改良的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝臨床效果觀察

洪志華 袁小建 陳杰 金東輝 劉俊

腹股溝斜疝是小兒外科最常見(jiàn)的疾病之一，主要由于先天性腹膜鞘狀突未閉所致；而疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療該病的標(biāo)準(zhǔn)方法。近10余年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)在小兒外科的推廣和普及，國(guó)內(nèi)醫(yī)院已逐步開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝[1]。本院自2012年開(kāi)展該術(shù)式，起初采取三孔或兩孔腹腔鏡術(shù)式，但隨著臨床醫(yī)師的技術(shù)日益成熟，自2015年起開(kāi)始嘗試經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)式治療小兒腹股溝斜疝，并取得了較好的治療效果[2]。近3年來(lái)，筆者在原有的手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，臨床效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2018年12月本院收治的男性腹股溝斜疝患兒600例，其中采取改良的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（改良組）、常規(guī)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（對(duì)照組）各300例；所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。改良組年齡（2.5±1.2）歲，對(duì)照組年齡（2.2±1.0）歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除術(shù)前或術(shù)中診斷雙側(cè)腹股溝斜疝、巨大疝、嵌頓疝及疝囊內(nèi)有內(nèi)容物粘連而需要使用輔助鉗的患兒。

1.2 手術(shù)方法 患兒術(shù)前禁食6～8h；使用開(kāi)塞露通便，排空膀胱，不置胃管及導(dǎo)尿管。氣管插管全身麻醉后，于臍部作長(zhǎng)約3.5mm的橫切口，在直視下置入3mm Trocar及微型腹腔鏡；腹內(nèi)CO2氣體充至8～10mmHg壓力，取頭低足高位 15°～20°。（1）對(duì)照組：先將 9 號(hào)一次性無(wú)菌注射針（長(zhǎng)80mm，上?？档氯R醫(yī)療器械公司）頭端扳成雪橇狀或弧形（自制疝針），將2-0絲線(xiàn)穿過(guò)疝針針芯，拉出針芯的線(xiàn)（與不拉出針芯的線(xiàn)等長(zhǎng)）。定位內(nèi)環(huán)口中點(diǎn)體表投影處為穿刺點(diǎn)，用帶線(xiàn)的疝針穿刺進(jìn)入疝環(huán)頂壁腹膜外。在腹腔鏡（美國(guó)Stryker公司）直視下，在疝環(huán)的內(nèi)半側(cè)或外半側(cè)腹膜前間隙中潛行或跳躍性穿刺半周，至疝環(huán)底壁中點(diǎn)處刺破腹膜，將疝針最大限度地推入腹腔后稍回退，使針頭端的絲線(xiàn)形成一小線(xiàn)環(huán)；鏡桿插入到線(xiàn)環(huán)當(dāng)中牽拉線(xiàn)環(huán)，擴(kuò)大線(xiàn)環(huán)；緩慢輕柔地將針拔出腹腔，腹腔內(nèi)預(yù)留下一長(zhǎng)40～50mm的線(xiàn)環(huán)。準(zhǔn)備第2根帶線(xiàn)的疝針，在腹壁同一穿刺針孔刺入，到疝環(huán)頂壁腹膜外；沿疝環(huán)另半側(cè)潛行或跳躍穿刺至疝環(huán)底部中點(diǎn)，刺入腹腔，連針帶線(xiàn)穿入第1個(gè)腹腔內(nèi)預(yù)留下的線(xiàn)環(huán)內(nèi)，適當(dāng)牽拉留置在體外的第1根穿刺線(xiàn)尾線(xiàn)，縮小第1個(gè)線(xiàn)環(huán)，回退第2根疝針，使第2個(gè)疝針頭端的絲線(xiàn)也形成小線(xiàn)環(huán)；再次借助鏡桿的牽拉，擴(kuò)大線(xiàn)圈，退出疝針，牽拉留置在體外的第1根穿刺線(xiàn)尾線(xiàn)，將預(yù)留在腹腔內(nèi)的第2根穿刺線(xiàn)經(jīng)第一穿刺隧道帶出腹外，使第2根絲線(xiàn)沿疝內(nèi)環(huán)形成環(huán)形結(jié)扎線(xiàn)，擠出疝囊殘余氣體，腹壁外尾線(xiàn)打結(jié)完成疝囊內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)，線(xiàn)結(jié)埋入皮下。解除氣腹，用醫(yī)用生物膠水粘合臍部及腹股溝區(qū)穿刺點(diǎn)。（2）改良組：操作過(guò)程與對(duì)照組基本相同，改良點(diǎn)體現(xiàn)在：①疝囊內(nèi)環(huán)口結(jié)扎線(xiàn)改用3-0聚酯不可吸收縫合線(xiàn)（ETH V001，愛(ài)惜邦）；②疝針尾連接含0.9%氯化鈉注射液5～10ml的注射器，當(dāng)疝針接近腹壁下動(dòng)脈、輸精管、精索血管、髂血管及疝囊皺褶較多的地方時(shí)，將液體注入腹膜前間隙，便于疝針避開(kāi)并將結(jié)扎線(xiàn)帶入腹腔內(nèi)，見(jiàn)圖1（插頁(yè)）。

