標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理教育中的應(yīng)用與評價(jià)思考

宋莉娟　杜苗　沈君　胡捷波　蔣穎

【摘要】 標(biāo)準(zhǔn)病人情景教學(xué)是近年來護(hù)理教育中應(yīng)用較為廣泛的一種創(chuàng)新教學(xué)模式，其應(yīng)用價(jià)值已得到時(shí)間和實(shí)踐的驗(yàn)證，但也存在一些不足需要進(jìn)一步探索和完善。本文針對標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理教育中的應(yīng)用類型、常見的應(yīng)用誤區(qū)以及應(yīng)用評價(jià)進(jìn)行綜合分析，以此為基礎(chǔ)思考展望，為探索建設(shè)適合我國國情的標(biāo)準(zhǔn)化病人護(hù)理教學(xué)模式，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)在我國的應(yīng)用與發(fā)展提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 標(biāo)準(zhǔn)化病人 護(hù)理教育 誤區(qū)

The Application and Evaluation of Standardized Patients in Nursing Education/SONG Lijuan， DU Miao， SHEN Jun， HU Jiebo， JIANG Ying. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： 0-096

[Abstract] Standard patient situational teaching is widely used in nursing education as an innovative teaching mode in recent years. Its value has been verified by time and practice， but still need to be further explored and improved. The application types， common application misunderstanding and evaluation of standardized patients in nursing education are comprehensive analyzed in this paper. Based on this， for the exploration and construction of standardized patient care teaching mode suitable for Chinas national conditions and to provide the reference for promoting the application and development of standardized patient technology in China.

[Key words] Standardized patients Nursing education Misunderstanding

First-authors address： Shanghai University of Medicine & Health Sciences， Shanghai 201318， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.023

隨著現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療問題的日益復(fù)雜化，護(hù)理理念與護(hù)理教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)意識的不斷加強(qiáng)，臨床實(shí)踐教學(xué)與教育資源之間的矛盾日益加重，床旁教學(xué)機(jī)會(huì)減少，護(hù)理教育不得不探索新的實(shí)踐教學(xué)模式，以縮短臨床實(shí)際與課堂教學(xué)差距。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）是“一個(gè)經(jīng)過精心培訓(xùn)能夠準(zhǔn)確刻畫特定患者特征的正常人”，是一個(gè)以系統(tǒng)化，不變化的方式呈現(xiàn)情感或情景的個(gè)體[1-3]。能夠?qū)崿F(xiàn)以臨床相關(guān)的方式呈現(xiàn)患者情況，訓(xùn)練有素地復(fù)制臨床現(xiàn)象并評估學(xué)習(xí)者在各種領(lǐng)域的技能與素養(yǎng)，如體格檢查技能、溝通技巧、人文關(guān)懷精神等[3]。自1964年提出SP后，國外應(yīng)用SP已有五十年左右，滲透了兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、精神病科及護(hù)理學(xué)等多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域[4-5]。護(hù)理教育中應(yīng)用SP雖然起步較晚，卻是一種良好的替代模式，應(yīng)用SP情景教學(xué)為現(xiàn)代護(hù)理教學(xué)和評估開辟了新路徑，作為一種可替代、可補(bǔ)充的護(hù)理教育模式，其需求與價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[4]。然而，隨著應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，也發(fā)現(xiàn)了一定的應(yīng)用誤區(qū)和不足，本文針對護(hù)理教育中SP的應(yīng)用現(xiàn)狀及未來發(fā)展趨勢進(jìn)行分析，為護(hù)理教育者和SP發(fā)展研究提供借鑒和啟示。

