縣級公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理研究

李剛

摘 要 醫(yī)院成本管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，也是當(dāng)前很多縣級公立醫(yī)院面臨的一大難題。如何做好成本管理，直接影響到醫(yī)院的生存和發(fā)展。基于此背景，本文以縣級公立醫(yī)院作為研究對象，對其成本精細(xì)化管理問題展開研究。本文首先闡述醫(yī)院成本精細(xì)化管理的內(nèi)涵、特點及實施的必要性;然后結(jié)合縣級公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀，深入分析其中普遍存在的問題;最后從提升成本核算精細(xì)度、強化成本控制措施、建立分析報告制度等方面提出縣級公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理實施的具體對策。希望本文內(nèi)容能對縣級公立醫(yī)院進(jìn)一步加強成本管理提供一些參考。

關(guān)鍵詞 縣級公立醫(yī)院 成本管理 精細(xì)化管理

新醫(yī)改政策的推廣和深入實施，讓醫(yī)院逐步感受到政策環(huán)境變化給醫(yī)院運營帶來的巨大影響。藥品取消加成、醫(yī)用耗材“零差率”銷售、醫(yī)?？刭M等政策的推行，使得縣級公立醫(yī)院不僅收入遭遇天花板，還面臨著隨著市場調(diào)整人員成本、材料及設(shè)備采購成本不斷攀升的問題。醫(yī)院收支平衡成為難題，原來只關(guān)注收入、不重視成本管理的發(fā)展模式已不再適應(yīng)新醫(yī)改時代的要求。醫(yī)院管理者需要改變觀念，帶領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，管理模式由粗放經(jīng)驗型轉(zhuǎn)向科學(xué)精細(xì)型;關(guān)注重點由收入增長變?yōu)槌杀竟芸兀七M(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。為此，本文就縣級公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理問題展開研究。

一、醫(yī)院成本精細(xì)化管理的內(nèi)涵及特點

醫(yī)院成本精細(xì)化管理就是將精細(xì)化理念引入醫(yī)院成本管理的各項工作中，建立以預(yù)算開頭，績效收尾，各個環(huán)節(jié)全流程成本管控，強調(diào)財務(wù)與業(yè)務(wù)融合、管理與臨床結(jié)合的規(guī)范化、精細(xì)化、科室化的醫(yī)院成本管理體系。醫(yī)院成本精細(xì)化管理具有以下兩個顯著特點：

（一）全過程、全員參與

成本精細(xì)化管理需要醫(yī)院全體職工的共同參與才能實現(xiàn)。醫(yī)院每一項服務(wù)的全過程及各方面均要加強成本的管控，以達(dá)到資源的有效配置，實現(xiàn)對全部資源流動情況的實時把握、有效控制，降低醫(yī)院的成本費用。建立有效的機制，打造良好的團(tuán)隊文化，激發(fā)職工干事創(chuàng)業(yè)的熱情，合作共贏，自上而下推廣，從院領(lǐng)導(dǎo)到普通職工都要樹立成本管理的意識，從源頭實現(xiàn)成本的節(jié)約和管控。

（二）可持續(xù)性

成本精細(xì)化管理要與預(yù)算管理、內(nèi)控管理及績效考評管理緊密結(jié)合起來，形成全過程、持續(xù)的閉環(huán)管理機制。通過對執(zhí)行過程進(jìn)行監(jiān)督和分析，對執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評價和反饋，不斷改進(jìn)成本管理中發(fā)現(xiàn)的各種問題，促使成本管理措施在實施過程中不斷得到完善，從而提高醫(yī)院的成本管理效能。[1]

二、縣級公立醫(yī)院實施成本精細(xì)化管理的必要性

實施成本精細(xì)化管理是縣級公立醫(yī)院加強成本控制、增加成本效益的有效途徑，其必要性主要體現(xiàn)在以下兩個方面：

第一，實施成本精細(xì)化管理是縣級公立醫(yī)院降低醫(yī)療成本，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一的主要手段和措施。新醫(yī)改后，醫(yī)院收入增長受限，只有加強成本管理，降低醫(yī)療成本，才能確保醫(yī)院收支平衡，也才能保障醫(yī)院的平穩(wěn)運行和發(fā)展。另外，只有提供的整體醫(yī)療服務(wù)項目成本低于其項目收費，縣級公立醫(yī)院自身才會有動力提供持續(xù)、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

第二，實施成本精細(xì)化管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求?，F(xiàn)代醫(yī)院為落實成本戰(zhàn)略，應(yīng)將財務(wù)管理融入醫(yī)療業(yè)務(wù)的各環(huán)節(jié)中去，通過精細(xì)化成本核算、成本控制、考核評價等一系列成本管理活動，真實反映醫(yī)院成本效益情況，為管理者提供有效的決策信息，及時糾偏、整改，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

