機械性眼外傷住院患者477例的臨床分析△

黃曉波 孫志敏 吳瑩 黃黎黎 宋愈

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·臨床研究·

機械性眼外傷住院患者477例的臨床分析△

黃曉波 孫志敏 吳瑩 黃黎黎 宋愈

目的 調查研究機械性眼外傷的病因、并發(fā)癥及視力結果。方法 收集2011年4月～2014 年4月本科住院收治的機械性眼外傷477例(494眼)的臨床資料，進行回顧性分析。結果 機械性眼外傷發(fā)病平均年齡為(44.31±15.83)歲，男女比例為3.42∶1，右眼∶左眼為0.91∶1，大多發(fā)生在工作場所。機械性閉合性眼外傷的致傷原因主要為撞傷摔傷、拳擊傷、鐵棒擊傷、生活物品擊傷、爆炸傷等。機械性眼外傷常累及眼前后段結構(53.24%)，視力損傷重(視力<0．02占44.53%)。機械性開放性眼外傷的致傷原因主要為鋼絲鐵絲戳傷、機械工具擊傷、鐵棒擊傷、建筑材料擊傷、撞傷摔傷等。機械性閉合性眼外傷的主要并發(fā)癥包括瞳孔括約肌損傷、前房積血、視網膜震蕩、外傷性虹膜睫狀體炎、眼眶骨折等。機械性開放性眼外傷的主要并發(fā)癥包括前房積血、眼內容物脫出、玻璃體積血、外傷性白內障、外傷性虹膜睫狀體炎等。經過規(guī)范治療視功能明顯改善(閉合性眼外傷Z=-5.700，P<0.01；開放性眼外傷Z=-5.576，P<0.01)。機械性眼外傷不同損傷程度間視力預后差異有統(tǒng)計學意義(閉合性眼外傷χ2= 81.526，P<0.01；開放性眼外傷χ2=33.246，P<0.01)。機械性眼外傷不同損傷分區(qū)間視力預后差異有統(tǒng)計學意義(閉合性眼外傷χ2=121.063，P<0.01；開放性眼外傷χ2=12.992，P=0.011)。結論 機械性眼外傷是嚴重致盲性眼病，及時治療可挽救部分視力。國際機械性眼外傷分類系統(tǒng)可判斷視力預后。機械性眼外傷重在預防。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：265-269)

機械性眼外傷；流行病學；分類系統(tǒng)；預后；防治

眼球屬于淺表器官，容易被外傷累及。一旦受傷往往后果嚴重，甚至導致視力喪失。眼外傷是致盲的重要原因[ 1]，給家庭和社會帶來巨大負擔。我國眼外傷患者在醫(yī)院門診和住院眼部患者中占有很大比例[2]。了解眼外傷的臨床特征是進一步防治眼外傷的基礎。我們對2011年4月～2014年4月在本科住院的機械性眼外傷病例進行回顧性研究，調查眼外傷的類型、發(fā)生原因、并發(fā)癥、視力預后等臨床流行病學特征，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2011年4月～2014年4月本科收治住院機械性眼外傷患者的年齡、性別、職業(yè)、受傷眼別等基本信息，并調查機械性眼外傷類型、程度、區(qū)域、致傷原因、就診時間、眼部并發(fā)癥、入院視力及末次隨訪視力等。入院視力及末次隨訪視力均記錄最佳矯正視力，末次隨訪時間超過治療結束后半年。

1.2 分類標準參照國際眼外傷分類系統(tǒng)[3],機械性眼外傷損傷類型分為：①開放性眼外傷，穿孔傷、貫通傷、破裂傷及眼內異物傷；②閉合性眼外傷，挫傷、板層裂傷、表淺異物傷、混合型。損傷程度分為5級：1 級(視力≥0.5)、2級(0.4～0.2)、3級(0.15～0.025)、4級(0.02～光感)、5級(無光感)。損傷區(qū)域根據解剖位置分為：Ⅰ區(qū)，損傷僅限于球結膜、鞏膜和角膜；Ⅱ區(qū)，傷及眼前段，深度為角膜至晶狀體后囊，包括睫狀體冠部，不包括睫狀體平坦部；Ⅲ區(qū)，傷及晶狀體后囊后的眼內結構。1.3 統(tǒng)計學處理 應用統(tǒng)計學軟件包SPSS 19.0對數據進行統(tǒng)計分析，對機械性眼外傷經過治療后視力變化行Mann-Whitney U秩和檢驗，并對視力預后按損傷區(qū)域和損傷程度分別行Kruskal-Wallis H秩和檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本科2011年4月～2014 年4月期間因眼外傷收住入院共554例，眼外傷患者占眼科住院總患者13.55%，其中機械性眼外傷患者477例(共494眼)，占眼外傷總患者86.1%。男性369例( 383眼)，占77.36%；女性108例( 111眼)，占22.64%，男∶女=3.42∶1。年齡3～85歲, 平均為(44.31±15.83)歲。男性平均為(43.52±15.46)歲，女性平均為(47.16±16.84)歲。右眼236眼，占47.77%；左眼258眼，占52.23%。右眼∶左眼=0.91∶1。受傷后24 h內就診者368例占77.12%。1～3 d內就診41例，占8.60%。3 d以后就診68例，占14.26%。