1 SP的應(yīng)用類型

1.1 學(xué)習(xí)者與SP的1︰1互動(dòng) 學(xué)習(xí)者與SP的1︰1互動(dòng)是SP實(shí)踐教學(xué)最常見的應(yīng)用類型。在1︰1互動(dòng)碰撞中幫助學(xué)習(xí)者獲得技能，評估學(xué)習(xí)者的表現(xiàn)和能力。在此基礎(chǔ)上，將SP教學(xué)與先進(jìn)的教學(xué)方法相結(jié)合，開發(fā)新的實(shí)踐教學(xué)方法，則能更好地提高實(shí)踐教學(xué)效果，比如SP教學(xué)與PBL、TBL教學(xué)相結(jié)合，可以彌補(bǔ)PBL、TBL教學(xué)的不足[5-7]。SP與情景模擬相結(jié)合的教學(xué)被譽(yù)為一場“自編自導(dǎo)的”“他演的”“奢侈的”戲劇。在這場戲劇中，SP是有劇本的演員，學(xué)習(xí)者是無劇本的演員，SP案例則是劇本，SP訓(xùn)練師則同時(shí)兼任編劇、導(dǎo)演、場務(wù)及道具多重角色，這樣的結(jié)合有助于將理論與實(shí)踐充分整合，激發(fā)課堂興趣，減少職業(yè)暴露，提高教學(xué)質(zhì)量[8-9]。

1.2 多個(gè)SP站點(diǎn)的移動(dòng)式互動(dòng) 多個(gè)SP站點(diǎn)的移動(dòng)式互動(dòng)起源于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等[10]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試又稱為OSCE考試，是應(yīng)用SP溝通最常見的評估形式，為結(jié)構(gòu)化的臨床情景。隨著時(shí)間推移，允許學(xué)習(xí)者在一系列情景中從一個(gè)SP移動(dòng)到另一個(gè)SP新模式。學(xué)習(xí)者在移動(dòng)、聚焦的場合完成特定的項(xiàng)目技能實(shí)踐，最初作為評估醫(yī)學(xué)習(xí)者的手段而開發(fā)，之后被廣泛用于醫(yī)學(xué)教育中[4]。OSCE考核和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核是醫(yī)學(xué)本科院校、教學(xué)醫(yī)院、附屬醫(yī)院及規(guī)培基地等各級單位建設(shè)和SP應(yīng)用團(tuán)隊(duì)的重要推動(dòng)力[11-12]。四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院及協(xié)和醫(yī)學(xué)院等高校都在臨床模擬/技能中心建設(shè)了SP教學(xué)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，專注開展SP培養(yǎng)、教學(xué)應(yīng)用與研究等工作，至今長達(dá)十幾年之久，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，該模式也在很多醫(yī)學(xué)院校中推廣，護(hù)理專業(yè)也以此為借鑒得到迅速發(fā)展[10-14]。

1.3 人機(jī)混合式的相遇 SP與醫(yī)學(xué)模型教學(xué)、醫(yī)學(xué)教學(xué)軟件教學(xué)相結(jié)合是一種混合式的相遇，主要針對SP模仿病種有限和不能開展有創(chuàng)的臨床技能操作訓(xùn)練的問題提出創(chuàng)新方法，以此進(jìn)行多元化教學(xué)與考核[6]。這種混合式的相遇可以讓學(xué)習(xí)者在相同的邂逅中從SP轉(zhuǎn)移到醫(yī)學(xué)模型中，從而將侵入性和非侵入性的技能融入機(jī)器中，間歇地調(diào)用“超時(shí)”，這使得其他學(xué)習(xí)者可以在SP“凍結(jié)”或“暫?！睍r(shí)觀察面試者的想法和策略，直到結(jié)束[15]。

2 SP常見的應(yīng)用誤區(qū)

2.1 對SP應(yīng)用的認(rèn)知誤區(qū)

2.1.1 大材小用——SP不是一個(gè)簡單的“活模型” 有研究顯示，將SP作為一種有效的指導(dǎo)性教育工具，可用于評估和教授臨床實(shí)踐所需的技能[16]。SP應(yīng)用是為了實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確性、可重復(fù)性、無偏倚、可復(fù)制性、便攜性、無風(fēng)險(xiǎn)及安全性、靈活性、可用性及保真度[17]。然而，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)不乏盲目應(yīng)用的情況，為了用SP而用SP，將SP變成一個(gè)簡單的“活模型”，僅需要簡單的“床號姓名”“是與否”的回答，不需要經(jīng)過非常嚴(yán)格系統(tǒng)培訓(xùn)的SP來承擔(dān)，也不能體現(xiàn)SP的應(yīng)用價(jià)值;甚至有學(xué)習(xí)者或教育者認(rèn)為SP是一個(gè)可以用語言表達(dá)配合的模擬人，認(rèn)為SP只能回答“是、好的”，不能說“不”，這其實(shí)是長期應(yīng)用模型教學(xué)造成的一種錯(cuò)誤認(rèn)知，對學(xué)習(xí)者臨床思維能力的培養(yǎng)是不利的。

