解剖相關(guān)指標(biāo)評估重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道的價(jià)值

熊國鋒 曾一民 李光俊 陳偉軍 林崢

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstmctive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以睡眠中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、血氧飽和度下降、上氣道阻塞為特征的復(fù)雜綜合征[1]。重度OSAHS患者長期缺氧，常伴有冠心病、肺心病、高血壓、高碳酸血癥等，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)中風(fēng)、急性心肌梗死或猝死。結(jié)合氣道正壓通氣、針對不同平面的個體化外科手術(shù)是主要治療方式[2]。但是重度OSAHS患者圍術(shù)期對缺氧的耐受較差，尤其在麻醉誘導(dǎo)期可能出現(xiàn)急性呼吸道阻塞甚至死亡，其危險(xiǎn)程度不容忽視[3]。術(shù)前氣道評估是避免氣管插管失敗、確保氣道安全的關(guān)鍵。目前臨床上評估氣道的方法很多，但靈敏度和準(zhǔn)確性均不理想[4]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，一些新的評估方法如三維有限元模型建立分析解剖差異等逐漸用于臨床。本研究通過直接測量和CT、MRI三維重建圖像測量獲得解剖相關(guān)指標(biāo)，并探討其評估插管時(shí)聲門暴露程度、困難氣道插管的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年7月至2019年7月在本院經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）診斷為重度OSAHS（依據(jù)OSAHS診斷和外科治療指南[5]）且擬行多平面手術(shù)的72例患者為研究對象，插管時(shí)Cormack-LehaneⅠ級5例，Ⅱ級13例，Ⅲ級38例，Ⅳ級16例；發(fā)生困難面罩通氣53例；困難氣道插管61例；行上氣道手術(shù)65例，放棄手術(shù)改為正壓呼吸機(jī)治療6例，氣管切開術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房1例。不同Cormack-Lehane分級患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等疾?。唬?）顱面部畸形；（3）強(qiáng)直性脊柱炎；（4）頸部腫瘤或外傷致局部解剖結(jié)構(gòu)改變等引起的氣道管理困難；（5）術(shù)前氣道評估或因假牙、體內(nèi)金屬植入物等干擾致圖像模糊而影響指標(biāo)測量；（6）不能配合檢查者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者頸圍（NC）、甲頦距離（TMD）、插管時(shí)聲門暴露程度、困難氣道插管情況、舌咽平面截面積、會厭平面截面積、舌體容積等資料。（1）聲門暴露程度的評估采用2017年中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會制定的困難氣道管理中Cormack-Lehane喉頭分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：表面麻醉下可見大部分聲門為Ⅰ級；只見聲門的后緣為Ⅱ級；只見會厭為Ⅲ級；看不見會厭為Ⅳ級。（2）采用快誘導(dǎo)經(jīng)口插管全身麻醉，困難氣道插管的評估采用改良Mallampati氣道分級法。患者取坐位，用力張口伸舌至最大限度（不發(fā)音）時(shí)，醫(yī)生根據(jù)所能看到的咽部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級：可以看到軟腭、咽腭弓、懸雍垂、硬腭為Ⅰ級；可以看到軟腭、懸雍垂、硬腭為Ⅱ級；可以看到軟腭和硬腭為Ⅲ級；只能看到硬腭為Ⅳ級。分級越高表示插管越困難，Ⅲ～Ⅳ級者為困難氣道插管。（3）使用美國通用電氣公司的64排螺旋CT進(jìn)行上氣道CT平掃檢查，利用AW4.4 workstation軟件工作站進(jìn)行3D-CT重建處理，利用容積重建技術(shù)以切牙孔和寰椎前結(jié)節(jié)連線為基準(zhǔn)對上呼吸道進(jìn)行重建，利用PACS軟件系統(tǒng)功能測量圖像，包括舌咽平面截面積、會厭平面截面積。（4）使用西門子3.0T MRI進(jìn)行MRI檢查，在T2W1壓脂序列中利用ADW4.0工作站自帶軟件測量各層區(qū)面積，再根據(jù)層厚和層間距進(jìn)行疊加，得出舌體容積。

