超聲睫狀體成形術(shù)治療新生血管性青光眼的療效及安全性

黃雪桃，祁 穎，崔晴晴，昝曉寧，王宇冉，張鳳妍

目的：評價(jià)超聲睫狀體成形術(shù)(UCP)治療新生血管性青光眼(NVG)的有效性與安全性。

方法：收集2018-01/12于我院實(shí)施UCP治療的NVG患者30例30眼，分別于術(shù)前、術(shù)后1、3d，1wk，1、2、3、6mo評估并記錄視力、眼壓、疼痛程度及降眼壓藥物使用數(shù)量，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果：本組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)視力均較術(shù)前[1.63±0.59(LogMAR)]改善，疼痛程度評分均較術(shù)前[2(1，4)分]降低，降眼壓藥物使用數(shù)量均較術(shù)前[4，(4，4)種]減少，眼壓均較術(shù)前(44.19±13.72mmHg)明顯降低(均P<0.01)，眼壓降低率依次為57.32%、56.45%、56.82%、55.64%、52.37%、50.20%、49.18%，且術(shù)后6mo時(shí)眼壓下降值與術(shù)前眼壓相關(guān)(r=0.928，P<0.001)。隨訪至術(shù)后6mo，本組患者手術(shù)成功8眼(31%)，部分成功7眼(27%)，失敗11眼(42%)，失訪4眼，術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：UCP治療NVG可有效降眼壓，減輕患者眼部疼痛，并發(fā)癥少，安全性高，且術(shù)前眼壓越高，術(shù)后降眼壓效果越明顯。

0 引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是由于視網(wǎng)膜內(nèi)層供血不足產(chǎn)生的血管生成因子擴(kuò)散到眼前節(jié)引起虹膜和房角的纖維血管膜增生，使虹膜根部與小梁網(wǎng)及角膜后壁粘連，導(dǎo)致周邊虹膜前粘連、進(jìn)行性房角關(guān)閉，進(jìn)而引起房水外流受阻、眼壓升高的一種難治性青光眼[1-4]。臨床表現(xiàn)為眼痛劇烈難忍、失控性高眼壓、視力下降甚至喪失。主要原發(fā)病因是視網(wǎng)膜靜脈阻塞與糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼部及全身血管性疾病[2,5-6]，其次為外傷、炎癥、手術(shù)等[7]。隨著我國人口老齡化及人民生活水平的提高，糖尿病、高血壓、高血脂等原發(fā)病的患病率逐年增加，使得NVG的發(fā)病率同樣也呈現(xiàn)上升趨勢。由于NVG破壞性強(qiáng)、致盲率高、治療棘手、預(yù)后差，越來越受到人們的重視[8]。盡管目前關(guān)于NVG的治療爭論不休，但治療核心措施達(dá)成共識，包括降眼壓[9-10]，減少視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，祛除新生血管[4,11-12]。眾所周知，NVG是一種難治性青光眼，常規(guī)藥物及手術(shù)治療效果差，眼壓不能有效控制，常常進(jìn)展為絕對期青光眼，因此尋找安全有效的治療方式非常重要。近年來高強(qiáng)度聚焦超聲睫狀體成形術(shù)治療青光眼獲得很大進(jìn)步，可準(zhǔn)確定位于睫狀體，具有靶向性，選擇性對睫狀體產(chǎn)生熱效應(yīng)及空化作用，保留鄰近器官，治療過程簡單、便捷、省時(shí)，具有降眼壓效果[13-14]。本研究采用超聲睫狀體治療儀對30例NVG患者實(shí)施超聲睫狀體成形術(shù)(ultrasound cycloplasty，UCP)，評價(jià)其治療效果及安全性。

1 對象和方法

1.1對象 回顧性分析。收集2018-01/12于我院實(shí)施UCP治療的NVG患者30例30眼，其中男22例，女8例；年齡39～84(平均65.20±11.86)歲；糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)引起的NVG 12眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)引起的NVG 18眼；有晶狀體眼13眼，人工晶狀體眼15眼，無晶狀體眼2眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為NVG，伴嚴(yán)重的視力損害[最佳矯正視力(BCVA)>0.52(LogMAR)]與視野缺損(晚期管狀視野)；(2)年齡≥18歲，眼壓≥21mmHg，角膜直徑9～12.5mm，眼軸長度20～26mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3mo內(nèi)患有眼內(nèi)炎和葡萄膜炎；(2)合并眼外傷、眼部腫瘤等其它眼部疾?。?3)妊娠期或哺乳期女性。本研究按照《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行，研究方案已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 術(shù)前所有患者均進(jìn)行視力、裂隙燈生物顯微鏡、眼壓測量、眼底檢查、房角鏡、眼軸長度等檢查，記錄疼痛程度、降眼壓藥物使用數(shù)量等情況。

