醫(yī)聯(lián)體模式下財(cái)務(wù)管理問題的解析

黃柳玲

摘 要 在經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人才待遇等多方面的影響下，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源以及高素質(zhì)醫(yī)療人才主要聚集于一二線城市，導(dǎo)致我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展落后，各個(gè)區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在極大的差異，醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)化矛盾不斷加深。而醫(yī)聯(lián)體模式的建立實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)流程改革、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分明，打破了傳統(tǒng)醫(yī)患間信息不對(duì)等問題。基于此，本文首先闡述醫(yī)聯(lián)體的財(cái)務(wù)管理模式，其次分析當(dāng)下醫(yī)聯(lián)體發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，同時(shí)從財(cái)務(wù)管理的角度探究導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體發(fā)展面臨困境的原因，最后探究醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理的優(yōu)化路徑。

關(guān)鍵詞 醫(yī)聯(lián)體 財(cái)務(wù)管理 發(fā)展

一、引言

現(xiàn)如今我國(guó)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)分布失衡，醫(yī)療資源應(yīng)用呈固化發(fā)展趨勢(shì)，影響了我國(guó)臨床醫(yī)療服務(wù)效率。為了緩解當(dāng)前的不利局面，需借助醫(yī)療管理改革這一路徑，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享互通應(yīng)用的背景下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。2017年4月我國(guó)政府下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)需要不斷完善其組織管理模式、運(yùn)行機(jī)制以及激勵(lì)機(jī)制，建立不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作制度，進(jìn)而在2020年建設(shè)成相對(duì)完善的醫(yī)聯(lián)體模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的再分配。

二、醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理模式

（一）分散核算模式

各個(gè)醫(yī)院?jiǎn)挝坏呢?cái)務(wù)部門在業(yè)務(wù)核算期間，需要對(duì)醫(yī)院?jiǎn)挝粌?nèi)的收支往來資金進(jìn)行核算處理，而這種財(cái)務(wù)處理方式與關(guān)聯(lián)企業(yè)的關(guān)聯(lián)交易處理極為相似，在醫(yī)聯(lián)體模式中被廣泛應(yīng)用。分散核算模式下的醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理者仍存在傳統(tǒng)的核算理念，未意識(shí)到人員激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)聯(lián)體管理水平提升的重要影響，難以借助醫(yī)院效益推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步發(fā)展。

（二）業(yè)務(wù)獨(dú)立核算模式

醫(yī)聯(lián)體模式下組建的共享財(cái)務(wù)中心的主要任務(wù)是對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員的業(yè)務(wù)進(jìn)行核算，而醫(yī)聯(lián)體外的業(yè)務(wù)核算可保持業(yè)務(wù)的獨(dú)立性。業(yè)務(wù)獨(dú)立核算模式的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)院管理水平有較高的標(biāo)準(zhǔn)，但由于醫(yī)聯(lián)體并不是傳統(tǒng)意義上的獨(dú)立法人，所以醫(yī)聯(lián)體下的各個(gè)醫(yī)院?jiǎn)挝粺o法單獨(dú)開展開單采購(gòu)工作，醫(yī)院?jiǎn)挝煌度氲娜藛T物資也無法與原單位實(shí)現(xiàn)完全的切割。此外，醫(yī)聯(lián)體模式下業(yè)務(wù)獨(dú)立核算模式的主觀因素影響較大，而在醫(yī)聯(lián)體單位人員績(jī)效工作考核過程中缺乏充分有力的數(shù)據(jù)支持，因此業(yè)務(wù)獨(dú)立核算模式并不適用于醫(yī)聯(lián)體模式下的財(cái)務(wù)管理。

（三）集中核算模式

在醫(yī)聯(lián)體模式下成立的集中核算財(cái)務(wù)中心的會(huì)計(jì)主體仍是醫(yī)聯(lián)體，而其中的各成員單位則是業(yè)務(wù)單元，醫(yī)聯(lián)體模式下所發(fā)生的相關(guān)業(yè)務(wù)則是財(cái)務(wù)中心的核算對(duì)象。集中核算模式下的醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理能夠直接全面地反映醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行成效，直觀地展現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體管理的協(xié)同效應(yīng)，同時(shí)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的投資運(yùn)營(yíng)、收益分配都有深化發(fā)展的作用。

三、醫(yī)聯(lián)體模式下財(cái)務(wù)管理問題分析

（一）醫(yī)聯(lián)體發(fā)展挑戰(zhàn)分析

現(xiàn)階段的醫(yī)聯(lián)體已達(dá)到一定的發(fā)展規(guī)模，但其發(fā)展困境也逐漸顯現(xiàn)出來。其一，在患者就診期間，大多數(shù)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度較低，因此醫(yī)聯(lián)體管理下的患者下沉效果并不明顯;其二，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才流失嚴(yán)重，基層醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平亟待提升，尤其是在醫(yī)聯(lián)體模式被大范圍推廣后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診患者顯著增加，而基層醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平難以應(yīng)對(duì)疾病診療工作，再加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部未構(gòu)件完善的激勵(lì)機(jī)制以及績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，難以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，最終導(dǎo)致基層醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)能力難以得到有效提升;其三，醫(yī)聯(lián)體模式下各個(gè)醫(yī)院?jiǎn)挝粰?quán)責(zé)界限不明顯，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體模式中的轉(zhuǎn)診觸發(fā)條件不明確，轉(zhuǎn)診會(huì)增加診療費(fèi)用，而重癥診療患者不轉(zhuǎn)診則會(huì)耽誤其最佳治療時(shí)期，繼而影響患者的診療滿意度;其四，各個(gè)醫(yī)院?jiǎn)挝坏尼t(yī)療資源并未充分實(shí)現(xiàn)共享，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到診療設(shè)備以及藥物種類的限制，難以滿足三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的需求。

