結(jié)直腸癌根治術(shù)中腹腔灌注欖香烯的安全性分析及其對(duì)免疫功能的影響

桂林，卞紅磊，于溯洋，程敏靜

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，石家莊 050051

欖香烯是從中藥溫郁金中提取的抗腫瘤藥物，以β-欖香烯為主要的有效成分[1]，目前廣泛用于治療肺癌、肝癌、乳腺癌等腫瘤，具有廣譜、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，欖香烯具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖[2]、抑制腫瘤血管生成[3]、抑制腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移[4]、誘導(dǎo)凋亡[5]、促進(jìn)自噬[6]、逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥性[7]等多種作用，此外，還能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，借此發(fā)揮抑制腫瘤的效果[8]?；跈煜阆┑目鼓[瘤作用機(jī)制，為了預(yù)防或減少在結(jié)直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，本研究在手術(shù)的過(guò)程中，使用欖香烯進(jìn)行腹腔灌洗，并初步探討了其安全性，同時(shí)分析其對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月～2018年12月在我院接受結(jié)腸癌根治術(shù)的60例結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，均經(jīng)病理活檢證實(shí)，經(jīng)胸腹部CT等檢查評(píng)估臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期，術(shù)前沒(méi)有接受過(guò)新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心肝腎等臟器功能異常；存在手術(shù)禁忌證；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；過(guò)敏體質(zhì)；伴有神經(jīng)或精神疾患。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(30例)和對(duì)照組(30例)。試驗(yàn)組男11例，女19例；年齡(64.77±6.91)歲；腫瘤位于直腸7例，位于結(jié)腸23例；術(shù)后病理類型為低分化腺癌+印戒細(xì)胞癌5例，中分化+高分化腺癌23例；浸潤(rùn)達(dá)到T3深度10例，T4深度20例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性12例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性18例。對(duì)照組男14例，女16例；年齡(65.63±8.09)歲；腫瘤位于直腸9例，位于結(jié)腸21例；術(shù)后病理類型為低分化腺癌+印戒細(xì)胞癌8例，中分化+高分化腺癌22例；浸潤(rùn)達(dá)到T3深度16例，T4深度14例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性7例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性23例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 欖香烯腹腔灌洗 全部患者在開(kāi)腹后先行探查，判斷腫瘤能否根治性切除，只能姑息切除或造口的患者，術(shù)后將被剔除。此后遵循無(wú)瘤原則，根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)。腸道重建完畢以后，采用大量溫生理鹽水沖洗腹腔及盆腔，盆腔留置引流管后夾閉。之后試驗(yàn)組應(yīng)用欖香烯注射液(石藥集團(tuán)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110114，規(guī)格為每支10 mL∶0.2 g)，以400 mg/m2的劑量溶于1 500 mL溫生理鹽水之中，進(jìn)行盆腹腔灌注，注意沖洗手術(shù)創(chuàng)面及盆腔，保持腸管處于浸泡狀態(tài)關(guān)腹。對(duì)照組腹腔內(nèi)灌注溫生理鹽水1 500 mL后關(guān)腹。兩組均于術(shù)后2 h開(kāi)放引流管，持續(xù)引流。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后記錄首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率，并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹腔出血、吻合口瘺、切口感染以及腸梗阻。對(duì)于需要再次開(kāi)腹手術(shù)的患者，觀察腹腔內(nèi)的粘連情況，根據(jù)腹腔粘連指數(shù)[9]進(jìn)行評(píng)分。兩組患者分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d抽取外周靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)(白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)、肝腎功能(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、尿素氮以及肌酐)的檢測(cè)，利用ELISA方法測(cè)定體液免疫相關(guān)指標(biāo)——IL-2、IL-10、TNF-α水平(試劑盒購(gòu)自美國(guó)Boster公司，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行)，利用流式細(xì)胞儀測(cè)定細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)——CD3+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞以及NK細(xì)胞水平[10]。

2 結(jié)果

兩組均完成了根治性手術(shù)，沒(méi)有剔除病例。

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后恢復(fù)順利。試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)后首次排氣時(shí)間分別為(3.0±0.9)、(3.2±1.1)d，術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間分別為(4.1±1.3)、(4.3±0.9)d，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無(wú)腹腔出血發(fā)生，試驗(yàn)組在圍手術(shù)期出現(xiàn)發(fā)熱2例、吻合口瘺1例、切口感染1例、腸梗阻2例，而對(duì)照組分別為3、1、2、3例，兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在試驗(yàn)進(jìn)行的過(guò)程中，試驗(yàn)組、對(duì)照組分別有2例和1例接受了造口還納術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連指數(shù)分別為3、2、2分，因?yàn)椴±龜?shù)過(guò)少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 兩組血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組血常規(guī)、肝腎功能檢測(cè)指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05。