2.1.2 主觀偏倚——SP需要“戲精”的表演，但非“加戲” SP的模擬表演是為了在相對現(xiàn)實(shí)的環(huán)境中縮小臨床實(shí)踐與課堂教學(xué)之間的差距[5]。很多學(xué)習(xí)者和教師在教學(xué)或競賽中面對SP不同情緒反應(yīng)時(shí)，往往會(huì)覺得SP故意不配合、是一種刁難。然而，認(rèn)為SP應(yīng)該全程主動(dòng)配合或認(rèn)為SP是故意不配合的觀點(diǎn)都是一種片面的錯(cuò)誤認(rèn)知。招募培養(yǎng)SP的首要條件是具有熱愛表演的“戲精”精神，但SP表演是根據(jù)腳本設(shè)定的人物性格特征進(jìn)行角色塑造，可能是平靜配合的、憤怒暴躁的、抑郁的、甚至是哭泣不止的，SP表達(dá)的任何情緒和語言都與提前設(shè)定的角色相一致，對喜怒哀樂表演程度的把控是經(jīng)過SP訓(xùn)練師培訓(xùn)和使用者評定的，是確認(rèn)符合教學(xué)需求或比賽需求的表演，且所有SP之前均應(yīng)接受公平性、可重復(fù)性和無偏移的表演培訓(xùn)，不允許自己“加戲”，更不允許出現(xiàn)表演的偏倚和故意刁難。

2.1.3 百無禁忌——SP應(yīng)用也有禁忌證 文獻(xiàn)[16]顯示，SP最常見的用途是教授溝通技巧（55%），教學(xué)臨床技能（32%），其次是體格檢查技巧（17%）。護(hù)理教育是一種實(shí)踐教學(xué)要求較高的專業(yè)，教學(xué)或競賽中涉及實(shí)踐操作的內(nèi)容較多，且在護(hù)理教育中人文關(guān)懷與溝通交流的培養(yǎng)也日益受到重視，應(yīng)用SP時(shí)應(yīng)注意綜合考慮。雖然SP在很多教學(xué)內(nèi)容中都開始引入，但SP不是萬能的，也有適應(yīng)證和禁忌證。應(yīng)用SP時(shí)應(yīng)遵守SP隱私權(quán)、無創(chuàng)操作、知情同意與自愿參與等原則，在課程設(shè)計(jì)中應(yīng)注重情景案例的選擇，不是所有的課程都適合應(yīng)用SP，也不一定要全程應(yīng)用SP，在溝通交流、健康教育等環(huán)節(jié)可以多設(shè)計(jì)SP的應(yīng)用，但是對于一些實(shí)踐操作內(nèi)容，則應(yīng)注意避忌，比如導(dǎo)尿術(shù)、心電監(jiān)測、會(huì)陰擦洗等涉及患者隱私或有創(chuàng)技術(shù)的操作則不允許應(yīng)用SP進(jìn)行情景模擬，反而選擇模型更為恰當(dāng)[6]。這也是現(xiàn)階段護(hù)理教育中應(yīng)用SP常見誤區(qū)之一，應(yīng)引起護(hù)理教育工作者的重視。

2.2 對SP規(guī)范培訓(xùn)的認(rèn)知誤區(qū)

