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    鈍性分離黃韌帶在脊柱內(nèi)鏡下L5~S1椎間盤(pán)摘除術(shù)中的應(yīng)用

    2020-05-11 06:22:48秦壁松吳顯培柯寶毅楊思德任天宇
    臨床骨科雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:鈍性裂口椎板

    秦壁松,李 森,吳顯培,柯寶毅,楊思德,任天宇

    常規(guī)的經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路椎間盤(pán)摘除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)中黃韌帶開(kāi)口需切除部分黃韌帶,并經(jīng)此開(kāi)口行椎間盤(pán)摘除術(shù)和神經(jīng)根松解術(shù),不可避免地破壞了腰椎管內(nèi)外腔之間的天然屏障, 可能出現(xiàn)局部瘢痕增生等引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[1],而保留黃韌帶可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。2017 年10 月~2018 年7月,我科采用鈍性分離黃韌帶技術(shù)行PEID治療24例L5~S1椎間盤(pán)突出癥患者,效果滿意,報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符,確診為L(zhǎng)5~S1椎間盤(pán)突出癥;② 經(jīng)1~3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效,癥狀較重影響工作生活者;③ L5~S1椎板間隙較寬大。排除標(biāo)準(zhǔn):① 黃韌帶鈣化或椎間盤(pán)鈣化;② L5~S1椎板間隙<10 mm;③ 合并腰椎失穩(wěn)或椎管狹窄;④ 髓核游離較遠(yuǎn)或極外側(cè)型椎間盤(pán)突出;⑤ 既往L5~S1節(jié)段有手術(shù)史;⑥ 其他如精神異常等不能配合本研究及有嚴(yán)重臟器疾病可能影響手術(shù)效果的患者。本組24例,男13例,女11例,年齡20~66歲。患者均有不同程度下腰部酸痛不適及一側(cè)下肢放射痛,淺感覺(jué)、跖屈肌力異常,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;常規(guī)行腰椎X線、CT及MRI檢查,結(jié)合病史體征,均確診為L(zhǎng)5~S1椎間盤(pán)突出癥。椎間盤(pán)突出類型:后外側(cè)型21例,旁中央型3例。手術(shù)在德國(guó)思科(think TH8700-030L)脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)下完成。術(shù)前常規(guī)用1次抗生素預(yù)防感染。

    1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者俯臥于弓形手術(shù)架上,適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)架曲度以張大L5~S1椎板間隙,腹部懸空,髖膝稍屈曲。C臂機(jī)正、側(cè)位透視確定手術(shù)L5~S1椎板間隙中央及穿刺點(diǎn),以小尖刀做一長(zhǎng)約7 mm皮膚小切口,插入細(xì)導(dǎo)桿到達(dá)黃韌帶背面并探及L5椎板下緣、S1椎板上緣,逐級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)桿及工作套管,置入內(nèi)鏡后,清理影響視野的黃韌帶表面脂肪、肌肉等軟組織,良好顯露黃韌帶。在內(nèi)鏡監(jiān)視下將鈍頭神經(jīng)剝離子順纖維方向鈍性刺入黃韌帶并稍作分離,水壓立刻進(jìn)入椎管內(nèi)并形成一個(gè)小腔隙,確認(rèn)硬膜囊與黃韌帶分離,將神經(jīng)剝離子置于黃韌帶裂口處,彎頭背向硬膜囊,直視下借助工作套管及內(nèi)鏡順纖維方向做縱向輕柔擺動(dòng),進(jìn)一步撕開(kāi)黃韌帶,擴(kuò)大黃韌帶裂口,裂口最大可上達(dá)L5椎板下緣、下達(dá)S1椎板上緣;若黃韌帶增生肥厚,則先以狼鉗咬除部分淺層黃韌帶,保留深層黃韌帶,再用鈍頭神經(jīng)剝離子分開(kāi)深層黃韌帶,同法進(jìn)一步擴(kuò)大黃韌帶裂口。神經(jīng)剝離子推開(kāi)黃韌帶深面的軟組織,再次探查確認(rèn)硬膜囊與黃韌帶無(wú)粘連,直視下經(jīng)此黃韌帶裂口將工作套管斜面插入并緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管,仔細(xì)探查,顯露S1神經(jīng)根、椎間盤(pán),調(diào)整工作套管,用其斜面推開(kāi)并妥善保護(hù)好神經(jīng)根,在神經(jīng)根肩部或腋部摘除突出的髓核、松解神經(jīng)根,檢查S1神經(jīng)根活動(dòng)度滿意后,鈥激光止血、雙極射頻行纖維環(huán)成形。放置引流管1根,退出工作套管,黃韌帶裂口自動(dòng)回位閉合,恢復(fù)原來(lái)的自然解剖結(jié)構(gòu)。皮膚小切口縫合1針。

