血清降鈣素原對血流感染早期診斷及預(yù)后評估的價值

馮丹丹 吳建濃 汪仕棟 王妍妍 干鐵兒 邢茜 江榮林

血流感染是住院患者的死亡原因之一，其死亡率高達(dá)40%～50%。近年來，由于激素、免疫抑制劑等藥物的廣泛應(yīng)用、人口老齡化及大量侵入性診療技術(shù)的開展，血流感染發(fā)生率逐漸上升[1-3]。由于血流感染病情進(jìn)展快、死亡率高，因此早期識別且準(zhǔn)確評估患者病情仍是一大挑戰(zhàn)。目前臨床上尚無感染性炎癥的全能型獨立診斷指標(biāo)。臨床醫(yī)生常根據(jù)患者癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行血流感染的早期診斷，指導(dǎo)抗菌藥物的經(jīng)驗性使用，但這些指標(biāo)缺乏特異性[4]。早期診斷血流感染對及時指導(dǎo)治療非常重要。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是Assicot等[5]在1993年發(fā)現(xiàn)的一種新型炎癥指標(biāo)，它是降鈣素的前體蛋白質(zhì)。在健康個體中，PCT水平很低（≤0.1ng/ml）；但當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重感染時，血清PCT水平明顯升高，當(dāng)感染控制后又隨之下降，且不受機(jī)體免疫抑制、激素及抗生素等影響，體內(nèi)外穩(wěn)定性好，易于臨床觀察[7]。PCT是臨床早期診斷細(xì)菌感染的常用指標(biāo)[8-9]。但是它能否成為血流感染早期診斷及預(yù)后評估的理想指標(biāo)，仍存在爭議。因此，本文就PCT對血流感染早期診斷及預(yù)后評估的價值作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年12月至2019年5月懷疑血流感染的482例住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)血流感染的臨床表現(xiàn)（如寒戰(zhàn)、高熱、無其他原因解釋的休克等）；（2）年齡≥18歲；（3）治療及檢查資料完整；（4）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）患有腎功能不全或腎衰竭者；（3）進(jìn)入其他臨床研究者；（4）不依從、不配合，易失訪或拒絕參加試驗者。

1.2 方法 所有患者在出現(xiàn)血流感染臨床表現(xiàn)（如寒戰(zhàn)、高熱、其他原因不能解釋的休克等）6h內(nèi)（抗菌藥物使用前）進(jìn)行血培養(yǎng)及首次PCT、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)檢測；第3天再次檢測患者血清PCT、WBC、CRP水平；同時計算48h PCT降低率，即（首次PCT水平-第3天PCT水平）/首次PCT水平×100.00%；使用急性生理與慢性健康評估系統(tǒng)（APACHEⅡ）對患者進(jìn)行評分；記錄28d預(yù)后情況。（1）血培養(yǎng)：使用法國生物梅里埃BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀和VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定儀進(jìn)行檢測。（2）PCT、WBC、CRP指標(biāo)檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附測定法，使用血球計數(shù)儀和Elecsys 2010進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布用表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。影響血流感染患者預(yù)后的因素分析采用多因素logistic回歸。繪制ROC曲線分析PCT、WBC、CRP對血流感染的早期診斷效能及48h PCT降低率對血流感染患者預(yù)后的預(yù)測價值，同時計算截斷值、AUC、靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流感染組與非血流感染組患者基本情況及血清PCT、WBC、CRP水平比較 依據(jù)國家衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]，發(fā)生血流感染207例，無血流感染275例。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）；血流感染組 PCT、WBC、CRP 水平明顯高于非血流感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 PCT、WBC、CRP早期診斷血流感染的效能 PCT早期診斷血流感染的截斷值為2.61ng/ml時，AUC為0.83，較 WBC（截斷值為 10.65×109/L，AUC 為 0.67）、CRP（截斷值為70.90mg/L，AUC為0.73）高；其靈敏度為0.69，特異度為0.94，提示PCT對血流感染的早期診斷效能較高，見表2和圖1。

2.3 血流感染死亡與存活患者基本情況及血清PCT、WBC、CRP水平比較 207例血流感染患者28d后死亡48例，存活159例。死亡組APACHEⅡ評分、首次及第3天PCT水平均高于存活組，48h PCT降低率低于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組性別、年齡與首次及第3天WBC、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 3。

