單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)對患者術(shù)后疼痛及短期生活質(zhì)量的對比研究*

鄧衛(wèi)軍 顧 云 陳桂明 施乃明

淮安市漣水縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇 漣水 223400

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷完善，單孔胸腔鏡手術(shù)被逐漸用于臨床肺癌根治術(shù)中，相對于三孔胸腔鏡，其僅需一個操作孔，能有效避免對患者胸壁神經(jīng)及周圍組織產(chǎn)生的損傷，能降低術(shù)后的疼痛感，效果相對突出[1-2]。本研究采取三孔胸腔鏡根治術(shù)與單孔胸腔鏡根治術(shù)治療肺癌患者，并比較兩種術(shù)式對患者生活質(zhì)量及疼痛的影響情況，加以分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年3月期間在我科同一治療組接受肺癌根治術(shù)及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者60例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為單孔胸腔鏡手術(shù)方式(單孔組)和三孔胸腔鏡手術(shù)方式(三孔組)。其中單孔組患者30例，男18例，女12例，年齡35～75歲，平均(56.9±8.6)歲；腺癌22例，鱗癌6例，未分型2例，Ⅰ期20例，Ⅱ期7例，Ⅲ期 3例。三孔組患者30例，男19例，女11例，年齡37～74 歲，平均(58.2±8.7)歲；腺癌21例，鱗癌17例，未分型2例，Ⅰ期22例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。兩組患者的年齡、性別與病理分型情況比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究符合倫理學(xué)委員會要求并獲得批準執(zhí)行。

1.2方法 術(shù)前，兩組患者均需要禁食禁水，確保單肺通氣狀態(tài)，進入手術(shù)室，取患者健側(cè)并呈90°臥位，經(jīng)全身麻醉后給予患者行雙腔氣管插管。單孔組：首選確定操作孔，具體需要依據(jù)肺葉切除部位等情況來確定，若切除部位為肺上葉，則操作孔應(yīng)該選擇腋前線內(nèi)側(cè)的4肋之間，若切除部位確定為肺下葉，則應(yīng)取5肋間，手術(shù)切口取3 cm為宜，將皮膚層切開后進入肋間肌，在進入胸腔后，腔鏡孔需要選擇第7肋間，可以從側(cè)腋中線進入并取1.5 cm的切口。三孔組：首先選擇腋前線第3肋間做約3 cm切口作為主操作孔，選擇肩胛線第7或第8肋間做 約1 cm 切口作為副操作孔，選腋中線第7肋間做約1.5 cm切口作為觀察孔，此后所有操作均與單操作孔相同。兩組患者的操作孔切口需要在切口保護套下進行操作，從而方便操作性并擴展切口操作范圍，在腔鏡下，予以患者系統(tǒng)淋巴結(jié)的清掃以及肺葉切除治療，肺葉從打開縱膈胸膜直至雙重結(jié)扎動脈，整個操作要嚴格在無菌下進行，最后再予以系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩肺的清掃順序分別為：左肺(第2L、4L、5、6、7、9、10組淋巴結(jié))；右肺(第2R、3A、4R、7、9、10組淋巴結(jié))，隨后使用溫生理鹽水沖洗胸腔并予以止血處理，并留置胸管引流，將切口縫合后，酌情對患者使用靜脈鎮(zhèn)痛泵干預(yù)，在術(shù)后第2 d，可以將自控靜脈鎮(zhèn)痛泵拔除，并鼓勵患者適當進行一些簡單的活動，注意當引流量低于150ml時，可以將胸管去除，在術(shù)后1個月，對Ⅱ期及Ⅲ期 患者實施輔助性化療干預(yù)。

1.3觀察指標 指標包括手術(shù)時間、胸管拔除時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間情況。采用視覺模擬評分法(VAS)比較術(shù)后1周兩組疼痛的最 小值(VASmin)及最大值(VASmax)。術(shù)后隨訪2個月，采用肺癌治療功能性量表(中文版)(FACT-L)評估短期生活質(zhì)量[3]。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床手術(shù)情況比較 單孔組的手術(shù)時間明顯長于三孔組(P<0.05)，而胸管拔除時間和出院時間要明顯短于三孔組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單孔組術(shù)中出血量少于三孔組，住院時間短于三孔組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組臨床手術(shù)情況

