眼外傷致晶狀體全脫位的法醫(yī)學(xué)鑒定

楊旭祿

摘要：晶狀體全脫位是一種嚴重的眼部病變，可造成患者永久失明。通常情況下，晶狀體全脫位的原因主要包括：眼外傷（尤其是眼挫傷）、高度近視眼。眼外傷致晶狀體全脫位的法醫(yī)學(xué)鑒定需要對外傷程度和病變情況進行評定。本研究針對1例先天性白內(nèi)障眼外傷致眼球破裂、晶狀體全脫位的傷情重新鑒定進行分析，探討眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定。具體案例分析如下所示。

【關(guān)鍵詞】眼外傷;晶狀體全脫位;法醫(yī)學(xué)鑒定

【中圖分類號】R246.82???【文獻標識碼】A????【文章編號】2107-2306（2020）02-0110-03

1.臨床資料

李某，?男，35歲，?住院日期：2019年5月30日至6月3日，主訴：左眼“拳頭”擊傷后視力下降1天，患者訴于1天前被“拳頭”擊傷左眼后出現(xiàn)左眼視力下降，伴流淚及眼痛，伴頭痛，無惡心嘔吐、頭暈等癥狀。既往：左眼自幼視力差，曾被診斷為“左眼白內(nèi)障”。【?？魄闆r】：右眼：VOD：0.15，眼瞼無紅腫，結(jié)膜無充血，角膜明，前房中深，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶體透明，眼底見后極部網(wǎng)膜平伏。左眼：VOS：無光感，眼瞼稍腫脹，睜眼困難，球結(jié)膜混合充血（++），角膜板層剝脫，部分脫入結(jié)膜囊，前房消失，虹膜與殘余角膜內(nèi)皮相貼，瞳孔散大，周圍可見白色膜狀物，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清。入院診斷：左眼球破裂傷;左眼角膜內(nèi)皮失代償;左眼晶狀體全脫位;左眼虹膜新生血管。2019年5月30日行左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+前段玻切術(shù)，術(shù)中見角膜白色水腫混濁，中央角膜板層剝脫，晶狀體脫入玻璃體腔，晶體皮質(zhì)與虹膜后表面粘連，虹膜表面可見新生血管長入，玻璃體疝入前房。術(shù)后診斷：左眼球破裂傷;左眼角膜內(nèi)皮失代償;左眼晶狀體全脫位;左眼虹膜新生血管。2019年5月30日CT檢查報告單示：顱腦平掃，雙眼眶平掃+冠、矢狀位三維重建：左側(cè)晶狀體未見明確顯示，玻璃體內(nèi)（冠狀位6點處）可見一結(jié)節(jié)樣高密度影，CT值約1015HU，異物？請結(jié)合臨床;右眼球未見異常;雙側(cè)眼眶未見明確骨折征象;顱內(nèi)未見挫傷及出血灶，顱骨未見確切骨折征象。住院日期：2019年6月17日至6月24日，主訴：左眼被“拳頭”擊傷后視物不見20天，行手術(shù)后視力無提高，并持續(xù)眼痛，現(xiàn)患者放棄保眼球，要求義眼座植入。專料情況：視力：VOD：0.3，VOS：NLP，右眼瞼無紅腫，無上瞼下垂，淚囊區(qū)擠壓無膿，球結(jié)膜無充血，角膜透明，前房中深，瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏，晶體明，眼底見后極部視網(wǎng)膜平伏：左眼瞼無腫脹，無上眼瞼下垂，淚囊區(qū)擠壓無膿，結(jié)膜混合充血++，角膜上方縫線在位，瓷白色混濁，余結(jié)構(gòu)窺不清。2019年6月15日超聲檢查報告單示：左眼玻璃體混濁、睫狀體脈絡(luò)膜脫離。入院診斷：左眼角膜白斑，左眼睫狀體脈絡(luò)膜脫離，左眼玻璃體混濁，左眼外傷術(shù)后。2019年6月19日行左眼球內(nèi)容物剜除+義眼座植入+結(jié)膜囊成形術(shù)，術(shù)中見結(jié)膜囊稍狹窄，鞏膜瘢痕粘連，色素膜與鞏膜粘連緊密。2019年6月25日左眼角膜及內(nèi)容物病理診斷報告單示：角膜及色素膜纖維組織增生伴慢性炎并出血。

