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    劍突下微切口二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

    2020-05-09 11:57:12范雄偉蘆磊王旭升楊海濤田明國楊勇
    肝膽胰外科雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

    范雄偉,蘆磊,王旭升,楊海濤,田明國,楊勇

    (1.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬吳忠市人民醫(yī)院 普外二科,寧夏 吳忠 751100;2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科,寧夏 銀川 750021)

    腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及手術(shù)器械的改進(jìn),先后由經(jīng)典的四孔法LC逐漸改進(jìn)為三孔法LC、二孔法LC、經(jīng)臍單孔LC以及近年來的經(jīng)自然通道的膽囊切除(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)。然而,經(jīng)典的四孔法LC及三孔法LC仍是大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采取的術(shù)式。為了尋求更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用的微創(chuàng)技術(shù)方法,我們?cè)趧ν幌逻x用3 mm鞘管(微切口),配合針式組合式顯露器進(jìn)行二孔法LC,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    2018年6月至2019年5月在寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬吳忠市人民醫(yī)院及寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院實(shí)施的劍突下微切口二孔法LC的36例患者資料。其中,男13例,女23例。年齡22~64歲,平均(38.6±8.2)歲。術(shù)前經(jīng)B超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎28例,膽囊息肉8例。

    1.2 手術(shù)設(shè)備器械

    Olympus 10 mm 30°腹腔鏡,3 mm腹腔鏡操作套件,帶線穿刺針及針式組合式顯露器(圖1)。

    圖1 帶線穿刺針(上)和針式組合式顯露器(中、下)

    1.3 手術(shù)方法

    患者取仰臥頭高足低左側(cè)傾斜,術(shù)者位于患者左側(cè)。在臍孔上緣做一弧形切口長約2.5 cm,常規(guī)氣腹針穿刺建立CO2氣腹(12 mmHg)。將10 mm Trocar經(jīng)切口的左下角穿刺置入腹腔,作為觀察孔。緊貼臍部切口右下角置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。在劍突下取4 mm切口,經(jīng)該切口穿刺插入帶8 cm長縫線的穿刺針,用輔助操作孔內(nèi)的無損傷抓鉗提起膽囊底,帶線穿刺針刺入縫合膽囊底和肝臟連接處的漿肌層(圖2A)。退出穿刺針保留縫合線,通過劍突下切口穿刺置入國產(chǎn)3 mm金屬可重復(fù)消毒的專用Trocar,置入操作鉗,將縫線打結(jié)形成一線環(huán)(圖2B)。然后將直徑為1.5 mm的針式組合式顯露器操作桿經(jīng)右腋前線右肋緣下3~5 cm處通過腹壁直接插入腹腔,操作頭通過輔助操作孔置入腹腔(圖2C),并在腹腔內(nèi)將操作頭與操作桿連接(圖2D)。利用針式組合式顯露器上的卡槽掛住膽囊底部預(yù)留的線環(huán),向左上方推送,由此充分顯露膽囊三角區(qū)(圖2E)。將左手鉗抓住膽囊頸部向右下或左上方牽引協(xié)助充分暴露膽囊前后三角,右手持電凝鉤分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈(圖2F),用打結(jié)法結(jié)扎(或自左手輔助孔進(jìn)入5 mm Hem-o-lok夾閉)膽囊管及膽囊動(dòng)脈后,由膽囊底開始逆行性分離膽囊床(圖2G),確認(rèn)三管關(guān)系,最后斷離膽囊管及膽囊動(dòng)脈(圖2H),完成膽囊切除術(shù)(圖2I)。經(jīng)觀察孔送入自制標(biāo)本裝,標(biāo)本及針式組合式顯露器操作桿的操作頭、小紗布均裝袋后經(jīng)臍孔取出。

    2 手術(shù)結(jié)果

    35例順利完成預(yù)定手術(shù),1例慢性膽囊炎急性發(fā)作合并重度脂肪肝患者因膽囊床滲血較多,故在右鎖骨中線增孔改為三孔法,并于肝下放置引流管,手術(shù)成功率為97.2%,術(shù)后效果見圖3。手術(shù)時(shí)間(38.2±10.5)min。術(shù)后患者恢復(fù)良好,35例患者中只有4例患者自訴有輕微的切口疼痛且可耐受,均未予以鎮(zhèn)痛治療,大部分患者均于術(shù)后第2天出院,術(shù)后平均住院時(shí)間2.3 d。所有患者術(shù)后均無出血、膽漏、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生,院外隨訪6~12個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后平均住院總費(fèi)用為8 492.32元,相對(duì)于本地區(qū)慢性膽囊炎患者單病種付費(fèi)9 400元,降低了907.68元。

