99Tcm-MDP骨顯像評(píng)估脊柱骨樣骨瘤及成骨細(xì)胞瘤射頻消融效果

宋樂，姜亮，韓嵩博，張衛(wèi)方*

1．北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100191；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京 100191；

射頻消融術(shù)已經(jīng)廣泛用于骨樣骨瘤的微創(chuàng)治療，操作技術(shù)的成功率約為90%～100%[1]。成骨細(xì)胞瘤的射頻消融開展相對(duì)較少，但是也取得了良好的效果[2-4]。既往關(guān)于脊柱骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤的射頻消融報(bào)道較少[5]。大部分患者射頻消融后疼痛明顯緩解或消失，少數(shù)患者疼痛癥狀可能會(huì)持續(xù)存在[5-6]。疼痛可能與腫瘤殘留、射頻消融損傷、腫瘤導(dǎo)致脊柱畸形相關(guān)。目前尚無骨樣骨瘤及成骨細(xì)胞瘤射頻消融效果的影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或指南。對(duì)射頻消融后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，可能會(huì)延誤診斷和再次治療。盡管CT 診斷骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤準(zhǔn)確性較高，但是CT 難以判斷射頻消融術(shù)后病變是否存在活性[7-8]。99Tcm-亞甲基二磷酸鹽（MDP）骨顯像診斷骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤的敏感度接近100%[9]，推測骨顯像也可以用于骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤射頻消融效果的評(píng)估，但是國內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究擬分析脊柱骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤射頻消融后的99Tcm-MDP骨顯像表現(xiàn)，結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)及CT表現(xiàn)，探索骨顯像對(duì)射頻消融效果的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2015年8月—2017年7月于北京大學(xué)第三醫(yī)院行射頻消融的骨樣骨瘤及成骨細(xì)胞瘤患者的影像學(xué)及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病變均行CT 引導(dǎo)下穿刺活檢，并經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)；②均行射頻消融后骨顯像及CT檢查；③臨床隨訪資料齊全。共納入7例患者，男4例，女3例；年齡9～33歲。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）對(duì)患者射頻消融治療前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。

1.2 儀器與方法 采用Philips Skylight SPECT 儀，配備低能高分辨型準(zhǔn)直器。檢查前經(jīng)肘正中靜脈注射99Tcm-MDP（放化純度>95%）925 MBq，囑其飲水500～1000 ml，4 h 排尿后仰臥位行全身前、后位圖像采集，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣512×1024，采集速度15 cm/min，總放射性計(jì)數(shù)>1 兆。

1.3 圖像分析 由2位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)用GE PACS 系統(tǒng)共同閱片，將脊柱骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤射頻消融后骨顯像表現(xiàn)分為顯著濃聚、輕度濃聚、未見異常、輕度減低。顯著濃聚指病變放射性攝取與治療前接近或與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。輕度濃聚指病變放射性攝取較治療前明顯減低，但高于鄰近正常脊椎。未見異常、輕度減低分別指病灶放射性攝取接近或低于鄰近脊椎。根據(jù)CT圖像確定病變的部位，并從橫斷面、矢狀面及冠狀面測量，選取瘤巢的最大徑線。采用相同窗寬窗位對(duì)比治療前后病變的CT 形態(tài)學(xué)變化，選擇相同層面測量病變徑線。分析骨顯像表現(xiàn)、CT特點(diǎn)與患者癥狀、長期隨訪結(jié)果的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn) 7例患者中，骨樣骨瘤4例，成骨細(xì)胞瘤3例，共接受8次射頻消融。病變長徑約0.8～2.0 cm，位于頸椎4例、胸椎2例、腰椎1例，位于附件5例、椎體2例。7例患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)見表1。

表1 7例骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤患者的臨床資料、骨顯像及CT表現(xiàn)

2.2 治療后疼痛消失者骨顯像表現(xiàn) 患者治療前均有頸肩或腰背部顯著疼痛，VAS 評(píng)分7～8分，病程4～24個(gè)月。射頻消融后長期隨訪12～50個(gè)月，5例患者疼痛消失，2例疼痛明顯緩解。2例（編號(hào)1、2）隨訪期間無疼痛復(fù)發(fā)，分別于射頻消融后第3、6個(gè)月復(fù)查，骨顯像呈輕度濃聚，其中1例第3個(gè)月CT示病變略縮小，第12個(gè)月病變消失（圖1）。3例（編號(hào)3～5）射頻消融后4～5個(gè)月復(fù)查，均有不同程度的疼痛，VAS 評(píng)分1～3分，骨顯像呈輕度濃聚1例，顯著濃聚2例，3例病變對(duì)比治療前CT 均未見變化。該3例患者后續(xù)未經(jīng)其他治療，疼痛自行緩解直至消失，均未行后續(xù)影像學(xué)檢查。