表1 不同Cormack-Lehane分級患者的年齡、BMI、AHI比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Cormack-Lehane分級患者的解剖相關(guān)指標(biāo)比較 不同Cormack-Lehane分級患者的TMD、會厭平面截面積、舌體容積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；NC、舌咽平面截面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。

2.2 有無困難氣道插管患者的解剖相關(guān)指標(biāo)比較 困難氣道插管與無困難氣道插管患者TMD、會厭平面截面積、舌體容積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而NC、舌咽平面截面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 3。

3 討論

重度OSAHS患者上呼吸道往往存在多個解剖部位的狹窄和塌陷，可造成全身多臟器功能損害。這類患者應(yīng)視為圍術(shù)期氣道管理的高?；颊?。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道管理指南認(rèn)為，所有重度以上OSAHS患者應(yīng)視為困難氣道，強(qiáng)調(diào)麻醉前氣道評估及精心設(shè)計(jì)氣道管理方案[7]。困難氣道與圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生有直接或間接關(guān)系；避免困難氣道的發(fā)生，有助于減少圍術(shù)期致死性及非致死性并發(fā)癥的發(fā)生[8]。上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的氣道狹窄是主要發(fā)病原因；雖然目前有可視喉鏡、喉罩、纖支鏡等新的氣道管理手段，但并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相關(guān)設(shè)備，因此對OSAHS的識別診斷率仍不高[9]。術(shù)者與麻醉醫(yī)生應(yīng)警惕OSAHS患者的困難氣道管理，同時(shí)準(zhǔn)備好應(yīng)急搶救措施。目前插管前困難氣道評估的方法主要有普通喉鏡聲門暴露程度、困難氣道插管評分（IDS）、WilsOn危險(xiǎn)評分、張口度、Mallampati分級、抿上唇試驗(yàn)、TMD、頭頸部活動度、Dalalkin頸部后仰測試法、NoddingDonkey試驗(yàn)、鼻內(nèi)鏡等，但這些方法的評估效能一般，臨床上困難氣道仍時(shí)有發(fā)生；因此，亟需尋找一種更有效、合理的術(shù)前評估方法，以提高對困難氣道的預(yù)測準(zhǔn)確性[10]。

表2 不同Cormack-Lehane分級患者的解剖相關(guān)指標(biāo)比較

表3 有無困難氣道插管患者的解剖相關(guān)指標(biāo)比較

氣管插管困難或失敗，主要考慮患者頜面部及氣道解剖異常；其次，與實(shí)施者氣道管理的準(zhǔn)備不充分有關(guān)。重度OSAHS患者上氣道狹窄除了解剖異常，還可能受到神經(jīng)調(diào)節(jié)因素的影響。TMD能反映喉頭高度以及上氣道的弧度；會厭平面截面積、舌體容積等指標(biāo)能反映喉部空間立體情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同Cormack-Lehane分級患者的TMD、會厭平面截面積、舌體容積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。困難氣道插管與無困難氣道插管患者TMD、會厭平面截面積、舌體容積比較，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而NC、舌咽平面截面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中舌咽平面截面積與困難氣道的關(guān)系不大，提示氣管插管受上氣道軟組織的影響不大。

綜上所述，TMD、會厭平面截面積、舌體容積等指標(biāo)與困難氣道有關(guān)；術(shù)前通過直接測量與影像學(xué)圖像測量獲得解剖相關(guān)指標(biāo)，能較全面地評估重度OSAHS患者的氣道情況。本研究利用CT、MRI三維重建獲得全方位、各層次的上呼吸道局部圖像，能直觀地了解患者上呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，但所選對象為重度OSAHS患者，只反映了部分患者特點(diǎn)，存在一定的局限性。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合患者影像學(xué)檢查結(jié)果和解剖學(xué)測量結(jié)果等指標(biāo)，盡可能全面地進(jìn)行氣道評估，以減少圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。