劍突下微切口二孔法腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用體會

范雄偉，蘆磊，王旭升，楊海濤，田明國，楊勇

（1.寧夏醫(yī)科大學附屬吳忠市人民醫(yī)院 普外二科，寧夏 吳忠 751100；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科，寧夏 銀川 750021）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊切除的金標準。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及手術器械的改進，先后由經(jīng)典的四孔法LC逐漸改進為三孔法LC、二孔法LC、經(jīng)臍單孔LC以及近年來的經(jīng)自然通道的膽囊切除（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）。然而，經(jīng)典的四孔法LC及三孔法LC仍是大部分醫(yī)療機構廣泛采取的術式。為了尋求更加經(jīng)濟實用的微創(chuàng)技術方法，我們在劍突下選用3 mm鞘管（微切口），配合針式組合式顯露器進行二孔法LC，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2018年6月至2019年5月在寧夏醫(yī)科大學附屬吳忠市人民醫(yī)院及寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院實施的劍突下微切口二孔法LC的36例患者資料。其中，男13例，女23例。年齡22～64歲，平均（38.6±8.2）歲。術前經(jīng)B超檢查證實為膽囊結石合并慢性膽囊炎28例，膽囊息肉8例。

1.2 手術設備器械

Olympus 10 mm 30°腹腔鏡，3 mm腹腔鏡操作套件，帶線穿刺針及針式組合式顯露器（圖1）。

圖1 帶線穿刺針（上）和針式組合式顯露器（中、下）

1.3 手術方法

患者取仰臥頭高足低左側傾斜，術者位于患者左側。在臍孔上緣做一弧形切口長約2.5 cm，常規(guī)氣腹針穿刺建立CO2氣腹（12 mmHg）。將10 mm Trocar經(jīng)切口的左下角穿刺置入腹腔，作為觀察孔。緊貼臍部切口右下角置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。在劍突下取4 mm切口，經(jīng)該切口穿刺插入帶8 cm長縫線的穿刺針，用輔助操作孔內(nèi)的無損傷抓鉗提起膽囊底，帶線穿刺針刺入縫合膽囊底和肝臟連接處的漿肌層（圖2A）。退出穿刺針保留縫合線，通過劍突下切口穿刺置入國產(chǎn)3 mm金屬可重復消毒的專用Trocar，置入操作鉗，將縫線打結形成一線環(huán)（圖2B）。然后將直徑為1.5 mm的針式組合式顯露器操作桿經(jīng)右腋前線右肋緣下3～5 cm處通過腹壁直接插入腹腔，操作頭通過輔助操作孔置入腹腔（圖2C），并在腹腔內(nèi)將操作頭與操作桿連接（圖2D）。利用針式組合式顯露器上的卡槽掛住膽囊底部預留的線環(huán)，向左上方推送，由此充分顯露膽囊三角區(qū)（圖2E）。將左手鉗抓住膽囊頸部向右下或左上方牽引協(xié)助充分暴露膽囊前后三角，右手持電凝鉤分離膽囊管及膽囊動脈（圖2F），用打結法結扎（或自左手輔助孔進入5 mm Hem-o-lok夾閉）膽囊管及膽囊動脈后，由膽囊底開始逆行性分離膽囊床（圖2G），確認三管關系，最后斷離膽囊管及膽囊動脈（圖2H），完成膽囊切除術（圖2I）。經(jīng)觀察孔送入自制標本裝，標本及針式組合式顯露器操作桿的操作頭、小紗布均裝袋后經(jīng)臍孔取出。

2 手術結果

35例順利完成預定手術，1例慢性膽囊炎急性發(fā)作合并重度脂肪肝患者因膽囊床滲血較多，故在右鎖骨中線增孔改為三孔法，并于肝下放置引流管，手術成功率為97.2%，術后效果見圖3。手術時間（38.2±10.5）min。術后患者恢復良好，35例患者中只有4例患者自訴有輕微的切口疼痛且可耐受，均未予以鎮(zhèn)痛治療，大部分患者均于術后第2天出院，術后平均住院時間2.3 d。所有患者術后均無出血、膽漏、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，院外隨訪6～12個月，未發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥。術后平均住院總費用為8 492.32元，相對于本地區(qū)慢性膽囊炎患者單病種付費9 400元，降低了907.68元。