2.3 兩組細(xì)胞免疫、體液免疫指標(biāo)比較 見(jiàn)表2、3。

表2 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。

表3 兩組體液免疫指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。

3 討論

在結(jié)直腸癌所有可能轉(zhuǎn)移的部位之中，腹腔緊隨肝臟之后，位居第二位，結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移的比例高達(dá)28%[11]，未經(jīng)治療的患者，平均生存期不超過(guò)6個(gè)月[12]。有兩個(gè)危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在腹腔中的播散：①腫瘤穿透腸壁，也就是T4期病變[13,14]；②手術(shù)操作。手術(shù)過(guò)程中淋巴管、血管以及病灶的破裂都會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的脫落和播散[15]，這些腫瘤細(xì)胞在術(shù)后會(huì)迅速黏附在受損的腹膜表面，隨后被纖維蛋白捕獲包裹，在炎癥以及傷口愈合過(guò)程所產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子的刺激下，逐漸形成癌結(jié)節(jié)[16]，這些癌結(jié)節(jié)能夠耐受缺氧的環(huán)境，加之腹膜和血漿之間存在屏障結(jié)構(gòu)[17]，導(dǎo)致它們對(duì)系統(tǒng)化療的反應(yīng)率明顯降低。

與系統(tǒng)化療相比，腹腔內(nèi)局部應(yīng)用藥物，峰值濃度可以達(dá)到血漿中的1 000倍[18]，與此同時(shí)，在腫瘤細(xì)胞尚未完成種植的時(shí)候?qū)ζ溥M(jìn)行干預(yù)，能夠明顯提高治療效果[19]。近年來(lái)，為了預(yù)防或降低術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生，人們開(kāi)始在結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的過(guò)程中，或者在圍手術(shù)期，使用不同的藥物進(jìn)行腹腔化療，這種治療方式也被稱為預(yù)防性腹腔化療[20]。目前這種療法剛剛起步，在藥物類型選擇以及實(shí)施方式等方面，尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)，基于這個(gè)原因，結(jié)合欖香烯的藥理作用特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了本項(xiàng)研究，術(shù)中使用欖香烯進(jìn)行腹腔灌洗，進(jìn)行預(yù)防性腹腔化療。

本項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，與采用生理鹽水相比，采用欖香烯進(jìn)行腹腔灌注不會(huì)影響術(shù)后首次排氣時(shí)間以及術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間，也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。與此同時(shí)，化驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，利用欖香烯進(jìn)行腹腔灌注，術(shù)后并不會(huì)對(duì)骨髓造血功能以及肝腎功能造成明顯的影響。另外，在整個(gè)研究過(guò)程中，兩組共有3例患者接受了造口還納術(shù)，兩組腹腔內(nèi)均無(wú)嚴(yán)重粘連。從這三個(gè)方面來(lái)看，利用欖香烯進(jìn)行腹腔灌注是安全的。

機(jī)體的免疫功能在腫瘤發(fā)展過(guò)程中扮演十分重要的角色，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)異常和免疫抑制[21]。本研究還探討了采用欖香烯進(jìn)行腹腔灌注后機(jī)體免疫功能的變化。細(xì)胞免疫結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后CD4+/CD8+T細(xì)胞以及NK細(xì)胞呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，說(shuō)明機(jī)體免疫功能進(jìn)一步被抑制，而試驗(yàn)組CD4+/CD8+T細(xì)胞以及NK細(xì)胞卻逐漸上升，提示利用欖香烯進(jìn)行腹腔灌注有助于改善結(jié)直腸癌術(shù)后患者的細(xì)胞免疫功能。在體液免疫方面，IL-2可以通過(guò)誘導(dǎo)B細(xì)胞等免疫細(xì)胞的表達(dá)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)以及抗腫瘤的作用[22]；IL-10作為抑制性細(xì)胞因子，會(huì)抑制抗腫瘤免疫[23]；TNF-α作為一種炎癥因子，會(huì)增強(qiáng)腹腔間皮細(xì)胞的黏附能力，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞黏附[24]。本研究結(jié)果顯示，利用欖香烯進(jìn)行腹腔灌注，可以明顯提高IL-2水平，同時(shí)對(duì)IL-10和TNF-α發(fā)揮抑制作用，從而改善機(jī)體對(duì)抗腫瘤的體液免疫功能。

綜上所述，結(jié)腸癌根治術(shù)中采用欖香烯進(jìn)行腹腔灌注是安全的，還能夠從細(xì)胞和體液免疫兩個(gè)方面改善機(jī)體在結(jié)直腸癌術(shù)后的免疫功能，不過(guò)本研究歷時(shí)較短，這種方法是否確實(shí)能夠預(yù)防或減少患者結(jié)直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，還有待進(jìn)一步隨訪。