1.2.2治療方法 所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行UCP手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)使用0.025%安爾碘、生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，消毒術(shù)眼周圍皮膚，利多卡因球后浸潤麻醉。啟動(dòng)治療機(jī)→錄入患者基本資料→固定定位環(huán)連接探頭→測試負(fù)壓→注入平衡鹽溶液→測試成功后啟動(dòng)10扇區(qū)治療。治療過程中避免3∶00、9∶00位區(qū)域。術(shù)后1wk后根據(jù)眼部情況行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)或眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物抑制新生血管增生。術(shù)后2wk內(nèi)使用普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d)預(yù)防感染、減輕炎癥反應(yīng)。術(shù)后停用降眼壓藥物，隨訪過程中若眼壓≥21mmHg給予局部降眼壓滴眼液治療。

1.2.3術(shù)后隨訪 隨訪至術(shù)后6mo，分別于術(shù)后1、3d，1wk，1、2、3、6mo評估并記錄視力、眼壓、疼痛程度及降眼壓藥物使用數(shù)量，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。視力檢測結(jié)果轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中指數(shù)、手動(dòng)、光感、無光感對應(yīng)的LogMAR視力值分別為1.85、2.3、2.6、2.9[15]。疼痛程度采用數(shù)字疼痛程度分級法進(jìn)行評分，0～10代表疼痛程度，0表示無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10表示劇痛，疼痛越劇烈評分越高，患者根據(jù)疼痛程度選擇相應(yīng)的評分。

隨訪結(jié)束時(shí)，根據(jù)眼壓變化及降眼壓藥物使用情況評定手術(shù)療效，評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)部分成功：不使用降眼壓藥物眼壓>21mmHg且眼壓降低≥20%和>5mmHg或使用降眼壓藥物數(shù)量少于術(shù)前眼壓可維持在5～21mmHg；(2)完全成功：術(shù)后不使用降眼壓藥物在部分成功基礎(chǔ)上眼壓<21mmHg；(3)失?。壕植繎?yīng)用降眼壓藥物眼壓>21mmHg或術(shù)后降眼壓藥物數(shù)量增加(無論眼壓值高低)或隨訪期間需要其他手術(shù)治療。手術(shù)成功率=(完全成功眼數(shù)+部分成功眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行比較，若存在時(shí)間差異，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行各時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較，兩兩比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析評估術(shù)前眼壓與眼壓下降的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1眼壓及降眼壓藥物使用情況 本組患者術(shù)前眼壓28.99～79.25(平均44.19±13.72)mmHg，術(shù)后1、3d，1wk，1、2、3、6mo眼壓均較術(shù)前明顯下降(表1，圖1A)，眼壓降低率依次為57.32%、56.45%、56.82%、55.64%、52.37%、50.20%、49.18%。本組患者術(shù)前使用降眼壓藥物4(4，4)種，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)使用降眼壓藥物數(shù)量均較術(shù)前明顯減少(表1，圖1B)。此外，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，本組患者術(shù)后3d，1wk，1、2、3、6mo眼壓下降量與術(shù)前眼壓均具有相關(guān)性(r=0.760、0.878、0.935、0.968、0.982、0.928，均P<0.001，圖2)。

2.2視力情況 本組患者術(shù)后1、3d，1wk，1、2、3、6mo視力較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。術(shù)后6mo時(shí)，與術(shù)前相比14眼視力不變，12眼視力提高，無視力下降者，4例4眼未按時(shí)復(fù)查。

2.3疼痛程度 本組患者術(shù)后1、3d，1wk，1、2、3、6mo疼痛程度評分均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2，圖3)。術(shù)前24眼有不同程度疼痛，6眼無疼痛；術(shù)后1d僅2眼疼痛無明顯改善，患者可以耐受，未行止痛處理，逐漸緩解；術(shù)后6mo時(shí)1眼術(shù)前無痛患者出現(xiàn)輕度疼痛，2眼術(shù)前中度疼痛患者轉(zhuǎn)為輕度疼痛，其余患者疼痛逐漸消失。