圖1 男，9歲，腰椎骨樣骨瘤射頻消融后3個(gè)月。后位骨顯像示腰椎輕度放射性濃聚灶（箭，A）；同期CT示L3 左側(cè)椎板低密度瘤巢（箭，B），較治療前（C）縮??；射頻消融后12個(gè)月CT示病灶消失（箭），周圍骨質(zhì)殘留輕度硬化（D）

2.3 治療后疼痛持續(xù)者骨顯像表現(xiàn) 2例患者射頻消融后仍有間斷輕度疼痛（編號(hào)6、7），分別于治療后第9、12個(gè)月復(fù)查，骨顯像均呈顯著濃聚（圖2、3）。其中1例第9個(gè)月CT示病灶較治療前略縮小，但最大徑線未見變化，第21個(gè)月CT示病變?cè)龃?，故行手術(shù)切除病變（圖2）。另1例患者第12個(gè)月CT示病變?cè)龃?，但拒絕手術(shù)切除，再次接受射頻消融。第2次射頻消融后第3個(gè)月復(fù)查無疼痛，第7個(gè)月再發(fā)疼痛并持續(xù)存在，第3、7、20個(gè)月骨顯像均見顯著放射性濃聚，同期CT示病變逐漸增大（圖3）。

圖2 男，28歲，頸椎成骨細(xì)胞瘤射頻消融后9個(gè)月。后位骨顯像示下位頸椎顯著放射性濃聚灶（箭，A）；同期CT示C6 左側(cè)椎板低密度瘤巢（箭，B），較治療前（C）略縮小，周圍骨質(zhì)硬化較治療前顯著；射頻消融后21個(gè)月CT示瘤巢增大（箭，D）

圖3 女，33歲，頸椎成骨細(xì)胞瘤第二次射頻消融后3個(gè)月。后位骨顯像示上位頸椎顯著放射性濃聚灶（箭，A）；同期CT示C2 椎體高密度影（箭，B）；射頻消融后30個(gè)月CT示瘤巢增大（箭，C）

3 討論

骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤是良性-中間型成骨性腫瘤，累及脊柱者分別約占10%、30%～50%，病變大多位于脊椎后部，包括椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突等，椎體 很少受累。本組5例位于附件，2例位于椎體。兩者均好發(fā)于男性。病變分泌前列腺素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)大范圍疼痛，夜間加重，應(yīng)用非甾體類抗炎藥可以緩解疼痛。成骨細(xì)胞瘤發(fā)病率低于骨樣骨瘤，兩者病理表 現(xiàn)極為相似，通常認(rèn)為>1.5 cm 者為成骨細(xì)胞瘤[5,11]。骨三項(xiàng)檢查診斷骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤敏感性較高，血流相、血池相及延遲相均呈顯著放射性濃聚，延遲相病變放射性濃聚較局限，瘤巢濃聚程度高于周圍硬化骨質(zhì)。SPECT/CT 可以作為診斷評(píng)估骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤的一站式檢查[10]。手術(shù)是既往骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤的首選治療，但創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)較高，并且有可能影響兒童骨質(zhì)的生長。近年CT 引導(dǎo)下射頻消融以其安全微創(chuàng)、性價(jià)比高的優(yōu)勢，逐漸成為骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤的首選治療[3]。

骨樣骨瘤及成骨細(xì)胞瘤射頻消融成功的臨床標(biāo)準(zhǔn)為治療結(jié)束即刻患者疼痛消失[6]或VAS 評(píng)分降低30%以上[5]。本組所有患者射頻消融均獲得臨床成功，認(rèn)為影像學(xué)檢查提示病變消失是真正意義上的治愈，稱為影像學(xué)治愈。然而，射頻消融臨床成功的患者中僅有部分病變消失，CT表現(xiàn)為瘤巢消失、骨化。瘤巢骨化主要發(fā)生于治療后1年內(nèi)[7]。本組2例骨樣骨瘤射頻消融12個(gè)月CT 顯示瘤巢消失，達(dá)到影像學(xué)治愈；2例成骨細(xì)胞瘤隨訪12個(gè)月以上增大，提示病變進(jìn)展；3例缺乏12個(gè)月以上的長期CT 隨訪資料。本研究與Vanderschueren 等[7]的觀點(diǎn)相符，即骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤射頻消融1年后瘤巢尚未骨化者提示未達(dá)到影像學(xué)治愈，病變可能會(huì)長期存在。