注：*表示與三孔組比較，t=5.567、6.910，P<0.05。

2.2兩組術(shù)后疼痛評分比較 單孔組術(shù)后1周疼痛最小值(VASmin)及最大值(VASmax)均顯著低于三孔組，且差異具有有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 (分，

2.3兩組術(shù)前和術(shù)后2個月生活質(zhì)量情況比較 術(shù)前兩組生活質(zhì)量各項目評分水平無差異性，術(shù)后2個月的隨訪結(jié)果比較，單孔組在情感狀態(tài)及功能狀態(tài)評分要高于三孔組 (P<0.05)，同時單孔組總分明顯高于三孔組(P<0.05)，而其他如心理狀態(tài)、兩組社會/家庭狀態(tài)、肺癌相關(guān)癥狀等相關(guān)項目評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者血液透析出血并發(fā)癥發(fā)生情況(分，

注：*表示與術(shù)前相比，t=6.612、5.112、4.329、6.220、7.012、5.127，P<0.05；**表示與同期三孔組對比，t=8.112、6.312、6.232、7.187、7.542、8.122，P<0.05。

3 討 論

肺癌作為一種呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率呈逐年遞增的趨勢。臨床上多采用電視胸腔鏡輔助手術(shù)進行治療，它具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快及應(yīng)激少等優(yōu)點，應(yīng)用比較廣泛[4]。但由于此手術(shù)方式通常需要行3個切口，其中兩個操作孔，一個腔鏡孔，多創(chuàng)口對患者的免疫功能會產(chǎn)生一定影響，同時會帶來更高的感染幾率，[5]。曾有研究表明該手術(shù)方式存在肋間神經(jīng)受損、術(shù)后疼痛明顯的問題，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[6]。

目前治療肺癌最通行的方法即是進行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]，胸腔鏡以其微創(chuàng)性和恢復(fù)快的優(yōu)勢特點在臨床上被廣泛應(yīng)用于肺癌的臨床手術(shù)輔助治療。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的精進，臨床上針對胸腔鏡技術(shù)進行了相應(yīng)改進，近年來出現(xiàn)了單孔胸腔鏡進行肺癌根治術(shù)的案例，且逐漸鋪展開來。有研究表明[8]，單孔胸腔鏡能顯著減輕術(shù)后早期疼痛程度，減少胸壁的損傷，降低感染幾率，恢復(fù)效果也顯著。

本研究通過同一治療組，對三孔和單孔胸腔鏡這兩種手術(shù)方式進行對比觀察，結(jié)果表明，單孔胸腔鏡的手術(shù)時間相對三孔胸腔鏡要長，筆者認為是由于單孔操作活動空間有限所致，手術(shù)過程在同一切口內(nèi)缺乏相應(yīng)輔助協(xié)作，所以對操作要求更具細致和謹慎，故手術(shù)時間相對也長些。但單孔組在胸管拔除時間和出院時間方面則要明顯短于三孔組，且差異對比具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，通過VAS評分結(jié)果對比，單孔組術(shù)后1周疼痛最小值(VASmin)及最大值(VASmax)均顯著低于三孔組，疼痛程度明顯是低于三孔組，疼痛的減輕對患者術(shù)后心理能產(chǎn)生積極作用，避免疼痛帶給患者的焦慮和內(nèi)心煩躁，這對患者術(shù)后恢復(fù)的心態(tài)作用有明顯幫助。通過對患者術(shù)前術(shù)后2個月的生活質(zhì)量調(diào)查，單孔組在術(shù)后2個月的情感和功能狀態(tài)的評分要高于三孔組，表明在術(shù)后短期內(nèi)的生活質(zhì)量有明顯改善，且優(yōu)于三孔組。

綜上，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有更快的創(chuàng)口愈合，縮短住院時間，有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，同時改善術(shù)后短期的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。