    1.3 術(shù)后處理及評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后常規(guī)消腫、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后次日開(kāi)始直腿抬高鍛煉,在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。腰圍保護(hù)6周,半年內(nèi)避免體力勞動(dòng)。記錄術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1、3、6個(gè)月的腰腿疼痛NRS評(píng)分及ODI評(píng)分。觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6個(gè)月按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

    2 結(jié)果

    本組24例手術(shù)過(guò)程順利,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間45~110 min,術(shù)中出血量5~50 ml。切口均一期愈合,無(wú)神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、血腫、感染等并發(fā)癥,無(wú)二次手術(shù)患者?;颊呔@得隨訪,時(shí)間6~14個(gè)月。腰腿疼痛NRS評(píng)分、ODI評(píng)分術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均低于術(shù)前 (P<0.05),術(shù)后1、3、6個(gè)月較術(shù)后3 d進(jìn)一步降低(P<0.05),并且隨時(shí)間延長(zhǎng)逐步降低,見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:優(yōu)19例,良3例,可2例,優(yōu)良率22/24。

    典型病例見(jiàn)圖1。

    3 討論

    相對(duì)于其他上位椎間隙,L5~S1椎板間隙最寬大(21~40 mm),而黃韌帶在L5~S1間隙最薄(2~6 mm),有一定彈性,使保留黃韌帶的PEID手術(shù)成為可能。

    3.1 PEID術(shù)中保留黃韌帶的方法目前主要有3種。① Choi et al(2006年)介紹的方法:透視下將穿刺針穿過(guò)黃韌帶、刺入椎間盤(pán),在導(dǎo)絲引導(dǎo)下,以擴(kuò)張棒擴(kuò)開(kāi)黃韌帶而進(jìn)入椎管。此法對(duì)黃韌帶損傷小,基本保留了軟黃韌帶的完整性,但是在非內(nèi)鏡監(jiān)視下突破黃韌帶,盲目操作有損傷神經(jīng)根、硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)[2-5]。② 在全身麻醉、透視下直接將擴(kuò)張棒沿著小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)旋入椎間隙、逐級(jí)擠開(kāi)黃韌帶進(jìn)入椎管[6-7]。由于擴(kuò)張棒為鈍頭,當(dāng)其穿過(guò)黃韌帶時(shí)損傷較小,且硬膜囊和神經(jīng)根有一定彈性,被認(rèn)為不太可能損傷黃韌帶。但我們認(rèn)為這種方法也是非直視的、有風(fēng)險(xiǎn)的。③ 用神經(jīng)剝離子鈍性分離黃韌帶,然后將工作套管的斜面插入到黃韌帶裂口中并旋轉(zhuǎn)以擴(kuò)寬開(kāi)口,進(jìn)入硬膜外腔[4,8]。與咬除部分黃韌帶相比,黃韌帶鈍性開(kāi)口可減少手術(shù)時(shí)間、減少黃韌帶和周?chē)M織的損傷。但這種方法的黃韌帶開(kāi)口過(guò)小,需將工作套管斜面插入并擴(kuò)開(kāi)黃韌帶,仍有一定的盲目性。