    3 討論

    對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù),充分顯露手術(shù)視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟[1]。目前絕大部分手術(shù)者均采用三孔法。相對(duì)于傳統(tǒng)的四孔法,三孔法省去了膽囊底部的牽引鉗,手術(shù)操作時(shí)為了防止膽囊底部垂下來遮擋操作術(shù)野,其左手的操作鉗既要起到牽拉作用又要輔助暴露膽囊三角,由此增加了手術(shù)難度,同時(shí)有可能會(huì)造成對(duì)膽總管的過度牽拉成角,以致?lián)p傷膽總管。筆者認(rèn)為,要想開展二孔法LC就必須解決膽囊底部的牽引及膽囊三角的暴露問題。在2001年Endo S等[2]用膽囊底縫合懸吊法進(jìn)行LC,后來國內(nèi)外均有報(bào)道二孔二鞘法LC[3-4],此類方法均是將膽囊底、膽囊體分別貫穿縫合,并將牽引線引出體外,以完成顯露和操作。其缺點(diǎn)是牽引線從固定點(diǎn)穿出體外其力度與方向無法進(jìn)行調(diào)整,故膽囊三角顯露仍不理想,同時(shí)貫穿膽囊的縫合有膽汁從針孔溢出導(dǎo)致手術(shù)野的污染。2011年田明國根據(jù)上述各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)設(shè)計(jì)了針式組合式顯露器[5-6],其方法是先將膽囊底部的漿肌層縫合,然后用穿刺撥棒組件提拉縫合線,可有效代替四孔法LC腋前線5 mm操作孔的膽囊抓鉗,通過控制針棒的推力來滿足膽囊的顯露要求,其作用完全等同甚至優(yōu)于四孔法的膽囊抓鉗。

    圖2 劍突下微切口二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)中操作圖

    圖3 手術(shù)后腹部切口情況

    Kagaya T[7]在2001年提出并采用了二孔三鞘法LC,即劍突下切開5 mm做為主操作孔,經(jīng)臍部切口并行插入2個(gè)5 mm鞘管,分別插入操作鉗和5 mm的腹腔鏡鏡頭。該法將三孔法中的右鎖骨中線孔移至臍孔,由此使手術(shù)過程相當(dāng)于二孔法。然而其缺點(diǎn)是操作時(shí)膽囊底部下垂,要求左手操作鉗更多地發(fā)揮協(xié)助暴露及牽引作用,然而手術(shù)實(shí)施過程中操作鉗和腹腔鏡鏡頭會(huì)互相碰撞并干擾操作,導(dǎo)致膽囊三角顯露也不理想,增加了手術(shù)難度,延長了手術(shù)時(shí)間。國內(nèi)也有學(xué)者應(yīng)用此法來操作[8],所有孔徑均為5 mm導(dǎo)致術(shù)中無法送入紗布,同時(shí)膽囊取出時(shí)仍要擴(kuò)大切口,故筆者仍采用10 mm穿刺器作為觀察孔以方便在手術(shù)中可經(jīng)此通道送入小紗布及自制標(biāo)本袋。本組病例術(shù)中均應(yīng)用針式組合式顯露器將膽囊底頂起,并充分暴露肝下第一肝門及膽囊三角,同時(shí)我們借鑒Kagaya T的經(jīng)驗(yàn),將右鎖骨中線孔移至臍孔,與鏡頭共用一個(gè)切口不同通道來實(shí)現(xiàn)二孔法LC,由于膽囊底已被頂起,使肝下第一肝門及膽囊三角已充分暴露,從而使得臍部操作鉗任務(wù)顯著減輕,只需要協(xié)助展開和適度的牽引暴露即可,減少了臍部的器械之間相互碰撞與干擾。雖然手術(shù)方式為二孔法,在實(shí)際操作中幾乎完全等同于四孔法LC。

    在成功開展兩孔LC基礎(chǔ)上,早期開展時(shí)劍突下切口采用10 mm或5 mm穿刺鞘管得到了廣泛應(yīng)用[9]。本組病例劍突下均采用3 mm穿刺鞘管以及相應(yīng)的操作器械,可將劍突下的切口縮小至4 mm,術(shù)后切口不縫合,采用生物膠粘合或皮膚減張閉合器對(duì)合。這樣的改進(jìn)使得劍突下切口達(dá)到微切口的標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后幾乎不留瘢痕,患者的疼痛感也會(huì)明顯得到改善,整體效果接近于單孔法LC;同時(shí)也并沒有增加操作的難度。所以,我們把改進(jìn)后的術(shù)式稱之為“劍突下微切口二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。手術(shù)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)主要為:(1)臍部切口應(yīng)不小于2.0 cm,5 mm穿刺器置入右上方,10 mm穿刺器置入切口左下方,使之穿刺器間距保持在5 mm左右以便于減少操作中與鏡頭之間的干擾;(2)臍部切口盡可能取在臍上緣,其原因是縮短操作區(qū)域與穿刺點(diǎn)之間的距離,提高操作的精確度;(3)由于肝臟與膽囊底一起被掀起,使3 mm器械自劍突下操作時(shí)無需利用操作桿抬起肝臟,更能精確地進(jìn)行單純分離、打結(jié)等操作;(4)當(dāng)腹腔鏡下打結(jié)困難時(shí)亦可經(jīng)臍部5 mm穿刺鞘用5 mm Hem-o-lok夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈,觀察孔建議應(yīng)用10 mm穿刺器,以方便在手術(shù)中可經(jīng)此通道送入小紗布及自制標(biāo)本袋。

    綜上所述,劍突下微切口二孔法LC在手術(shù)顯露及操作便利性方面達(dá)到了四孔法的效果,同時(shí)在劍突下采用3 mm的穿刺器及相應(yīng)器械以達(dá)到微切口的要求,術(shù)后幾乎等同于單孔LC。此方法對(duì)于初學(xué)者技術(shù)要求不高,容易掌握;并沒有延長手術(shù)時(shí)間;術(shù)后患者疼痛較輕,增加了舒適感;更適合進(jìn)行廣泛推廣,尤其是在基層醫(yī)院。

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