǒng)手術(shù)，也使近幾年循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的病死率有所下降。惡性腫瘤是侵害人類健康的主要?dú)⑹諿12]，主要死因病種中，前10位中就有6種是惡性腫瘤，其中肺癌位居第1[13]，因此肺癌是全國(guó)開展惡性腫瘤防治的重點(diǎn)疾病[8,14]。肝癌位居第2，胃癌位居第3。胃癌和肝癌的發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染和慢性肝炎關(guān)系密切[15]。雖然腫瘤的治療近些年已取得一些成效，但是腫瘤的致病原因及治療方案仍然未取得突破性的進(jìn)展，應(yīng)重視對(duì)高危人群的篩查。研究顯示心腦血管疾病已成為中國(guó)人的主要死亡原因，循環(huán)系統(tǒng)疾病構(gòu)成比位居第2，腦出血和腦梗死位于主要死因分布的第4和第9位。提倡規(guī)律健康的生活方式，科學(xué)的膳食結(jié)構(gòu)，合適的減壓方法，降低腫瘤、心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的病死率，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)這3類疾病的知識(shí)宣傳，做到早預(yù)防，早治療[16]。

3.4 費(fèi)用影響因素分析

死亡患者住院費(fèi)用與住院年份、住院天數(shù)和搶救次數(shù)關(guān)系密切?？傎M(fèi)用每年有所增長(zhǎng)，同時(shí)隨著住院天數(shù)越長(zhǎng)和搶救次數(shù)越多，總費(fèi)用越高。6 833例患者中總費(fèi)用最高為1 694 898.40元，最低為126.74元，中位數(shù)為15 644.16元。由于死亡患者情況千差萬別，有些患者入院已是臨終狀態(tài)，所以費(fèi)用比較少；有些患者入院后甚至進(jìn)行了大手術(shù)，后期反復(fù)搶救加上住院時(shí)間較長(zhǎng)，所以費(fèi)用也較高。總費(fèi)用的控制，需要縮短住院天數(shù)及科學(xué)地減少搶救次數(shù)。對(duì)于已失去搶救意義的患者，通過對(duì)家屬如實(shí)地告知病情，獲得理解并合理地放棄搶救。死亡患者費(fèi)用主要包括藥費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)和診療費(fèi)用。16年來，平均總費(fèi)用增長(zhǎng)了31.46%，而平均藥物費(fèi)用波動(dòng)并不大，但是從2011年以后，藥占比呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。藥占比近幾年的下降，一方面與檢查化驗(yàn)費(fèi)增加有關(guān)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢查的項(xiàng)目越來越精細(xì)，費(fèi)用也越來越多，同時(shí)也提醒醫(yī)院相關(guān)管理部門需要重視是否存在過度檢查的情況；另一方面，珠海從2015年后取消了藥品加成，并提高了診療服務(wù)費(fèi)用，所以，藥占比也隨著相應(yīng)降低。

綜上所述，通過回顧分析住院患者的死亡情況，了解醫(yī)院死亡患者的死因分布和年齡、性別、住院費(fèi)用的影響因素構(gòu)成特點(diǎn)，提示醫(yī)院未來的資源配置應(yīng)重點(diǎn)考慮腫瘤科、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)?？坪秃粑?，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)控制住院天數(shù)及合理地減少搶救次數(shù)，不斷提高疑難危重疾病的診治能力，降低總費(fèi)用和病死率。