2.2.1 招募培訓(xùn)是應(yīng)用SP的前提 國外關(guān)于SP的招募、培訓(xùn)與管理都已形成系統(tǒng)的體系。我國經(jīng)過多年的探索和實(shí)踐，一些高校也已形成了一套適于自己的標(biāo)準(zhǔn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院與華西臨床醫(yī)學(xué)院等高校在SP招募、培訓(xùn)和管理應(yīng)用方面都有一套相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，SP體系已相對比較成熟，且對培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)形式也基本達(dá)成一致[12]。關(guān)于SP培訓(xùn)流程，比較統(tǒng)一的流程包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、案例訓(xùn)練與整合訓(xùn)練三個(gè)部分，其中基礎(chǔ)訓(xùn)練包括表演體驗(yàn)與醫(yī)學(xué)知識兩部分，采用大班課的形式進(jìn)行;案例訓(xùn)練采用小組形式進(jìn)行;而整合訓(xùn)練則是俗稱的“彩排”，通過不斷的彩排、磨合達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化[11]。每個(gè)部分都是不可缺少的，每位SP需要對每個(gè)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行實(shí)踐和考核，最終通過考核者才有資格成為SP，這也足以說明SP培訓(xùn)是必不可少的。因此，認(rèn)為SP培訓(xùn)不必須或不重要是錯(cuò)誤的認(rèn)知，也是不規(guī)范應(yīng)用SP的誤區(qū)入口。

2.2.2 腳本是SP演繹的靈魂編寫 腳本是為SP準(zhǔn)備角色，在腳本中將體現(xiàn)角色的性格、背景、語言、行為、表情等信息[15]。SP將在此基礎(chǔ)上通過對角色的理解與培訓(xùn)師共同交流、演繹，培訓(xùn)后與教育者一起試用反饋，以確保表現(xiàn)的內(nèi)容和描述是現(xiàn)實(shí)的，具有一定的可靠和準(zhǔn)確性。對于其中一些小的細(xì)節(jié)或未曾提及的問題可根據(jù)情況隨機(jī)表現(xiàn)，但前提是若需要一次表演多遍，則必須注意“一次隨機(jī)”變成“多次一致”，以達(dá)到表演的同質(zhì)性[17]。然而，有教育工作者認(rèn)為SP就是“簡單的模仿”，簡單說明角色即可，往往出現(xiàn)腳本信息不全、無腳本、不根據(jù)腳本培訓(xùn)等問題，事實(shí)上，這是一種對SP培訓(xùn)的誤區(qū)。SP的表演一定不是“即興的”，腳本是演員塑造角色的靈魂，也是SP演繹的靈魂，任何一次SP培訓(xùn)和演繹都應(yīng)以腳本為基礎(chǔ)。

3 SP的應(yīng)用效果評價(jià)

3.1 學(xué)習(xí)者評價(jià) SP教學(xué)應(yīng)用的第一受眾人群為學(xué)習(xí)者。研究顯示，學(xué)習(xí)者普遍認(rèn)為SP與其他教學(xué)模式相結(jié)合的方式具有一定吸引力和啟發(fā)性[6]。比如在問診教學(xué)的課堂中，SP可包含患者、教學(xué)指導(dǎo)員與評估者三重角色，作為患者，在情景模擬中需要逼真地模擬角色，并按照設(shè)計(jì)的病例恒定地提供病史，表演始終如一。作為評估者，表演結(jié)束須嚴(yán)格執(zhí)行評分標(biāo)準(zhǔn)、公正客觀、始終如一對所有學(xué)習(xí)者做出反饋和測評。而作為課堂的教學(xué)指導(dǎo)員，盡管不是醫(yī)學(xué)院校的教師，仍要做到為人師表、按照教學(xué)內(nèi)容、指導(dǎo)手冊認(rèn)真反饋、有效教學(xué)，為學(xué)習(xí)者提供最佳指導(dǎo)。通過SP教學(xué)，能夠提高學(xué)習(xí)者自身的語言表達(dá)能力、臨床思維能力、批判性思維能力及與患者的溝通能力，減少學(xué)習(xí)者直接職業(yè)暴露的發(fā)生，提高學(xué)習(xí)者自身人文素養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，更能避免倫理道德問題的出現(xiàn)[18]。

