晶狀體脫位手術(shù)治療的臨床分析

王 潔，劉七平，樓輝鋒，杜爾罡

目的：探討不同手術(shù)方式治療不同程度脫位晶狀體的臨床效果及安全性。

方法：回顧性系列病例研究。收集2018-11/2019-05浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院晶狀體不全脫位合并白內(nèi)障的患者11例11眼(男9例，女2例)，年齡46～76(60.73±10.63)歲。其中外傷性白內(nèi)障10眼，原因不詳者1眼。根據(jù)脫位程度采用不同的手術(shù)方式輔助人工晶狀體植入，4眼晶狀體脫離范圍大于270°行人工晶狀體懸吊術(shù)。4眼脫離范圍180°～270°行張力環(huán)植入，虹膜拉鉤鞏膜固定。3眼脫離范圍小于180°行5-0聚丙烯線植入囊袋輔助人工晶狀體植入，虹膜拉鉤鞏膜固定。術(shù)中視玻璃體脫出情況行前段玻璃體切除。收集患者術(shù)前術(shù)后視力、眼壓。

結(jié)果：所有眼球均Ⅰ期植入人工晶狀體。術(shù)后視力顯著提高，術(shù)前最佳矯正視力從0.77±0.26提升到0.35±0.28。術(shù)后患者眼壓從24.33±13.55mmHg下降到13.85±3.80mmHg。所有患者無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：晶狀體不全脫位合并白內(nèi)障的手術(shù)治療過程中，個性化的手術(shù)方案及靈活的治療措施，可以使得白內(nèi)障手術(shù)安全、有效地進(jìn)行。

0 引言

晶狀體脫位是臨床上常見的疾病，是由先天發(fā)育異?；蛘吆筇煨?眼外傷等)因素引起晶狀體懸韌帶功能障礙，導(dǎo)致晶狀體偏離正常位置。手術(shù)治療是晶狀體脫位的最佳途徑，但是因為晶狀體位置異常，術(shù)中可能出現(xiàn)脫離范圍擴(kuò)大、人工晶狀體植入困難、玻璃體脫出，以及術(shù)后人工晶狀體偏位、眼壓高、視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等并發(fā)癥[1]，手術(shù)難度較大。隨著技術(shù)的進(jìn)步，不斷有新的材料和手術(shù)方式用于治療晶狀體脫位，但是材料的獲取難度以及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，使得我們思考如何在安全有效的手術(shù)過程中，簡化輔助材料的使用，根據(jù)脫位情況和程度，靈活選擇手術(shù)方式。回顧我院2018-11/2019-05收治的晶狀體脫位11例，根據(jù)晶狀體脫位程度不同采用不同的手術(shù)方式，均取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象 本研究屬于回顧性病例研究，通過浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理審查。選取2018-11/2019-05在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科中心的晶狀體脫位患者，11例患者11眼術(shù)前發(fā)現(xiàn)晶狀體脫位，其中男9眼，女2眼，年齡46～76(60.73±10.63)歲，外傷因素10眼，不明原因1眼，眼壓11.00～49.10(24.33±13.55)mmHg，其中5眼合并高眼壓。根據(jù)脫位程度不同分3組：A組4眼晶狀體脫位范圍>270°，行白內(nèi)障囊外摘除+人工晶狀體懸吊+前段玻璃體切除術(shù)；B組4眼晶狀體脫位范圍180°～270°，行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+人工晶狀體植入+囊袋張力環(huán)植入+虹膜拉鉤固定；C組3眼晶狀體脫位范圍小于180°，行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+人工晶狀體植入+聚丙烯線植入+虹膜拉鉤固定。術(shù)前患者均進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查，包括：視力、眼壓、驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、角膜厚度、角膜內(nèi)皮計數(shù)、眼前節(jié)照相、眼部B超、相干光生物測量儀(IOL Master)、超聲生物顯微鏡(UBM)檢查、眼底檢查。所有患者均行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)合并人工晶狀體Ⅰ期植入，玻璃體脫出前房者加行前段玻璃體切除術(shù)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均采用球后麻醉方法(0.75%羅派卡因∶2%利多卡因=1∶1)。A組患者于角膜緣后2～3mm預(yù)置3∶00、9∶00位2個180°對應(yīng)的三角形板層鞏膜瓣，做1.8mm透明角膜隧道主切口，做2～3個透明角膜輔助切口；撕囊鑷行約5.5mm的晶狀體前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊；通過輔助切口植入虹膜拉鉤，勾住撕囊口邊緣，固定囊袋；水分離后擴(kuò)大切口致3mm左右，囊外摘除晶狀體核，清除皮質(zhì)；將10-0聚丙烯縫線固定晶狀體(ZA9003)兩個袢上；將1針從主切口進(jìn)入，經(jīng)囊袋及虹膜后、角膜緣后板層鞏膜瓣下穿出；另一針通過同樣方法從對側(cè)穿出；晶狀體顳夾住折疊人工晶狀體植入囊袋；拉緊鞏膜瓣處的聚丙烯縫線，調(diào)整晶狀體位置居中，尼龍線縫合晶狀體袢至鞏膜瓣下；玻切頭切除脫出的玻璃體，吸除黏彈劑，卡米克林縮瞳，水密角膜切口。B組患者做1.8mm透明角膜隧道主切口，做2個透明角膜輔助切口；撕囊顳行約5.5mm的晶狀體前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊；通過輔助切口植入虹膜拉鉤，勾住撕囊口邊緣，固定囊袋；水分離后使用超聲乳化儀(Stellaris系統(tǒng))清除核和皮質(zhì)；植入囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)，植入人工晶狀體(MI60)，去除虹膜拉鉤上的套帽，燒灼脫離范圍最大處的虹膜拉鉤尾部凝固呈圓盤狀固定于鞏膜，取出其他虹膜拉鉤，吸除黏彈劑，水密角膜切口。C組患者做1.8mm透明角膜隧道主切口，做2個透明角膜輔助切口；撕囊鑷行約5.5mm的晶狀體前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊；通過輔助切口植入虹膜拉鉤，勾住撕囊口邊緣，固定囊袋；水分離后使用超聲乳化儀(Stellaris系統(tǒng))清除核和皮質(zhì)；用鑷子將長度約12mm的5-0聚丙烯線一端從主切口進(jìn)入囊袋，晶狀體鑷夾住線的尾端，推壓進(jìn)入囊袋；植入人工晶狀體(MI60)，保留脫離范圍最大處的虹膜拉鉤固定于鞏膜，取出其他虹膜拉鉤，吸除黏彈劑，水密角膜切口(圖1)。所有患者術(shù)后使用局部激素(妥布霉素地塞米松滴眼液)和局部非甾體類藥物(普拉洛芬滴眼液)。

