新型冠狀病毒肺炎臨床特征的meta分析

尚偉鋒，李 維，周登峰，宋小紅，董駿武，李園園

(武漢市第四醫(yī)院 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院 a.腎內(nèi)科；b.呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430033)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎的患者，2020年1月7日，經(jīng)病毒分型檢測是一種新型冠狀病毒，1月12日被世界衛(wèi)生組織命名為“2019新型冠狀病毒”(2019-nCoV)[1]。主要累及肺部，新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)在短時(shí)間內(nèi)迅速傳播至我國其他地區(qū)及境外[2-4]。截至2020年2月26日，全國累計(jì)報(bào)告NCP確診病例78631例，死亡2747例，其中湖北省確診病例65596例，死亡2641例。目前關(guān)于NCP臨床特征的研究較少，而且其樣本量大小不一，結(jié)果的一致性也有差別，因此，我們通過meta分析總結(jié)NCP患者的臨床特征，提高臨床醫(yī)師對NCP的認(rèn)識(shí)，盡早進(jìn)行干預(yù)，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、萬方和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于NCP臨床特征的文章，檢索時(shí)間均從建庫至2020年2月20日。英文檢索詞為novel coronavirus pneumonia；NCP；2019-nCoV；2019 novel coronavirus;novel coronavirus-infected pneumonia;NCIP。中文檢索詞為新型冠狀病毒、新型冠狀病毒感染的肺炎、新型冠狀病毒肺炎、新冠肺炎、臨床特征。采用自由詞和主題詞結(jié)合方法進(jìn)行檢索。同時(shí)檢索所有納入研究的參考文獻(xiàn)。用Noteexpress軟件管理文獻(xiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為描述性研究，語種為中文或者英文。②研究對象為NCP患者(不包括兒童)，符合NCP診療方案(試行第6版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，內(nèi)容包括臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT或者預(yù)后等結(jié)果。③樣本量≥10的研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 病例報(bào)告；評論；講座；綜述；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不完整，聯(lián)系原作者也無法獲得的文獻(xiàn)。

1.4數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估 由2位研究者按照預(yù)先制定好的數(shù)據(jù)提取表獨(dú)立進(jìn)行資料提取，包括：第一作者的名字、文章發(fā)表的時(shí)間、研究類型、病例數(shù)、性別、年齡、臨床特征等指標(biāo)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量是由美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的11項(xiàng)檢查表進(jìn)行評估的。如果一個(gè)項(xiàng)目被回答為“否”或“不清楚”，那么該項(xiàng)目得分為“0”；如果答案是“是”，那么該項(xiàng)目得分為“1”?？偡?～11分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)[6]。若遇分歧，則討論解決。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的分析采用Stata 10.0(College Station,TX,USA)軟件。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布資料的以平均數(shù)表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，以發(fā)生率及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。采用Q統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。如存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，并謹(jǐn)慎解釋結(jié)果；同質(zhì)性好(P>0.1，I2<50%)的研究采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；如納入數(shù)據(jù)不能進(jìn)行meta分析時(shí)，則僅行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 我們最初檢索到2 219篇相關(guān)的文獻(xiàn)，其中中國知網(wǎng)：937篇，萬方：977篇，PubMed：305篇。通過題目和摘要排除2 189篇，對剩下的30篇文獻(xiàn)進(jìn)行了全文閱讀，從中選中5篇橫斷面研究納入了這篇meta分析[7-11]。納入436例患者，平均年齡54.7歲，男性比例56%。43%合并有慢性疾病。根據(jù)AHRQ評價(jià)情況，4個(gè)研究為高質(zhì)量研究，1個(gè)研究為中等質(zhì)量研究。見表1。

表1 納入研究一般特征及質(zhì)量評分

注：-,未獲得數(shù)據(jù)；AHRQ,美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1臨床表現(xiàn) ①臨床癥狀：常見癥狀為發(fā)熱[0.89，95%CI(0.80,0.97)]、咳嗽[0.68，95%CI(0.51,0.85)]，少見癥狀包括：乏力或肌肉疼痛、呼吸困難、咽痛、惡心、嘔吐或腹瀉、頭痛、咯血等。除了頭痛和咯血I2=0外，其余I2值均大于50%。②實(shí)驗(yàn)室檢查：主要特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞減少[0.60，95%CI(0.43,0.77)]，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高[0.85，95%CI(0.80,0.90)]，降鈣素原(PCT)正常[0.76，95%CI(0.54,0.99)]，部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少[0.23，95%CI(0.04,0.43)]。除了CRP的I2=0外，其余I2值均大于50%。胸部CT雙側(cè)受累為主[0.88，95%CI(0.79,0.97)]，I2=93.8%。