圖1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)圖解（a：自制疝針及注射器；b：腹腔鏡下觀察到內(nèi)環(huán)口未閉合；c：在腹腔鏡引導(dǎo)下，于內(nèi)環(huán)口體表投影處進(jìn)針；d、e：在腹腔鏡直視下用自制疝針由外向內(nèi)邊注液體邊縫內(nèi)環(huán)口腹膜，完成大半圈縫合，第1個(gè)線(xiàn)圈留置在腹腔內(nèi)；f、g、h：再次刺入疝針，完成內(nèi)環(huán)口外側(cè)襞縫合，與原縫線(xiàn)交會(huì)后刺入腹腔內(nèi)并同時(shí)穿進(jìn)第1個(gè)預(yù)留線(xiàn)圈，牽拉第1根穿刺線(xiàn)尾線(xiàn)，將第2根穿刺線(xiàn)經(jīng)第一穿刺隧道帶出腹外，完成縫合內(nèi)環(huán)口腹膜1周并體外打結(jié)完成疝囊高位結(jié)扎；i：術(shù)后腹壁外觀）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無(wú)需增加操作孔或中轉(zhuǎn)改傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。改良組手術(shù)時(shí)間（11.5±1.5）min，短于對(duì)照組的（12.5±2.5）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院費(fèi)用為（5 490.5±62.5）元，與對(duì)照組（5 481.5±60.5）元比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%，明顯低于對(duì)照組的4.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪9～24（15.4±5.7）個(gè)月，兩組患兒均無(wú)睪丸生長(zhǎng)發(fā)育異常、會(huì)陰部疼痛，手術(shù)創(chuàng)面無(wú)明顯瘢痕；改良組疝復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用始于20世紀(jì)70年代。Gans等[3]首先將腹腔鏡用于膽道閉鎖診斷和性腺探查。一開(kāi)始受腹腔鏡技術(shù)及器械的限制，采取腹部三孔術(shù)式，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用等方面，與常規(guī)腹橫紋小切口術(shù)式相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。隨著技術(shù)的成熟及器械精細(xì)化，開(kāi)始向兩孔、臍部單孔等術(shù)式轉(zhuǎn)變，其優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯。

本院自2012年開(kāi)始采取腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，起初采取三孔或兩孔術(shù)式，操作較復(fù)雜，且麻醉時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷也不小。2015年，筆者開(kāi)始嘗試單孔腹腔鏡術(shù)式，發(fā)現(xiàn)操作難度并未增加，但手術(shù)效果相同，創(chuàng)傷更小。術(shù)中用9號(hào)注射針自制疝針，針尖銳利，不需要手術(shù)刀破皮穿刺；但操作過(guò)程中易損傷腹壁下血管、精索血管及髂血管，造成局部血腫。對(duì)照組有8例患兒因疝針誤傷致局部血腫，增加了術(shù)中操作難度及發(fā)生大出血、術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。特別是一些內(nèi)環(huán)口皺褶較多或輸精管、精索血管與疝囊壁緊密粘連的患者，術(shù)中反復(fù)試穿會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，若損傷重要組織，縫合腹膜時(shí)存在跳躍區(qū)或穿刺針穿出腹膜裂隙較大，易造成術(shù)后疝復(fù)發(fā)或并發(fā)鞘膜積液[4-7]。對(duì)照組發(fā)生鞘膜積液3例，術(shù)后疝復(fù)發(fā)6例，由于疝囊縫合不完整或結(jié)扎線(xiàn)斷裂導(dǎo)致；而改良組無(wú)疝復(fù)發(fā)及并發(fā)鞘膜積液的患者。由于經(jīng)皮2次腹膜外穿刺置線(xiàn)和鉤線(xiàn)體外結(jié)扎可能將一些腹壁組織結(jié)扎在線(xiàn)結(jié)內(nèi)，易引起術(shù)后疝復(fù)發(fā)或形成鞘膜積液。為此，筆者在第1次進(jìn)針時(shí)采取垂直腹壁穿刺置線(xiàn)，第2次穿刺時(shí)經(jīng)同一皮膚穿刺點(diǎn)沿第1次穿刺針軌跡垂直穿刺，內(nèi)環(huán)口出針位點(diǎn)也盡量靠近，最大程度減少神經(jīng)或肌肉組織結(jié)扎，從而減少術(shù)后疼痛、疝復(fù)發(fā)、鞘膜積液的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道在關(guān)閉內(nèi)環(huán)時(shí)采用腹膜外注射0.9%氯化鈉注射液的方法，既能保護(hù)輸精管和精索，又能減小內(nèi)環(huán)的大小，從而減少?gòu)?fù)發(fā)[8]。亦有研究證明該方法可以促進(jìn)腹膜粘連及纖維化形成，減少疝復(fù)發(fā)[9-10]。改良組利用水分離技術(shù)，在疝針接近腹壁下血管、輸精管、精索血管以及髂血管時(shí)，將0.9%氯化鈉注射液注入腹膜前間隙，便于疝針避開(kāi)這些重要結(jié)構(gòu)。這有利于降低手術(shù)難度，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可降低術(shù)中發(fā)生腹壁下血管、輸精管和精索血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道使用絲線(xiàn)易引起線(xiàn)結(jié)反應(yīng)，一旦發(fā)生往往需要取出線(xiàn)頭才能愈合[11]。本研究對(duì)照組有2例患兒發(fā)生線(xiàn)結(jié)反應(yīng)，而使用3-0聚酯不可吸收縫合線(xiàn)的改良組患兒術(shù)后均無(wú)線(xiàn)結(jié)反應(yīng)。3-0聚酯不可吸收縫合線(xiàn)為單股、光滑不吸收線(xiàn)，術(shù)中易推送、不易被切割、不易感染、組織排斥反應(yīng)小、硬度足夠且不受氯化鈉溶液影響，可以作為疝囊結(jié)扎線(xiàn)的不錯(cuò)選擇。

綜上所述，改良的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝安全、有效，術(shù)后外觀無(wú)瘢痕顯露，復(fù)發(fā)率低。