圖1 UCP術(shù)前后眼壓及降眼壓藥物使用情況 A：眼壓；B：降眼壓藥物使用數(shù)量。

圖2 UCP術(shù)后眼壓下降值與術(shù)前眼壓的相關(guān)性分析 A：術(shù)后3d；B：術(shù)后1wk；C：術(shù)后1mo；D：術(shù)后2mo；E：術(shù)后3mo；F：術(shù)后6mo。

表1 手術(shù)前后眼壓及降眼壓藥物使用情況

時(shí)間眼數(shù)眼壓(x±s,mmHg)tP使用降眼壓藥物[M(P25,P75),種]ZP術(shù)前3044.19±13.72--4(4,4)--術(shù)后1d3019.30±9.3417.496<0.0010(0,0)5.108<0.001術(shù)后3d3018.88±6.7212.718<0.0010(0,1)4.883<0.001術(shù)后1wk3018.19±4.9011.441<0.0010(0,2)4.867<0.001術(shù)后1mo2718.97±3.6010.448<0.0010(0,2)4.370<0.001術(shù)后2mo2820.43±3.7510.787<0.0010(0,2)4.428<0.001術(shù)后3mo2621.59±3.6710.487<0.0012(0,3)4.138<0.001術(shù)后6mo2622.72±6.0111.179<0.0012(0,4)3.769<0.001 F/χ233.1379.455P<0.001<0.001

表2 手術(shù)前后視力及疼痛程度情況

時(shí)間眼數(shù)BCVA(x±s,LogMAR)tP疼痛程度評分[M(P25,P75),分]ZP術(shù)前301.63±0.59--2(1,4)--術(shù)后1d301.51±0.583.4880.0021(0,2)4.215<0.001術(shù)后3d301.50±0.583.9170.0010(0,1)4.348<0.001術(shù)后1wk301.50±0.583.9170.0010(0,0)4.322<0.001術(shù)后1mo271.56±0.564.591<0.0010(0,0)4.148<0.001術(shù)后2mo281.53±0.584.408<0.0010(0,0)4.322<0.001術(shù)后3mo261.52±0.633.8700.0010(0,0)4.059<0.001術(shù)后6mo261.56±0.623.0600.0050(0,0)4.039<0.001 F/χ26.74892.918P<0.001<0.001

圖3 UCP術(shù)前后疼痛程度評分。

表3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)手術(shù)情況 眼

2.4手術(shù)成功率 隨著術(shù)后時(shí)間的延長，本組患者手術(shù)成功率不斷降低，術(shù)后6mo時(shí)手術(shù)成功率為58%(表3)。

2.5術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后1d，22眼結(jié)膜充血，4眼角膜中度水腫；術(shù)后3d 11眼結(jié)膜輕度充血，2眼角膜中度水腫，2眼角膜水腫明顯減輕；術(shù)后1wk所有患者結(jié)膜無明顯充血，2眼角膜輕度水腫；術(shù)后1、2、3mo所有患者結(jié)膜均無充血，角膜透明；術(shù)后6mo，4眼結(jié)膜充血，1眼角膜水腫。

3 討論

NVG是一種復(fù)雜的難治性青光眼，由于眼部缺血性病變沒有得到及時(shí)有效治療而造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。病因主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等[16-17]缺血性疾病，在國外文獻(xiàn)中糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槭孜徊∫?，但本研究中病因?yàn)橐暰W(wǎng)膜靜脈阻塞者較多。目前NVG患病率不斷增加并呈逐年上升趨勢，通常預(yù)后差，眼壓難以控制[16]。治療的主要目的是合理控制眼壓[2,18-19]，防止視功能進(jìn)一步損壞。采用常規(guī)濾過性手術(shù)及輔助藥物降眼壓效果不佳，以往采取睫狀體冷凍術(shù)與睫狀體光凝術(shù)等治療可以降眼壓，緩解癥狀，但組織損傷大，并發(fā)癥多，預(yù)后差，可引起疼痛、葡萄膜炎、視力下降及眼球萎縮等[20]。UCP是近年發(fā)展的一種新型局部睫狀體破壞技術(shù)，可預(yù)測控制眼壓，簡單、快速、安全、無創(chuàng)，具有較好的降眼壓效果[13,21-22]。