2.鑒定結(jié)論

2.1??李某因左眼受傷后即到醫(yī)院就診，傷后伴流淚、眼痛，醫(yī)院檢查左眼眼瞼稍腫脹，睜眼困難，球結(jié)膜充血，左眼中央角膜板層剝脫，診斷為左眼球破裂傷，左眼晶狀體全脫位，并行“左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+前段玻切術(shù)”治療。診斷明確，手術(shù)治療客觀存在，上述左眼損傷符合較大鈍性外力作用所致，外傷與手術(shù)之間存在直接因果關(guān)系。傷者左眼球破裂傷術(shù)后，左眼無視力，持續(xù)眼痛，出現(xiàn)睫狀體脈絡(luò)膜脫離，再次行“左眼球內(nèi)容物剜除+義眼座植入+結(jié)膜囊成形術(shù)”治療。手術(shù)記載傷者左眼角膜白色樣改變，晶體皮質(zhì)與虹膜后表面粘連，虹膜表面可見新生血管，上述表現(xiàn)符合既往病變的特點，不屬于本次損傷所致。傷者既往患有左眼白內(nèi)障，左眼無光感。綜上所述，傷者在患有左眼白內(nèi)障，左眼無光感等疾病的基礎(chǔ)上，此次外傷致左眼球破裂傷，晶狀體后脫位，行左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+前段玻切術(shù)治療，后又行左眼球內(nèi)容物剜除+義眼座植入+結(jié)膜囊成形術(shù)。傷者目前遺留的左眼球缺失是左眼疾病和此次外傷共同作用的結(jié)果。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》4.3.2及5.4.4?a）之規(guī)定損傷程度評定為輕傷二級。

3.討論

3.1晶狀體全脫位的病機原理

外傷性晶狀體脫位一般由眼球鈍挫傷所造成，好發(fā)于青壯年男性，受傷原因主要為敲擊硬物反彈致傷。當眼部受到鈍力作用時，眼球前后徑會縮短，赤道部擴張，房水對晶狀體運動造成強烈的沖擊，從而導(dǎo)致患者晶狀體懸韌帶斷裂，進而造成晶狀體脫位。尤其是50歲后的人群，其晶狀體懸韌帶脆弱，玻璃體液化后，其支撐力會減弱，難以抵擋外傷的沖擊，更加容易造成晶狀體脫位。就昨天全脫位是眼鈍挫傷最常見的原因，晶狀體完全離開瞳孔區(qū)，其脫離部位可到前房、瞳孔嵌頓，脫人玻璃體腔，嚴重的眼外傷晶狀體可能脫到球結(jié)膜下，甚至眼外。晶狀體脫位不僅產(chǎn)生嚴重的屈光不正，可引起葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、角膜混濁等，嚴重影響視功能。晶狀體全脫位主要是眼鈍挫傷。先天性晶狀體位置異常者更易發(fā)生。對于晶狀體脫入前房及瞳孔嵌頓會引起一系列并發(fā)癥。只有盡早手術(shù)及選擇適合的手術(shù)方式，才能挽救有用視功能。

3.2治療方式

眼部外傷情況復(fù)雜，晶狀體脫位本身會引起視力下降，懸韌帶斷裂后，玻璃體前界膜破裂，崁頓于前房，瞳孔阻滯，易引起繼發(fā)性青光眼，可引起玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離等，需及時手術(shù)治療。據(jù)研究，當晶狀體脫位范圍小于90°時，可使用超聲乳化吸除晶狀體，在脫位相應(yīng)部位植入張力環(huán)，可以有效地穩(wěn)定囊袋，同時植入人工晶體，能有效地恢復(fù)患者視功能;但是對于脫位范圍大于90°的患者，甚至全脫位于前房內(nèi)，或者玻璃體內(nèi)，伴有多種并發(fā)癥，例如鋸齒緣截離、視網(wǎng)膜裂孔等，該類患者則需要施行三通道玻璃體切除術(shù)。本案例中傷者自幼患有白內(nèi)障，左眼視力障礙，此次外傷后角膜剝脫、晶狀體全脫位行左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+前段玻切術(shù)治療后，視力無提高，并持續(xù)眼痛，角膜白斑，睫狀體脈絡(luò)膜脫離，玻璃體混濁，患者放棄保眼球，要求義眼座植入。分析患者行上述手術(shù)后既不能起到一定程度的視力恢復(fù)，又存在持續(xù)眼痛，未避免交感性眼炎等并發(fā)癥的發(fā)生，選擇行眼球內(nèi)容物剜除+義眼座植入術(shù)。