（二）財(cái)務(wù)管理難以滿足醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的需求分析

財(cái)務(wù)管理難以滿足醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的需求，主要體現(xiàn)在4個(gè)方面：其一，對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式下牽頭醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制不完善，將常見病患者以及慢性疾病患者下轉(zhuǎn)至基層機(jī)構(gòu)，會(huì)對(duì)牽頭醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入產(chǎn)生一定影響，此外牽頭醫(yī)院在向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派高素質(zhì)醫(yī)技人員時(shí)，會(huì)產(chǎn)業(yè)額外的人員管理成本;其二，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本分?jǐn)倷C(jī)制不完善，導(dǎo)致其在享受分診收入時(shí)過于依賴牽頭醫(yī)院;其三，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作量增加期間，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)措施不完善，導(dǎo)致基層醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意愿不強(qiáng)，優(yōu)秀人才流失比例增加;其四，缺乏對(duì)患者診療的鼓勵(lì)政策，多數(shù)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度不高，因此在同等醫(yī)療費(fèi)用下去基層就診的意愿不強(qiáng)。

四、醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理優(yōu)化路徑

（一）基于臨床路徑提出醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理方式

為了促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體在我國(guó)醫(yī)療體系中的進(jìn)一步發(fā)展，就要找出阻礙醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)展的根源問題，優(yōu)化財(cái)務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)牽頭醫(yī)院愿意下沉患者、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠接住診療患者、患者愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的發(fā)展目標(biāo)。因此，需要醫(yī)聯(lián)體各單位合理分配收入，實(shí)現(xiàn)對(duì)牽頭醫(yī)院的有效激勵(lì)、對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的有效激勵(lì)、對(duì)患者的正確引導(dǎo)。為此，醫(yī)聯(lián)體需要構(gòu)建完善的核算體系，實(shí)施成本精細(xì)化的醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理。

（二）基于臨床路徑發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理優(yōu)勢(shì)

第一，通過對(duì)醫(yī)聯(lián)體各個(gè)單位的醫(yī)療服務(wù)能力、器械設(shè)備技術(shù)水平以及醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力進(jìn)行評(píng)估，確定各個(gè)醫(yī)院?jiǎn)挝坏姆?wù)范圍和患者觸發(fā)轉(zhuǎn)診的條件，避免患者產(chǎn)生額外的診療費(fèi)用;第二，根據(jù)患者就診病種，提前準(zhǔn)備好相應(yīng)的診療技術(shù)，幫助患者了解診療程序以及診療費(fèi)用，醫(yī)院實(shí)施預(yù)算管理，全面優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源配置。

（三）優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理

1.財(cái)務(wù)核算。組建財(cái)務(wù)集中核算信息平臺(tái)，將業(yè)務(wù)流程融入財(cái)務(wù)管理，對(duì)醫(yī)聯(lián)體關(guān)聯(lián)成員單位的業(yè)務(wù)進(jìn)行核算，繼而生成各個(gè)單位的財(cái)務(wù)報(bào)表。通過集中核算，分析各個(gè)單位的運(yùn)營(yíng)活動(dòng)，降低單位的經(jīng)營(yíng)成本，提升資金利用率，最大限度地獲得規(guī)模化經(jīng)濟(jì)效益。

2.對(duì)牽頭醫(yī)院進(jìn)行成本補(bǔ)償。將醫(yī)聯(lián)體模式下的病種類型、研究項(xiàng)目以及診療患者作為財(cái)務(wù)成本管理中的成本匹配對(duì)象進(jìn)行醫(yī)療成本分?jǐn)?，可將牽頭醫(yī)院產(chǎn)生的額外成本分?jǐn)傊翗I(yè)務(wù)收益較高的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，提升醫(yī)院收入與運(yùn)營(yíng)成本之間的匹配度。

3.對(duì)牽頭醫(yī)院進(jìn)行收入激勵(lì)。第一，制定的醫(yī)保政策考核指標(biāo)以及財(cái)務(wù)補(bǔ)助需更加具備針對(duì)性與激勵(lì)性;第二，對(duì)病種、項(xiàng)目以及患者實(shí)施精細(xì)化核算財(cái)務(wù)管理，提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)特定病種費(fèi)用收入，通過建立完善的針對(duì)性激勵(lì)考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)牽頭醫(yī)院的有效激勵(lì)。

4.對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工進(jìn)行激勵(lì)。第一，加強(qiáng)基層醫(yī)療人員的進(jìn)修培訓(xùn)，緩解基層醫(yī)療人員能力不足問題;第二，以治療環(huán)節(jié)、治療難易度以及治療風(fēng)險(xiǎn)為依據(jù)，構(gòu)建完善的激勵(lì)評(píng)價(jià)制度，確保績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系能夠反映基層員工對(duì)醫(yī)聯(lián)體的貢獻(xiàn)，以此為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行激勵(lì)。

5.對(duì)基層機(jī)構(gòu)患者進(jìn)行引導(dǎo)。第一，重新制定完善的醫(yī)保報(bào)銷比例政策，將輕慢病以及常見病的診療人員向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移、重癥病患者向牽頭醫(yī)院轉(zhuǎn)移;第二，細(xì)化明確遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，鼓勵(lì)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

五、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體模式下的財(cái)務(wù)管理仍處于發(fā)展階段，只有盡快解決當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體模式下財(cái)務(wù)管理中存在的問題，才能打破醫(yī)院?jiǎn)挝桓髯詾閼?zhàn)的發(fā)展困境，提升我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理的再次升級(jí)。

（作者單位為柳州市人民醫(yī)院）

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