3 討論

對于腹腔鏡膽囊切除術，充分顯露手術視野是手術成功的關鍵步驟[1]。目前絕大部分手術者均采用三孔法。相對于傳統(tǒng)的四孔法，三孔法省去了膽囊底部的牽引鉗，手術操作時為了防止膽囊底部垂下來遮擋操作術野，其左手的操作鉗既要起到牽拉作用又要輔助暴露膽囊三角，由此增加了手術難度，同時有可能會造成對膽總管的過度牽拉成角，以致?lián)p傷膽總管。筆者認為，要想開展二孔法LC就必須解決膽囊底部的牽引及膽囊三角的暴露問題。在2001年Endo S等[2]用膽囊底縫合懸吊法進行LC，后來國內(nèi)外均有報道二孔二鞘法LC[3-4]，此類方法均是將膽囊底、膽囊體分別貫穿縫合，并將牽引線引出體外，以完成顯露和操作。其缺點是牽引線從固定點穿出體外其力度與方向無法進行調(diào)整，故膽囊三角顯露仍不理想，同時貫穿膽囊的縫合有膽汁從針孔溢出導致手術野的污染。2011年田明國根據(jù)上述各種方法的優(yōu)缺點設計了針式組合式顯露器[5-6]，其方法是先將膽囊底部的漿肌層縫合，然后用穿刺撥棒組件提拉縫合線，可有效代替四孔法LC腋前線5 mm操作孔的膽囊抓鉗，通過控制針棒的推力來滿足膽囊的顯露要求，其作用完全等同甚至優(yōu)于四孔法的膽囊抓鉗。

圖2 劍突下微切口二孔法腹腔鏡膽囊切除術中操作圖

圖3 手術后腹部切口情況

Kagaya T[7]在2001年提出并采用了二孔三鞘法LC，即劍突下切開5 mm做為主操作孔，經(jīng)臍部切口并行插入2個5 mm鞘管，分別插入操作鉗和5 mm的腹腔鏡鏡頭。該法將三孔法中的右鎖骨中線孔移至臍孔，由此使手術過程相當于二孔法。然而其缺點是操作時膽囊底部下垂，要求左手操作鉗更多地發(fā)揮協(xié)助暴露及牽引作用，然而手術實施過程中操作鉗和腹腔鏡鏡頭會互相碰撞并干擾操作，導致膽囊三角顯露也不理想，增加了手術難度，延長了手術時間。國內(nèi)也有學者應用此法來操作[8]，所有孔徑均為5 mm導致術中無法送入紗布，同時膽囊取出時仍要擴大切口，故筆者仍采用10 mm穿刺器作為觀察孔以方便在手術中可經(jīng)此通道送入小紗布及自制標本袋。本組病例術中均應用針式組合式顯露器將膽囊底頂起，并充分暴露肝下第一肝門及膽囊三角，同時我們借鑒Kagaya T的經(jīng)驗，將右鎖骨中線孔移至臍孔，與鏡頭共用一個切口不同通道來實現(xiàn)二孔法LC，由于膽囊底已被頂起，使肝下第一肝門及膽囊三角已充分暴露，從而使得臍部操作鉗任務顯著減輕，只需要協(xié)助展開和適度的牽引暴露即可，減少了臍部的器械之間相互碰撞與干擾。雖然手術方式為二孔法，在實際操作中幾乎完全等同于四孔法LC。

在成功開展兩孔LC基礎上，早期開展時劍突下切口采用10 mm或5 mm穿刺鞘管得到了廣泛應用[9]。本組病例劍突下均采用3 mm穿刺鞘管以及相應的操作器械，可將劍突下的切口縮小至4 mm，術后切口不縫合，采用生物膠粘合或皮膚減張閉合器對合。這樣的改進使得劍突下切口達到微切口的標準，術后幾乎不留瘢痕，患者的疼痛感也會明顯得到改善，整體效果接近于單孔法LC；同時也并沒有增加操作的難度。所以，我們把改進后的術式稱之為“劍突下微切口二孔法腹腔鏡膽囊切除術”。手術中總結經(jīng)驗主要為：（1）臍部切口應不小于2.0 cm，5 mm穿刺器置入右上方，10 mm穿刺器置入切口左下方，使之穿刺器間距保持在5 mm左右以便于減少操作中與鏡頭之間的干擾；（2）臍部切口盡可能取在臍上緣，其原因是縮短操作區(qū)域與穿刺點之間的距離，提高操作的精確度；（3）由于肝臟與膽囊底一起被掀起，使3 mm器械自劍突下操作時無需利用操作桿抬起肝臟，更能精確地進行單純分離、打結等操作；（4）當腹腔鏡下打結困難時亦可經(jīng)臍部5 mm穿刺鞘用5 mm Hem-o-lok夾閉膽囊管及膽囊動脈，觀察孔建議應用10 mm穿刺器，以方便在手術中可經(jīng)此通道送入小紗布及自制標本袋。

綜上所述，劍突下微切口二孔法LC在手術顯露及操作便利性方面達到了四孔法的效果，同時在劍突下采用3 mm的穿刺器及相應器械以達到微切口的要求，術后幾乎等同于單孔LC。此方法對于初學者技術要求不高，容易掌握；并沒有延長手術時間；術后患者疼痛較輕，增加了舒適感；更適合進行廣泛推廣，尤其是在基層醫(yī)院。