三、縣級公立醫(yī)院實施成本精細(xì)化管理存在的問題

縣級公立醫(yī)院與城市公立醫(yī)院相比，受管理體制和運行機制的影響較大，各項管理仍處于初級階段，管理水平參差不齊。尤其成本管理是一個薄弱環(huán)節(jié)，存在以下問題：

（一）成本管理意識不強

縣級公立醫(yī)院的管理團(tuán)隊受專業(yè)背景的影響，對推動新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，提高學(xué)術(shù)影響力和科研水平等方面的關(guān)注比較多，對運營效果和管理效率關(guān)注比較少?？剖以谔嵴埲藛T配置申請和設(shè)備、材料申購時，不考慮增加成本對醫(yī)院的影響，需要就領(lǐng)購或追加人員，沒有形成主動控制和節(jié)約意識。

（二）成本核算流于形式

不少縣級公立醫(yī)院成本核算流于形式，核算方法無法對數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析，無法識別出成本管理的風(fēng)險點，且很難將核算結(jié)果應(yīng)用到管理中;只滿足于財政數(shù)據(jù)的上報，對醫(yī)院的運營管理作用不大。究其原因，有以下3點：

首先，醫(yī)院對成本核算理解不到位。只要與數(shù)據(jù)有關(guān)的就是財務(wù)部門的工作，這樣的認(rèn)識在很多縣級公立醫(yī)院管理層中還存有。對于成本核算來說，財務(wù)部門是牽頭實施部門，但只依靠財務(wù)部門難以完成。成本核算涉及醫(yī)院每一個科室、每一個工作項目，需要相關(guān)部門的協(xié)同配合，才能有效推動成本核算工作。

其次，成本核算軟件管理落后。大部分縣級公立醫(yī)院未引進(jìn)成本核算軟件，采用會計核算軟件集成進(jìn)行成本核算，只滿足于外部報表的上報。另外，一些醫(yī)院雖然引進(jìn)了成本核算系統(tǒng)，但由于軟件更新不及時、信息模塊沒有統(tǒng)一規(guī)劃，成本核算成為信息孤島。數(shù)據(jù)不共享加大了后期人工數(shù)據(jù)核算的工作量及難度，造成醫(yī)院成本核算工作效率及質(zhì)量整體偏低。

最后，財務(wù)人員自身素質(zhì)有待提高。作為經(jīng)濟(jì)管理的具體實施者，財務(wù)人員對成本的認(rèn)識還比較膚淺，大部分還處在算賬而不是牽頭管理的階段，只知道埋頭記賬而不進(jìn)行數(shù)據(jù)、流程分析。只負(fù)責(zé)提供數(shù)據(jù)而無具體問題解決意見的傳統(tǒng)會計，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的財務(wù)管理要求。

（三）成本控制缺乏有效手段

多數(shù)縣級公立醫(yī)院只做到事后成本管理，將成本核算的一部分結(jié)果與績效考核結(jié)合，事前和事中無管理控制。成本控制與預(yù)算管理、內(nèi)部控制未有效銜接，缺乏有效手段，無法完全發(fā)揮成本管理的作用。

四、縣級公立醫(yī)院實施成本精細(xì)化管理的對策

針對以上存在的問題，提出縣級公立醫(yī)院實施成本精細(xì)化管理的以下具體對策：

（一）成本核算精細(xì)化

1.明確成本核算組織機構(gòu)?？h級公立醫(yī)院要成立由主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)量大小，在財務(wù)部門下設(shè)成本核算崗位，具體負(fù)責(zé)成本核算管理的組織領(lǐng)導(dǎo)和日常工作。

2.推動成本核算信息化建設(shè)。縣級公立醫(yī)院要積極開展成本核算信息化建設(shè)工作，在科室成本核算和按診次、床日核算的基礎(chǔ)上，借助信息化的力量，逐步推動項目成本核算、病種成本核算工作，為醫(yī)院適應(yīng)新醫(yī)改醫(yī)保支付改革提供數(shù)據(jù)決策依據(jù)。

3.條件較好的縣級公立醫(yī)院應(yīng)建設(shè)HRP（醫(yī)院運營管理系統(tǒng)）綜合運營管理數(shù)據(jù)平臺。將成本核算系統(tǒng)與HIS、病案、人事、財務(wù)核算、預(yù)算、物資、資產(chǎn)等管理信息系統(tǒng)對接，統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，利于數(shù)據(jù)的綜合分析運用，幫助縣級公立醫(yī)院實現(xiàn)成本核算工作的科學(xué)化、精細(xì)化管理。