1.2.2測量方法 所有患者術(shù)后1wk，1、3mo隨訪，記錄術(shù)后眼壓、視力、IOL位置、黃斑水腫、玻璃體出血等術(shù)后并發(fā)癥。UBM觀察晶狀體的居中性。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對樣本t檢驗分析術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力及眼壓變化的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后視力改善情況 術(shù)前患者最佳矯正視力(LogMAR)為0.30～1.00(0.77±0.26)。術(shù)后末次隨訪患者最佳矯正視力(LogMAR)為0.10～1.00(0.35±0.28)。術(shù)后視力明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.72,P=0.001)。

2.2術(shù)后眼壓情況 術(shù)前患者眼壓11～49.10(24.33±13.55)mmHg，術(shù)后2眼出現(xiàn)眼壓增高，其中1眼停用局部激素滴眼液后眼壓恢復(fù)正常。另1眼患者通過行小梁濾過術(shù)后控制眼壓低于21mmHg。術(shù)后末次隨訪患者眼壓明顯降低，為8～21(13.85±3.80)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.24,P=0.049)。

2.3術(shù)后IOL位置及囊袋穩(wěn)定性 術(shù)后人工晶狀體位置居中，所有IOL及CTR在晶狀體囊袋內(nèi)穩(wěn)定性均良好，無移位，囊膜無明顯收縮(圖2)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥及處理 所有患者無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2眼眼壓仍然高于21mmHg,1眼行小梁濾過術(shù)后，眼壓控制良好。1眼停用局部激素滴眼液，加用抗青光眼藥物(布林佐胺滴眼液)，眼壓控制良好，2wk后，停用抗青光眼藥物。術(shù)后3mo發(fā)現(xiàn)2眼晶狀體后囊膜輕度混濁，未行特殊處理。無玻璃體視網(wǎng)膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

晶狀體脫位臨床多見，常由外傷原因引起。易誘發(fā)葡萄膜炎或者高眼壓，可導(dǎo)致不同程度的視力障礙，手術(shù)是改善視力最有效的治療方法。但是脫位的晶狀體影響連續(xù)環(huán)形撕囊、超聲乳化的進(jìn)行，術(shù)中液流對懸韌帶的影響，極易擴(kuò)大懸韌帶的離斷范圍；以及前房穩(wěn)定性的變化，人工晶狀體難以植入；術(shù)后人工晶狀體偏位、黃斑水腫及視網(wǎng)膜脫落等問題決定了晶狀體脫位手術(shù)是難度極高的手術(shù)。合理選擇手術(shù)方式，制定個性化治療方案，靈活運(yùn)用手術(shù)耗材可以有效提高手術(shù)安全系數(shù)[2]。