本研究顯示射頻消融后骨顯像表現(xiàn)與患者的疼痛癥狀相關(guān)，有助于指導(dǎo)臨床治療。2例影像學(xué)治愈患者治療后第3、6個(gè)月無疼痛，骨顯像局部呈輕度放射性濃聚，可能與瘤巢周圍反應(yīng)性硬化骨質(zhì)攝取99Tcm-MDP 增高有關(guān)。5例患者射頻消融后復(fù)查均有不同程度的疼痛，骨顯像示輕度濃聚1例、顯著濃聚5例。繼續(xù)隨訪觀察，3例（骨樣骨瘤2例、成骨細(xì)胞瘤1例）疼痛逐漸緩解或消失，2例成骨細(xì)胞瘤病變?cè)龃?，分別接受手術(shù)及再次射頻消融?；颊呱漕l消融成功后再次疼痛可能為其他原因所致，包括脊柱側(cè)凸、退行性變、射頻所致?lián)p傷等[5]。射頻消融后骨顯像輕度濃聚，提示治療效果良好，即使患者仍有疼痛，亦無需進(jìn)一步處理。射頻消融后骨顯像顯著濃聚提示病變?nèi)杂醒鞴嘧⒓俺晒腔钚裕蚨鴶z取99Tcm-MDP顯著增加，反映病變或許尚未達(dá)到影像學(xué)治愈。即使患者無明顯疼痛，仍需要繼續(xù)隨訪觀察，成骨細(xì)胞瘤患者則需定期行影像學(xué)檢查，對(duì)于逐漸增大的病變，及時(shí)采取進(jìn)一步治療。

骨顯像能夠反映骨樣骨瘤射頻消融后的病理學(xué)變化，有助于早期評(píng)估治療效果。射頻消融臨床成功不代表影像學(xué)治愈。影像學(xué)治愈患者瘤巢消失，不再分泌前列腺素，因而疼痛消失。而病變殘留患者疼痛癥狀改善或消失，可能與射頻消融破壞瘤巢內(nèi)部及周圍的神經(jīng)纖維有關(guān)。未達(dá)到影像學(xué)治愈是患者疼痛復(fù)發(fā)或病變進(jìn)展的隱患。因此，射頻消融后患者的影像學(xué)隨訪很有必要。然而，多數(shù)研究均認(rèn)為CT 無法評(píng)估骨樣骨瘤射頻消融后病變是否存在活性[7-9]。Bhure 等[9]回顧性分析16例成功射頻消融3個(gè)月后骨樣骨瘤的CT 資料，發(fā)現(xiàn)15例瘤巢體積縮小，但瘤巢內(nèi)部鈣化、周圍骨質(zhì)硬化未見明顯變化。本組1例骨樣骨瘤治療后3個(gè)月骨顯像呈輕度濃聚，反映病變血流灌注及成骨活性顯著降低，而同期CT 僅見瘤巢輕度縮小，內(nèi)部鈣化消失，提示對(duì)于射頻消融后病變活性的早期評(píng)估，骨顯像優(yōu)于CT。射頻消融后骨顯像呈輕度放射性濃聚預(yù)示病變影像學(xué)治愈。

本研究的不足之處包括回顧性研究的設(shè)計(jì)，納入患者較少，骨顯像隨訪時(shí)間不統(tǒng)一，并且均為平面顯像。今后將納入更多患者，進(jìn)一步研究SPECT/CT[12]骨顯像對(duì)骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤射頻消融后的評(píng)估價(jià)值。

總之，99Tcm-MDP骨顯像能夠早期判斷骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤射頻消融后病變的活性，有助于指導(dǎo)臨床決策。骨顯像輕度濃聚預(yù)示病變影像學(xué)治愈，顯著濃聚提示病變尚存活性，有進(jìn)展可能，需長期隨訪觀察。