    表1 手術(shù)前后NRS評(píng)分、ODI評(píng)分[n=24,分,

    與術(shù)前比較:*P<0.05;與術(shù)后3 d比較:#P<0.05

    圖1 患者,男,25歲,左側(cè)腰腿痛1年余,L5~S1椎間盤(pán)突出癥,采用鈍性分離黃韌帶技術(shù)行PEID治療 A.術(shù)前腰椎MRI,顯示L5~S1椎間盤(pán)向左后外側(cè)突出,部分髓核游離,壓迫硬膜囊及神經(jīng)根;B.術(shù)后3 d腰椎MRI,顯示突出的髓核已摘除,神經(jīng)根壓迫解除

    3.2 本研究方法的特點(diǎn)本研究方法類似第3種,即在內(nèi)鏡監(jiān)視下以神經(jīng)剝離子在黃韌帶上鈍性開(kāi)口,但不是用套管斜面插入擴(kuò)大黃韌帶裂口,而是用神經(jīng)剝離子探查確認(rèn)硬膜囊與黃韌帶無(wú)粘連后,利用杠桿原理,順纖維方法進(jìn)一步鈍性分離黃韌帶,當(dāng)黃韌帶裂口足夠大以后,再次探查確認(rèn)硬膜囊與黃韌帶無(wú)粘連,直視下經(jīng)此黃韌帶裂口將工作套管置入椎管內(nèi)。雖然黃韌帶裂口相對(duì)大些,但視野更好,操作的空間更大,更容易在直視下置入工作套管及內(nèi)鏡,手術(shù)結(jié)束時(shí),隨著工作通道被移除,黃韌帶裂口能很好地回位閉合。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn):① 不需要用咬除或射頻燒灼來(lái)打開(kāi)黃韌帶通道,而是通過(guò)神經(jīng)根剝離子撕開(kāi)黃韌帶,不破壞椎板間正常的解剖結(jié)構(gòu),黃韌帶完全保留無(wú)缺損;② 術(shù)畢黃韌帶自然回位,易于愈合,使黃韌帶繼續(xù)起到天然解剖結(jié)構(gòu)屏障的作用、維持椎管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;③ 可有效減少術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕的形成,避免二次手術(shù)顯露椎管時(shí)造成的操作復(fù)雜化和擴(kuò)大化,減少再次手術(shù)進(jìn)入椎管時(shí)硬膜囊、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。本組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后短期隨訪NRS評(píng)分、ODI評(píng)分顯著下降,臨床癥狀改善明顯;改良MacNab評(píng)分總體優(yōu)良率達(dá)22/24,手術(shù)效果好,患者生活質(zhì)量改善。

    3.3注意事項(xiàng)① 術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖,有一定的腰椎間盤(pán)突出癥開(kāi)放手術(shù)及內(nèi)鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。② 術(shù)中應(yīng)在C臂機(jī)下準(zhǔn)確定位L5~S1節(jié)段。③ 黃韌帶開(kāi)口后,有時(shí)髓核會(huì)直接從裂口突出于黃韌帶表面,此時(shí)可先摘除這部分髓核,視野改善后更利于進(jìn)一步探查、手術(shù)。④ 對(duì)于黃韌帶增厚者,可以將部分淺層黃韌帶咬除,保留深層黃韌帶,再做鈍性分離。⑤ 因受視野和操作空間所限,術(shù)中可能發(fā)生硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、大出血等并發(fā)癥,內(nèi)鏡下應(yīng)輕柔操作、仔細(xì)解剖。⑥ 及時(shí)止血保持術(shù)野清晰也非常重要。

    綜上所述,對(duì)于椎板間隙較寬、椎間盤(pán)軟性突出、黃韌帶彈性良好的L5~S1椎間盤(pán)突出癥患者,采用神經(jīng)剝離子鈍性分離黃韌帶行PEID是一種安全有效、更微創(chuàng)的手術(shù)方法,但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

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