表1 血流感染組與非血流感染組患者基本情況及血清PCT、WBC、CRP水平比較

表2 PCT、WBC、CRP早期診斷血流感染的效能

圖1 PCT、CRP、WBC早期診斷血流感染的ROC曲線

2.4 影響血流感染患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果 以28d死亡為因變量、表3中P＜0.05的因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示首次PCT水平（OR=1.12，95%CI：1.04～1.20，P＜0.05）、48h PCT 降低率（OR=0.89，95%CI：0.85～0.94，P＜0.05）、APACHEⅡ評分（OR=1.36，95%CI：1.22～1.51，P＜0.05）是血流感染患者28d死亡的影響因素。

2.5 48h PCT降低率對血流感染患者預(yù)后的預(yù)測價值 48h PCT降低率預(yù)測血流感染患者預(yù)后的靈敏度為0.72，特異度為0.83，AUC為0.87，截斷值為40.16%，見圖2。

圖2 48h PCT降低率預(yù)測血流感染患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

血流感染病情發(fā)展迅速，抗菌藥物的使用必須遵循及時、有效、足量的原則[11]。不合理的抗菌藥物治療可增加血流感染患者的病死率[12]。對于嚴(yán)重感染的患者，在出現(xiàn)休克征象0.5h內(nèi)給予有效的抗菌藥物治療，其生存率可達(dá)82.7%；但是每延誤1h，病死率增加7.6%[13]。因此，早期識別血流感染并給予及時、準(zhǔn)確的治療，對患者的預(yù)后具有重要意義。

Endo 等[14]、Sakr等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PCT 早期診斷感染的準(zhǔn)確率高于CRP。Yang等[16]認(rèn)為對于非粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的患者，PCT、CRP均可以用來鑒別血流感染與非血流感染。但在粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的患者中，僅PCT能用于兩者的鑒別，CRP則不能。本研究結(jié)果與上述研究基本一致，血清PCT水平早期診斷血流感染的AUC較WBC、CRP高，診斷性能較好。PCT早期診斷血流感染的截斷值為2.61ng/ml，靈敏度為0.69，特異度為0.94。Mauro等[17]研究表明，血清PCT水平診斷血流感染的截斷值為2.0ng/ml，靈敏度為0.75，特異度為0.90；與本研究結(jié)果非常接近。Theodorou等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT水平診斷血流感染的截斷值為0.7ng/ml，AUC為0.99，靈敏度為0.92，特異度為1.00；與本研究結(jié)果差距較大。分析原因，可能與患者出現(xiàn)感染到就診時間的長短、醫(yī)院獲得或社區(qū)獲得、研究對象的年齡分布、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、病原菌種類、病原菌耐藥程度等因素有關(guān)[18-20]。但是血清PCT對血流感染的早期診斷、指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用、減少醫(yī)療資源的浪費和細(xì)菌耐藥發(fā)生具有重要臨床意義[21]。

表3 血流感染死亡與存活患者基本情況及血清PCT、WBC、CRP水平比較

血流感染病情嚴(yán)重程度的評估對醫(yī)患雙方均非常重要。一方面，通過評估結(jié)果及時加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測，避免或減少臟器功能受損；另一方面，能及時與患者及家屬進(jìn)行良好溝通，避免因患者預(yù)后不良而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。APACHEⅡ評分是評估病情嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)，目前在重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用較為廣泛[22]，但是指標(biāo)較多，評估較為繁瑣，在其他科室推廣較為困難。相關(guān)研究提示，PCT水平及動態(tài)變化能很好地預(yù)測血流感染患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[21，23-24]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)PCT水平越高，患者預(yù)后越差；48h PCT降低率越高，預(yù)后越好。當(dāng)48h PCT降低率≥40.16%時，對28d生存情況的預(yù)測具有重要意義。因此，建議對血流感染患者動態(tài)監(jiān)測PCT水平。如果給予抗菌藥物治療后，血流感染患者48h PCT降低率未達(dá)到40.16%，應(yīng)考慮患者是否存在潛在感染灶、是否在人工植入裝置上形成生物被膜、抗菌藥物使用是否合理等。

綜上所述，血清PCT早期診斷血流感染的效能優(yōu)于WBC、CRP。動態(tài)監(jiān)測血清PCT水平有助于評估血流感染患者的預(yù)后。但本研究僅觀察了患者首次及第3天PCT變化，動態(tài)監(jiān)測時間相對較短，樣本量相對較小，細(xì)菌耐藥性也可能不同，在后續(xù)研究中將延長動態(tài)監(jiān)測時間、增加樣本量，同時研究耐藥菌與非耐藥菌PCT的差異及PCT動態(tài)變化對抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)價值。