3.3?晶狀體全脫位的原因及其法醫(yī)學(xué)鑒定分析

導(dǎo)致晶狀體全脫位的原因比較多，其中眼外傷是主要的原因之一，尤其是眼挫傷。相關(guān)研究認為，眼球鈍挫傷時晶狀體懸韌帶非常容易發(fā)生斷裂，導(dǎo)致晶狀體位置異常。晶狀體脫位會引起屈光不正，晶狀體混濁，玻璃體崁頓等。如果治療不及時，會引起繼發(fā)性青光眼，角膜內(nèi)皮失代償，晶狀體溶解性眼內(nèi)炎，脈絡(luò)膜脫離，視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，影響視功能，造成不可逆性損傷，對社會和家庭造成危害。據(jù)研究，外傷性晶狀體脫位的主要致傷因素包括：硬物打傷（50.82%）、摔傷（32.79%）、炮炸傷（16.39%）、摔傷、無人工晶體植入、有并發(fā)癥是影響晶狀體脫位人群術(shù)后視力的危險因素。晶狀體半脫位占49.2%，晶狀體全脫位于玻璃體占47.5%，晶狀體脫位于前房占3.3%。伴發(fā)的眼部并發(fā)癥包括：外傷性擴瞳癥、繼發(fā)性青光眼、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血。法醫(yī)學(xué)鑒定：本案例被“拳頭”擊傷左眼后出現(xiàn)左眼視力下降，伴流淚及眼痛，伴頭痛，無惡心嘔吐、頭暈等癥狀，左眼：VOS：無光感，眼瞼稍腫脹，睜眼困難，球結(jié)膜混合充血（++），角膜板層剝脫，部分脫入結(jié)膜囊，前房消失，虹膜與殘余角膜內(nèi)皮相貼，瞳孔散大，周圍可見白色膜狀物，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清。行左眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+前段玻切術(shù)，術(shù)中見角膜白色水腫混濁，中央角膜板層剝脫，晶狀體脫入玻璃體腔，晶體皮質(zhì)與虹膜后表面粘連，虹膜表面可見新生血管長入，玻璃體疝入前房。入院診斷與術(shù)后診斷：左眼球破裂傷;左眼角膜內(nèi)皮失代償;左眼晶狀體全脫位;左眼虹膜新生血管。根據(jù)上述案例進行法醫(yī)學(xué)鑒定，需注意外傷與疾病的關(guān)系?；颊咴?jīng)被診斷左眼白內(nèi)障，白內(nèi)障與晶狀體脫位存在一定的關(guān)系。晶狀體脫位常見于馬凡氏綜合癥、白內(nèi)障、高胱氨酸尿癥和Marchesani氏綜合癥等。本案例中情況較為復(fù)雜，傷者外傷后有中央角膜板層剝脫，晶狀體脫入玻璃體腔，說明左眼所遭受外力不小，因此，認為傷者左眼最終的眼球摘除應(yīng)為外傷和自身疾病共同作用的結(jié)果。在評定白內(nèi)障患者眼部受到外傷后導(dǎo)致晶狀體脫位的原因時，需要考慮患者原有疾病的嚴重程度和眼外傷的參與程度。據(jù)研究，當眼部受到外傷后，立刻出現(xiàn)晶狀體脫位者，則可判定外傷的參與度至少高達75%，可根據(jù)視力矯正與視野變化確定受傷程度。

綜上所述，復(fù)雜性外傷多見，晶狀體脫位可伴有多種并發(fā)癥，在鑒定中詳細掌握眼科檢查、診斷及手術(shù)治療等尤為重要。中年男性發(fā)生率較高，視力低下，給社會、家庭帶來損失。所以，需注意防范，加強安全防護，早期正確處理眼外傷，以減少視功能損傷。同時，眼外傷致晶狀體脫位在法醫(yī)學(xué)鑒定中比較常見，其鑒定關(guān)鍵在于明確眼外傷與晶狀體脫位的關(guān)系，同時還需要注意排除患者自身眼疾病的影響，例如白內(nèi)障、高度近視、視網(wǎng)膜變性、玻璃體變性等等。當人體眼部受到外傷后出現(xiàn)晶狀體脫位時，需確定晶狀體脫位的后果和患者原有疾病的因果關(guān)系、眼外傷的參與程度，以此做出科學(xué)的判斷。

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