胸腔鏡下單孔操作切除肺大皰的可行性研究

李延軍,劉 罡,杜德祿,李俊杰

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心胸外科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

胸腔鏡治療肺大皰已成為常規(guī)手段，但多采用雙操作孔，雖創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，但術(shù)后疼痛仍然十分明顯，且多處切口無法滿足患者對美觀性對要求[1]。臨床中對胸腔鏡手術(shù)研究更加深入，微創(chuàng)技術(shù)也愈加成熟，單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，切口美觀，近年來發(fā)展迅速[2]。本研究對采取胸腔鏡下單孔操作的患者的病例資料進(jìn)行回顧，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月到2018年7月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院100例肺大皰或氣胸合并肺大皰需行手術(shù)患者的病例資料，其中48例行胸腔鏡下單孔操作(納入觀察組)，52例行胸腔鏡下雙孔操作(納入對照組)。觀察組男37例,女11例,年齡(35.4±4.6) 歲;對照組男39例,13例,年齡(35.72±4.75) 歲。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)原發(fā)性氣胸；②年齡18～45歲者；③病歷資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨型肺大皰；②CT可見明顯的胸膜粘連、增厚；③患有慢性肺疾病如結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病者；④患有惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法

胸腔鏡下單孔肺大皰切除術(shù)：患者取健側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾；在第四肋間腋前線以及腋中線之間的中點(diǎn)作一2～3 cm長切口，沿著胸壁逐層切開至胸腔，若有粘連，采用鈦夾、電刀、合成夾進(jìn)行處理；徹底止血后，在胸壁切口置入切口保護(hù)套，置入腔鏡以及器械，由上至下對胸腔進(jìn)行探查；若術(shù)前肺部CT顯示無明顯肺大皰，則重點(diǎn)對下葉背段、上葉尖段進(jìn)行探查；對肺或肺大皰破口進(jìn)行探查，將肺大皰基底部采用無齒卵圓鉗夾住并提起；于同切口內(nèi)，將內(nèi)鏡切割縫合器置入，貼近卵圓鉗下方處，將塑形過的肺組織夾閉，切除肺大皰；對其他部位繼續(xù)探查，若出現(xiàn)較小的肺大皰，采用鈦夾進(jìn)行夾閉、絲線結(jié)扎或電凝灼燒等操作；若術(shù)中未見漏氣缺口或肺大皰，則實(shí)施胸膜固定術(shù)與肺尖部切除，避免氣胸復(fù)發(fā)；若術(shù)中切除了過多肺組織，則需適當(dāng)松解肺韌帶，以促進(jìn)肺復(fù)張。徹底止血并采用溫鹽水胸腔進(jìn)行沖洗，膨肺檢查，確認(rèn)無漏氣，留置胸腔引流管，由切口中部至胸腔頂部，并于蘇醒后拔出。

胸腔鏡下雙孔肺大皰切除術(shù)：在第4肋間腋前線做一1.5～2.5 cm的切口(作操作孔)，患側(cè)第6肋間腋中線做一1.5 cm切口(作觀察孔)，將胸腔鏡置入。術(shù)中具體操作與胸腔鏡下單孔肺大皰切除術(shù)相同，術(shù)后在觀察孔留置胸腔引流管，至胸腔頂部。

1.3 疼痛程度評估

采用視覺模擬評分量表(VAS)評估患者手術(shù)前后疼痛程度。在白紙上畫一條長度為10 cm的橫線，兩端分別標(biāo)記為0、10，分別表示0分(無任何疼痛)、10分(最劇烈的疼痛)，中間數(shù)字代表不同程度疼痛，數(shù)字越高表明疼痛越劇烈，由患者根據(jù)自己的疼痛程度在橫線上做標(biāo)記[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)一般情況(手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流時間、術(shù)后引流量)、術(shù)后3 d以及術(shù)后3個月疼痛程度(VAS)評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況比較

兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者切口長度、術(shù)后引流時間、術(shù)后引流量小于對照組(P<0.05)，見表1。

表 1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

與對照組相比較,*P<0.05

2.2術(shù)后疼痛程度評分比較

觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后3個月VAS評分分別為(2.61±0.57)分和(1.20±0.42)分,明顯低于對照組的(4.59±1.27)分和(2.17±0.54)分(P<0.05)。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為2.08%(1/48)，對照組患者復(fù)發(fā)率為5.77%(3/52)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.044，P=0.307).

3 討 論

治療肺大皰或氣胸合并肺大皰的傳統(tǒng)外科治療方法為開胸手術(shù)，但創(chuàng)傷較大。近年來胸腔鏡手術(shù)已成為治療肺大皰的常規(guī)手段，但多采用雙操作孔，創(chuàng)傷雖較傳統(tǒng)手術(shù)小，但術(shù)后疼痛仍較明顯，且多處切口美觀度不夠，因此仍需探索更為微創(chuàng)的方法。研究發(fā)現(xiàn)與椎體越臨近處，肋間隙越窄，通過腋后線進(jìn)行操作時則更容易對肋間神經(jīng)造成損傷[4]。本研究采用腋中線單操作孔進(jìn)行操作，可在很大程度上防止對該處的肋間神經(jīng)造成損傷，明顯減少術(shù)后疼痛程度。提示胸腔鏡下單孔操作較雙口操作創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，且術(shù)后疼痛更輕微，且可獲得與雙孔操作同樣的效果。單孔操作切口數(shù)量少，大大減少了機(jī)體損傷。但操作過程中還需注意一些細(xì)節(jié)：器械置入位置較為集中，操作過程中易互相干擾，因此需要結(jié)合術(shù)中具體情況以及操作習(xí)慣調(diào)整觀察孔的位置，在切口的上、下緣之間可切換，盡可能避免器械之間互相干擾；操作孔、觀察孔在一起，術(shù)野暴露有限，因此需多維觀察，防止出現(xiàn)盲區(qū)[5]。

綜上所述，胸腔鏡下單孔操作治療肺大皰與雙孔操作療效相當(dāng)，在技術(shù)上是可行、安全的，且創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛更為輕微，值得臨床推廣應(yīng)用。