（二）成本控制精細(xì)化

1.實施全面預(yù)算?？h級公立醫(yī)院財務(wù)管理水平整體不高，在預(yù)算管理工作推進(jìn)過程中切勿操之過急，應(yīng)先將預(yù)算管理理念灌輸?shù)礁饕?guī)口管理部門，再逐年改進(jìn)、優(yōu)化，逐步達(dá)到全面預(yù)算管理的目標(biāo)。其作用在于通過預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考評各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)周而復(fù)始的循環(huán)，促使職能部門在資源配置時能夠盡量科學(xué)精細(xì)，由“用了再算”轉(zhuǎn)變?yōu)椤八懔嗽儆?，超支不用”這種觀念，從而實現(xiàn)對醫(yī)院成本費用的全面控制。[2]

2.建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度。首先，組織機構(gòu)設(shè)置中要重點關(guān)注財務(wù)與成本管理這兩大部門，明確部門職責(zé)，加強兩個部門工作的聯(lián)系性。其次，要健全授權(quán)審批控制建設(shè)，做好權(quán)力的分工，杜絕出現(xiàn)越權(quán)的現(xiàn)象，從而增強醫(yī)院內(nèi)部管理能力。最后，要做好審計工作，對經(jīng)濟(jì)投入比較多的項目以及消耗資源比較多的流程和部門，要加強內(nèi)部審計，通過審計避免錯弊，為優(yōu)化流程、標(biāo)準(zhǔn)和制度提供建議。

3.健全成本管理績效考核評價機制。首先，確立成本考核目標(biāo)，將各部門擔(dān)負(fù)的成本管理責(zé)任與其所得掛鉤;通過績效引導(dǎo)，讓職工的行為意識發(fā)生改變，逐步形成節(jié)約成本、提高效益的意識。其次，在進(jìn)行成本目標(biāo)考評時，要抓住關(guān)鍵成本動因。不同的部門有不同的側(cè)重點，把人力成本、設(shè)備、耗材等占比大的科室作為成本管控的重點。對縣級公立醫(yī)院來說，檢驗科和放射科占醫(yī)院衛(wèi)生耗材消耗最大，是醫(yī)院耗材成本管控的重點，要對其耗材占比制定考核指標(biāo)，定期考核，嚴(yán)格管控。[3]

（三）建立成本分析報告制度

縣級公立醫(yī)院要充分利用成本核算數(shù)據(jù)，分析、評價成本核算結(jié)果，找出成本管控的薄弱環(huán)節(jié)，及時進(jìn)行目標(biāo)修正和方案改進(jìn)，并通過定期向醫(yī)院管理者提供成本分析報告、召開經(jīng)濟(jì)運行分析會等形式，推動全員重視、全員參與成本管理工作。

（四）提高財務(wù)團(tuán)隊綜合素質(zhì)

2019年1月執(zhí)行的《政府會計制度》，對公立醫(yī)院的財務(wù)管理產(chǎn)生了革命性影響，同時給醫(yī)院財務(wù)管理人員也帶來了機遇和挑戰(zhàn)。一方面，財務(wù)人員要不斷加強自身學(xué)習(xí)能力，通過晉升職稱等途徑，不斷增強專業(yè)能力，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需求。另一方面，醫(yī)院要重視財務(wù)人員綜合素質(zhì)的提高，增加財務(wù)人員外出學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機會，提供管理平臺，幫助財務(wù)人員增強會計信息系統(tǒng)的實踐能力，增強管理意識，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的管理要求。

五、結(jié)語

新醫(yī)改背景下，縣級公立醫(yī)院收入遭遇天花板的同時，其經(jīng)營成本不斷攀升。醫(yī)院要維持收支平衡，關(guān)鍵要加強經(jīng)營成本控制，而成本精細(xì)化管理是降低醫(yī)院經(jīng)營成本的主要手段和措施。通過精細(xì)化的成本核算、分析、考評開展全面的成本管控，縣級公立醫(yī)院可以提高醫(yī)院成本效益水平，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運行，最終幫助自身在堅持公益性的同時實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

（作者單位為景洪市第一人民醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 陳偉.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理策略研究[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2019（8）：23-24.

[2] 方子，樂曲，陶思羽，等.全面預(yù)算管理下公立醫(yī)院的成本管理分析[J].中國醫(yī)院管理，2018（2）：53-55.

[3] 高婕.淺析公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的難點和對策[J].財經(jīng)界（上），2018（8）：113-114.