自從1995年囊袋張力環(huán)用于晶狀體懸韌帶斷裂的白內(nèi)障手術(shù)后，不斷改進(jìn)的CTR已成為晶狀體脫位手術(shù)中不可缺少的材料。文獻(xiàn)報道了囊袋張力環(huán)在晶狀體脫位手術(shù)中的巨大優(yōu)勢[3-4]。我們從臨床經(jīng)驗中總結(jié)5-0聚丙烯線環(huán)形植入晶狀體囊袋也可以較好地維持晶狀體囊袋的居中性，5-0聚丙烯線直徑細(xì)小，易于通過角膜切口植入囊袋；且5-0聚丙烯線具有張力，生物相容性好，目前臨床病例觀察，植入囊袋的5-0聚丙烯線無前房和葡萄膜炎癥發(fā)生。另外5-0聚丙烯線取材方便，臨床緊急缺少囊袋張力環(huán)情況下，可以隨時制作，根據(jù)術(shù)中需要進(jìn)行調(diào)整。

圖1 晶狀體脫位患者術(shù)中照片 A：患者5術(shù)中在虹膜拉鉤輔助下，完成白內(nèi)障超聲乳化；B：患者5術(shù)中植入張力環(huán)和人工晶狀體后，虹膜拉鉤勾住晶狀體前囊膜固定于鞏膜上(箭頭所示)；C：患者10術(shù)中植入5-0聚丙烯線支撐囊袋(箭頭所示)。

圖2 患者術(shù)后前節(jié)照 A：患者5術(shù)后前節(jié)照見固定于鞏膜的虹膜拉鉤(箭頭所示)；B：患者10術(shù)后前節(jié)照可見固定囊袋的5-0聚丙烯線(箭頭所示)。

但是當(dāng)晶狀體脫位范圍較大時，盡管植入了囊袋張力環(huán)，仍然會出現(xiàn)人工晶狀體及囊袋偏移的情況[5-6]。虹膜拉鉤固定囊袋可以減少此并發(fā)癥的發(fā)生。最初Merriam等[7]將虹膜拉鉤用于手術(shù)過程中固定囊袋，降低了手術(shù)難度。后來虹膜拉鉤不斷改良，通過虹膜拉鉤固定半脫位晶狀體囊袋，有效輔助行超聲乳化手術(shù)，取得良好手術(shù)效果[8-9]。可有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗，選用5-0聚丙烯線制作虹膜拉鉤，大大地降低了晶狀體脫位手術(shù)的操作難度。將5-0聚丙烯線通過加熱形成彎鉤，鉤端圓潤，后部固定硅膠，通過角膜緣切口，進(jìn)入前房勾住囊袋，維持囊袋居中。輔助手術(shù)完成后，5-0聚丙烯線生物相容性好，可以固定于鞏膜，術(shù)后仍然起到固定的作用。虹膜拉鉤術(shù)中使用較多，也有文獻(xiàn)報道自制虹膜拉鉤用于固定囊袋[10]，自制拉鉤取材方便，可根據(jù)需要隨時制作，快速、簡單，且成本低，不需要反復(fù)消毒，重復(fù)利用，減少污染的幾率。但是鮮見術(shù)后將虹膜拉鉤固定于鞏膜。根據(jù)我們臨床經(jīng)驗觀察，植入囊袋張力環(huán)或者5-0聚丙烯線于晶狀體囊袋后，術(shù)后留置脫位最大處虹膜拉鉤固定于鞏膜，對預(yù)后視力及炎癥反應(yīng)無明顯影響。且5-0聚丙烯線較細(xì)，埋至球結(jié)膜下，患者無明顯異物感。

盡管各類手術(shù)耗材的使用，方便了手術(shù)操作，但是晶狀體脫位手術(shù)仍然是難度極高的手術(shù)，對于晶狀體脫位范圍較廣的病例，需要手術(shù)技術(shù)嫻熟的醫(yī)生進(jìn)行操作，從撕囊開始，小心起瓣，避免使用撕囊針進(jìn)行撕囊，減少作用于脫位晶狀體的壓力；自制虹膜拉鉤勾住囊口固定囊袋，保持居中；超聲乳化時，減少轉(zhuǎn)核，避免對懸韌帶的牽拉，降低負(fù)壓和流量；張力環(huán)或5-0聚丙烯線可根據(jù)具體情況選擇清理皮質(zhì)前或皮質(zhì)后植入晶狀體囊袋，IOL植入過程中也避免對囊袋的損傷，避免晶狀體脫位范圍擴(kuò)大是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，5-0聚丙烯線不可吸收、張力適中，有效支撐囊袋，未見其對囊袋造成損傷。由5-0聚丙烯線制作的虹膜拉鉤，術(shù)中起到防止脫位范圍擴(kuò)大，懸韌帶進(jìn)一步斷裂的風(fēng)險，維持囊袋的居中，減輕了對玻璃體的擾動，減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后自制虹膜拉鉤固定于鞏膜，有效地防止人工晶狀體囊袋張力環(huán)復(fù)合體脫位的風(fēng)險。術(shù)前充分預(yù)判囊袋狀態(tài)及脫位程度，靈活使用手術(shù)材料是保證手術(shù)順利進(jìn)行，取得滿意術(shù)后療效的關(guān)鍵。