本研究結(jié)果顯示，NVG患者UCP術(shù)后眼壓明顯降低，抗青光眼藥物數(shù)量減少，眼部疼痛評分明顯降低，隨訪至術(shù)后6mo眼壓降低約49.18%。這與以往研究[21-22]結(jié)果一致，表明UCP治療NVG可明顯降低眼壓，減少抗青光眼藥物使用數(shù)量。UCP是一種睫狀體破壞性手術(shù)，降眼壓作用主要是使睫狀體上皮熱凝固性壞死，減少房水生成，增加葡萄膜鞏膜途徑外流。NVG因新生血管增生引起房角關(guān)閉致房水引流功能差，但房水產(chǎn)生大致正常，而UCP破壞睫狀體上皮組織，引起睫狀體凝固壞死收縮，減少房水產(chǎn)生進(jìn)而降眼壓。本組患者術(shù)后6mo手術(shù)成功率58%，略低于其他研究報(bào)告[21-22]，分析可能與評判標(biāo)準(zhǔn)、青光眼類型、患者依從性、人群選擇等有關(guān)。UCP術(shù)后1mo手術(shù)成功率高于80%，早期降眼壓效果明顯，為患者行眼部原發(fā)病治療如視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)提供了條件。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后眼壓下降幅度和術(shù)前眼壓呈顯著的線性相關(guān)，患者眼壓越高，UCP治療參數(shù)設(shè)定的睫狀體破環(huán)范圍越大，眼壓下降幅度越高，本研究中UCP治療采用10扇區(qū)，對于基線眼壓較低的患者降眼壓幅度低，可降低或消除術(shù)后低眼壓的風(fēng)險(xiǎn)[22]。UCP具有靶器官選擇性和可控的熱效應(yīng)，可透過結(jié)膜、鞏膜聚焦于睫狀體組織，產(chǎn)生單一的點(diǎn)狀損傷，具有量效關(guān)系，對鄰近結(jié)構(gòu)無損傷，因此可平穩(wěn)控制眼壓，克服了以往睫狀體破壞性手術(shù)的非靶器官選擇性與不可預(yù)測的量效關(guān)系兩個(gè)主要缺點(diǎn)，有效減少傳統(tǒng)手術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥及睫狀體損傷[20,23]。UCP治療是自動(dòng)化、計(jì)算機(jī)輔助睫狀體凝固程序，無人為因素影響，術(shù)前根據(jù)眼部解剖參數(shù)確定探頭尺寸，聚焦靶組織，眼部鼻側(cè)及顳側(cè)未行超聲，避開睫狀長神經(jīng)，減輕患者疼痛。治療中部分患者仍有不同程度的疼痛感，考慮是由于患者痛閾不同、眼部炎癥等因素所致?；颊咝g(shù)后球結(jié)膜充血可能與炎癥反應(yīng)、長期滴降眼壓藥物、超聲刺激、手術(shù)加壓、高眼壓等有關(guān)。術(shù)后角膜輕度水腫歸因于術(shù)中超聲對角膜、葡萄膜的刺激所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。UCP術(shù)后1wk角膜水腫減輕甚至恢復(fù)透明，結(jié)膜充血減輕甚至消失，1mo基本恢復(fù)，可能是術(shù)后1mo眼部炎癥反應(yīng)明顯減輕，術(shù)后3mo基本恢復(fù)基線水平[24]。UCP手術(shù)過程僅需數(shù)分鐘且無創(chuàng)，相比其他抗青光眼手術(shù)，時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低，多數(shù)患者行UCP治療有效，但約50%患者術(shù)后1mo開始眼壓逐漸回升。手術(shù)早期失敗可能是手術(shù)過程中睫狀體組織凝固數(shù)量不足、眼壓變化引起鞏膜睫狀體變形使探頭位置未聚焦到睫狀體組織所致，晚期失敗可能是睫狀體組織再生、功能逐漸恢復(fù)及葡萄膜鞏膜流出通路逐漸變窄，同時(shí)新生血管進(jìn)一步增生，引起房角阻塞增加，房水流出受阻引起。

綜上所述，UCP是治療NVG有效、快速、簡便且安全的無創(chuàng)性手術(shù)方法，有利于降低眼壓，減輕眼部疼痛，改善眼部癥狀，且并發(fā)癥少。然而，本研究并未設(shè)立對照組，未與其他睫狀體破壞性手術(shù)或青光眼手術(shù)的療效進(jìn)行比較，研究對象之間缺乏同質(zhì)性，且隨訪時(shí)間有限，故研究結(jié)果具有一定的局限性。