低分子肝素對膿毒癥患者炎癥介質及凝血功能的影響

魏曉蕾 王俊紅

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院急診科 洛陽471003）

膿毒癥屬于全身炎癥反應綜合征，是創(chuàng)傷、感染、休克等疾病的嚴重并發(fā)癥，如不及時治療，會加重病情，引發(fā)多器官功能障礙、低血壓、組織灌注不足等表現(xiàn)，造成患者死亡[1]。該疾病的發(fā)病機制較復雜，與凝血功能障礙、免疫功能紊亂、炎癥反應失控等密切相關，因此治療膿毒癥時需保護凝血功能，抑制炎癥介質水平[2～3]。目前，臨床主要通過連續(xù)性血液凈化治療該疾病，而在凈化血液過程中是否使用低分子肝素尚無統(tǒng)一定論。本研究旨在對低分子肝素對膿毒癥患者炎癥介質及凝血功能的影響進行探究。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2019 年4 月我院收治的80 例膿毒癥患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各40 例。對照組男21 例，女19 例；年齡23～74 歲，平均年齡（56.43±2.52）歲；原發(fā)病：急性胰腺炎3 例，呼吸系統(tǒng)感染22 例，尿路感染8例，敗血癥2 例，多發(fā)性創(chuàng)傷5 例。研究組男24 例，女16 例；年齡24～74 歲，平均年齡（56.50±2.14）歲；原發(fā)?。杭毙砸认傺? 例，呼吸系統(tǒng)感染21 例，尿路感染7 例，敗血癥3 例，多發(fā)性創(chuàng)傷5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合膿毒癥的診斷標準[4]；心率＞90 次/min，體溫＞38℃或＜36℃，白細胞計數(shù)＞12×109/L 或＜4×109/L，收縮壓＜90 mm Hg，平均動脈壓＜70 mm Hg；患者知情研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：凝血功能障礙者；治療前2 d 服用抗凝藥物者；腦出血、腦外傷、消化道出血者；精神障礙者。

1.3 治療方法 兩組均給予營養(yǎng)支持、維持酸堿平衡、機械通氣等對癥治療，并經(jīng)股靜脈置管進行血液凈化治療，凈化儀器為血濾機（美國百特Aqurius型）、血濾器（HF1200 聚砜膜），設置為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過，以200～250 ml/min 的血流速凈化，用前稀釋方式輸入置換液，3～4 L/h。對照組在治療期間不使用低分子肝素。研究組在血液凈化時使用低分子肝素鈣注射液（國藥準字H20060191），首次皮下注射2 500 IU，維持劑量為200～400 IU/h，療程為7 d。

1.4 觀察指標 （1）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組治療前后的炎癥介質水平，包括C 反應蛋白（CRP）和白細胞介素-6（IL-6），所用儀器為BIO-BAD 全自動酶標儀，試劑盒來自武漢博士得生物工程有限公司。（2）采用全自動血凝分析儀（ACL TOP700）對兩組治療前后的凝血功能進行檢測，包括凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板（PLT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎癥介質比較 治療前，兩組IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、CRP 水平均較治療前降低，且研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組炎癥介質比較

表1 兩組炎癥介質比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 IL-6（ng/L） CRP（mg/L）對照組40治療前495.28±42.15142.59±25.31研究組40492.37±42.11141.62±22.36 t 0.3090.182 P 0.7580.856對照組40治療后412.34±12.49*84.59±19.27*研究組40352.10±11.25*62.38±16.28*t 22.6655.568 P 0.0000.000

2.2 兩組凝血功能比較 治療前，兩組APTT、PT、PLT、FIB 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組APTT、PT、PLT、FIB 水平均較治療前改善，且研究組PLT 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間APTT、PT、FIB 水平，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能比較

表2 兩組凝血功能比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 APTT（s） PT（s） PLT（×109/L） FIB（g/L）對照組40治療前58.96±27.4017.53±3.0693.50±22.171.47±0.92研究組4058.94±27.4317.62±3.1194.50±20.351.48±0.12 t 0.0030.1310.2100.068 P 0.9970.8970.8340.946對照組40治療后43.57±15.13*14.20±2.53*112.50±30.70*3.19±0.94*研究組4043.60±14.28*13.50±4.15*146.58±35.62*3.25±1.05*t 0.0090.9114.5840.269 P 0.9930.3650.0000.788

3 討論

目前膿毒癥的發(fā)病機制尚未明確，涉及多個方面，如基因多態(tài)性、組織損傷、免疫功能障礙、機體對不同病原體的異常反應等[5～6]。膿毒癥主要是由于炎癥介質反應損害血管內皮細胞，破壞凝血系統(tǒng)，消耗內源性抗凝因子，使機體微循環(huán)產(chǎn)生血栓，進而引發(fā)機體組織缺氧，發(fā)生嚴重膿毒癥、膿毒性休克、多臟器功能障礙，是較難治療的危重癥疾病。在膿毒癥發(fā)病過程中，炎癥介質會損害血管內皮細胞，破壞生理性抗凝機制，異常激活外源性凝血機制，而凝血機制的激活會進一步加重機體炎癥反應，形成惡性循環(huán)。因此在治療膿毒癥時，需在抵抗炎癥反應的同時保護凝血功能，從而加強療效，促進康復。

本研究結果顯示，研究組治療后IL-6、CRP 水平低于對照組（P＞0.05）；兩組治療后APTT、PT、PLT、FIB 水平均較治療前改善，且研究組PLT 水平高于對照組（P＜0.05）。說明低分子肝素可降低膿毒癥患者的炎癥介質水平，改善其凝血功能。血液凈化治療可有效去除膿毒癥患者的代謝廢物、水分、內毒素和炎癥介質，清除血液循環(huán)中的促炎因子，從而使腎臟負擔減輕，降低炎癥反應，為藥物治療提供良好的基礎[7]。而低分子肝素屬于抗凝血藥物，從肝素降解中得到，具有半衰期長、注射吸收好、生物利用度高等優(yōu)勢，其與血管內皮細胞親和力低，不影響血小板功能，抗凝效果顯著，不僅具有較低的抗凝血因子Ⅱa 活性，還有較高的抗凝血因子Xa 活性與抗凝血酶活性[8]。且低分子肝素可以下調炎癥介質的表達水平，降低白細胞的激活速度和黏附程度，抑制補體系統(tǒng)的激活，抑制失控的炎癥反應，減少出血發(fā)生。戴琳琳等[9]也在相關研究中表明，低分子肝素可以抑制炎癥介質IL-6 觸發(fā)的炎癥“瀑布效應”，降低炎癥對機體各臟器的傷害程度，防止其異常激活凝血系統(tǒng)，改善機體的微循環(huán)，延緩多器官衰竭的發(fā)生，且安全性較高，不良反應較輕，有推廣價值。兩組治療后APTT、PT、FIB 比較無明顯差異，可能與低分子肝素可以糾正凝血功能障礙、改善微循環(huán)、保護內皮功能相關。李新等[10]也在研究中表明機體代償后會延長APTT、PT 等，造成凝血功能異常，而低分子肝素可以糾正凝血功能障礙，與本研究結果一致。綜上所述，低分子肝素可降低膿毒癥患者的炎癥介質水平，改善患者的凝血功能，促進患者康復。