3.2 教育者評價(jià) SP實(shí)踐教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式完全不同，對教育者來說機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，教育者必須打破傳統(tǒng)思維模式，創(chuàng)新教學(xué)方法，教育者自身應(yīng)深入學(xué)習(xí)和了解SP，才能恰當(dāng)合理地應(yīng)用。OSCE考試和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試的經(jīng)驗(yàn)是教育者對SP應(yīng)用價(jià)值的最好評價(jià)。調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)教育工作者認(rèn)為SP可以用于提高健康咨詢、移情交流、精神評估、健康檢查和實(shí)踐指導(dǎo)等實(shí)踐技能[19-21]。同樣，在護(hù)理實(shí)踐教育中，雖然SP應(yīng)用起步較晚，但是應(yīng)用SP的課堂評價(jià)效果顯示，SP可以有效鍛煉學(xué)習(xí)者醫(yī)患溝通能力、病史采集能力等實(shí)踐能力，有助于培養(yǎng)學(xué)習(xí)者愛傷觀念、換位思考、人文關(guān)懷精神等職業(yè)素養(yǎng)[6-8]。將SP融入學(xué)習(xí)體驗(yàn)可以幫助教育工作者克服真實(shí)臨床教學(xué)和評估中的一些障礙，并在一定的安全和可控環(huán)境中，彌合理論和實(shí)踐之間的差距，再現(xiàn)現(xiàn)實(shí)生活中的臨床經(jīng)驗(yàn)，克服了以往教學(xué)或考核中難以找到具有針對性病例的問題，提高了考核有效性，有效提高了護(hù)理實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量[9，13-14，18]。

3.3 行業(yè)評價(jià) 目前國內(nèi)外關(guān)于SP在護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用探索已取得一定的階段性成果，這也肯定了SP在護(hù)理教育中的應(yīng)用價(jià)值[15]。在美國醫(yī)學(xué)院共識會(huì)議上就使用臨床技能教學(xué)和評估中的SP提出的共識聲明中稱：“對臨床能力評估的15年研究支持使用多個(gè)SP作為當(dāng)前評估方法的依據(jù)”[15，21]。而在教育中根據(jù)不同的教育模式，將SP與其他模擬教學(xué)模式相結(jié)合，揚(yáng)長避短，從醫(yī)學(xué)教育行業(yè)層面來看，既降低了教學(xué)成本和風(fēng)險(xiǎn)，又可加強(qiáng)學(xué)習(xí)者臨床基本技能訓(xùn)練、臨床思維能力訓(xùn)練，提高學(xué)習(xí)者人文素養(yǎng)，提高他們的學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及臨床診療能力，從而提高醫(yī)學(xué)和護(hù)理人才的整體培養(yǎng)質(zhì)量，具有推廣價(jià)值[6，19-21]。

4 思考與展望

SP在醫(yī)學(xué)或護(hù)理教育中的應(yīng)用價(jià)值已得到時(shí)間和實(shí)踐的驗(yàn)證，但仍存在一些不足，需要進(jìn)一步探索和完善。從國外文獻(xiàn)來看，目前少有證據(jù)指導(dǎo)教師如何使用SP教學(xué)方法[22-23]。SP的具體應(yīng)用和績效標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，SP實(shí)踐教學(xué)的評估和評價(jià)體系尚未形成[4，16]。另外，SP招募、培訓(xùn)及實(shí)施都需要花費(fèi)大量的財(cái)力和物力，這些都是SP發(fā)展中的難題[4]。我國經(jīng)過多年的發(fā)展，雖然目前很多醫(yī)學(xué)院校都有自己的SP隊(duì)伍，但并未實(shí)現(xiàn)資源共享和最大化應(yīng)用。未來，隨著社會(huì)進(jìn)步和護(hù)理教育的發(fā)展，SP規(guī)范化培訓(xùn)、認(rèn)證以及職業(yè)化將是發(fā)展必經(jīng)之路，SP志愿者無償或低報(bào)酬服務(wù)會(huì)逐漸走向職業(yè)化的薪金制度[24-25]。為達(dá)到統(tǒng)一規(guī)范化管理、資源最大化共享，讓SP職業(yè)道路走得更遠(yuǎn)，考慮成立專門的SP管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)SP招募、培訓(xùn)與應(yīng)用，并對考核合格的SP予以登記、注冊、歸檔，各醫(yī)學(xué)院?？深A(yù)約應(yīng)用SP，由SP管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一調(diào)度，并對使用效果做出績效評價(jià)，對不足之處不斷改進(jìn)完善，持續(xù)探索適合我國經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)和教育特點(diǎn)的新型SP教學(xué)模式，以推動(dòng)SP技術(shù)在我國的應(yīng)用與發(fā)展。

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（收稿日期：2019-09-10） （本文編輯：田婧）