2.2.2治療措施 大部分患者需要氧療[0.70,95%CI(0.63,0.78)]，部分患者接受了激素[0.29，95%CI(0.17,0.41)]和無創(chuàng)機(jī)械通氣[0.17，95%CI(0.10,0.25)]治療，少部分患者進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣[0.07，95%CI(0.02,0.12)]和體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)[0.03，95%CI(0.01,0.05)]治療，除了ECMO的I2=0外，其余I2值均大于50%。見表2。

2.2.3預(yù)后 26%患者發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，20%患者在ICU治療，病死率為[0.09，95%CI(0.04,0.14)]，I2=65.7%。見表2。

表2 納入研究的臨床特征(例)

注：-,未獲得數(shù)據(jù)；P，用Q檢驗(yàn)評價(jià)異質(zhì)性的P值

3 討 論

冠狀病毒是自然界廣泛存在的一大類病毒。先前已知的感染人的冠狀病毒共有6種，其中4種在人群中較為常見，致病性較低，一般僅引起類似普通感冒的輕微呼吸道癥狀。另外2種冠狀病毒是我們熟知的急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-Cov)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-Cov)，可引起嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。本次新發(fā)現(xiàn)的2019-nCoV，被稱為第7種人冠狀病毒，屬于β冠狀病毒[12]。其自然宿主可能是蝙蝠[13]。NCP以飛沫及接觸等方式在人群中傳播，少數(shù)經(jīng)氣溶膠與消化道傳播。潛伏期1～14天，一般3～7天，人群普遍易感。

我們的研究表明NCP常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽，少見癥狀包括：乏力或肌肉疼痛、呼吸困難、咽痛、惡心、嘔吐或腹瀉、頭痛、咯血等。臨床癥狀與SARS和MERS基本類似[14-16]，但MERS有1/3出現(xiàn)腹瀉癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：主要特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞減少[0.60，95%CI(0.43,0.77)]，CRP升高[0.85，95%CI(0.80,0.90)]，PCT正常[0.76，95%CI(0.54,0.99)]，部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少[0.23，95%CI(0.04,0.43)]。其中60%患者淋巴細(xì)胞減少，23%患者白細(xì)胞減少，是由于淋巴細(xì)胞在白細(xì)胞總數(shù)中占的比例較低，除非淋巴細(xì)胞明顯減少，白細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)減少，另外，淋巴細(xì)胞絕對值下降，提示2019-nCoV可能與SARS-Cov一樣主要作用于淋巴細(xì)胞，尤其是T淋巴細(xì)胞，攻擊人體的免疫系統(tǒng)[14]。胸部CT雙側(cè)受累為主，主要為病毒性肺炎的表現(xiàn)，與SARS和MERS一樣[14]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)患者從發(fā)病到呼吸困難時(shí)間為5～8天，發(fā)病至ARDS的時(shí)間為8～9天，26%患者發(fā)展成ARDS，20%患者在ICU治療，70%患者需要氧療，29%患者接受了激素和17%患者接受了無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，7%患者進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣和3%患者進(jìn)行了ECMO治療，住院患者的NCP病死率為9%，高于目前全國的病死率，考慮與我們研究納入的患者均為住院患者，且病情較重有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道SARS的病死率為10.9%，而MERS病死率為43%[15-16]。

本研究存在以下方面的局限性：所有的患者均為住院患者，這可能導(dǎo)致我們對這種疾病的一般認(rèn)識(shí)存在一定偏差；納入研究的數(shù)量較少，可能存在檢驗(yàn)效能較低；納入的研究均為橫斷面研究；文章研究的部分效應(yīng)指標(biāo)出現(xiàn)了較大的異質(zhì)性。

綜上所述，NCP主要累及中老年人，主要臨床特征相似，具有較高的病死率。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對NCP臨床特征的認(rèn)識(shí)，從而進(jìn)行干預(yù)，改善預(yù)后。但受納入研究質(zhì)量的限制，仍需大樣本研究進(jìn)一步探索。