2.1 機械性眼外傷分類 按損傷類型分類，機械性閉合性眼外傷共352眼，挫傷251眼(71.31%)、板層裂傷27眼(7.67%)、表淺異物傷41眼(11.65%)、混合型33眼(9.38%)。挫傷最多，占總數50.82%。機械性開放性眼外傷共142眼，穿孔傷59眼(41.55%)，貫通傷4眼(2.82%)，破裂傷42眼(29.58%)，眼內異物37眼(26.06%)。穿孔傷最多，占總數41.55%。

按損傷程度分類，機械性閉合性眼外傷：1級視力損傷151眼，2級視力損傷58眼，3級視力損傷30眼，4級視力損傷107眼，5級視力損傷6眼。1級視力損傷最多見，占42.90%。機械性開放性眼外傷：1級視力損傷12眼，2級視力損傷11眼，3級視力損傷12眼，4級視力損傷90眼，5級視力損傷17眼。4級視力損傷最多見，占63.38%。

按損傷區(qū)域分類，機械性閉合性眼外傷：Ⅰ區(qū)損傷216眼，Ⅱ區(qū)損傷63眼，Ⅲ區(qū)損傷73眼。Ⅰ區(qū)損傷最多見，占61.36%。機械性開放性眼外傷：Ⅰ區(qū)損傷15眼，Ⅱ區(qū)損傷51眼，Ⅲ區(qū)損傷76眼。Ⅲ區(qū)損傷最多見，占53.52%(表1)。

表1 機械性眼外傷分類[n(%)]

2.2 機械性眼外傷的致傷原因 機械性閉合性眼外傷的致傷原因主要為撞傷摔傷、拳擊傷、鐵棒擊傷、生活物品擊傷、爆炸傷等。機械性開放性眼外傷的致傷原因主要為鋼絲鐵絲戳傷、機械工具擊傷、鐵棒擊傷、建筑材料擊傷、撞傷摔傷等(表2)。

2.3 眼外傷的發(fā)生地點 機械性閉合性眼外傷和機械性開放性眼外傷均好發(fā)在工作場所，其次是公共環(huán)境中，再次是家庭范圍內。其中工作場所內發(fā)生的機械性閉合性眼外傷平均年齡為(43.05±13.71)歲，機械性開放性眼外傷平均年齡為(42.95±12.51)歲(表3)。2.4 眼外傷的并發(fā)癥 機械性閉合性眼外傷的主要并發(fā)癥包括瞳孔括約肌損傷、前房積血、視網膜震蕩、外傷性虹膜睫狀體炎、眼眶骨折等。機械性開放性眼外傷的主要并發(fā)癥包括前房積血、眼內容物脫出、玻璃體積血、外傷性白內障、外傷性虹膜睫狀體炎等(表4)。

表2 機械性眼外傷的致傷原因

表3 機械性眼外傷的發(fā)生地點

表4 機械性眼外傷的并發(fā)癥

2.5 機械性眼外傷視力預后 采用Mann-Whitney U秩和檢驗比較機械性眼外傷經過治療后末次隨訪視力和入院時視力，得出治療后末次隨訪視力較入院視力顯著提高。機械性閉合性眼外傷(Z=-5.700，P<0.01)。機械性開放性眼外傷(Z=-5.576，P<0.01)(表5)。

以末次隨訪視力為結果視力, 結果視力≥0.5為預后好, 結果視力< 0.5為預后差。采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗得出機械性眼外傷不同損傷程度和分區(qū)之間視力預后存在顯著差異。機械性閉合性眼外傷不同損傷區(qū)域間(χ2=81.526，P<0.01)；不同損傷程度間(χ2=121.063，P<0.01)。機械性開放性眼外傷不同損傷區(qū)域間(χ2=33.246，P<0.01)；不同損傷程度間(χ2=12.992，P=0.011)(表6)。

表5 機械性眼外傷的視力變化[n(%)]

表6 機械性眼外傷的視力預后(n)

3 討論

我國眼外傷在醫(yī)院眼科門診和住院患者中占有重要的比例，調查期間我院眼外傷患者占眼科住院總患者13.55%。機械性眼外傷男性發(fā)病率明顯高于女性，這與既往研究一致[4-6]。男性從事機械操作、危險性工作、戶外體育運動的比例高以及易沖動而受拳擊傷、異物砸傷等因素導致機械性眼外傷發(fā)病率明顯高于女性。本地區(qū)由于健康教育的普及、生產企業(yè)和個體風險意識增強以及交通便利，多數患者(占77.12%)受傷后24 h內能夠就診。

眼外傷是致盲的主要原因之一，是世界致單眼盲的首位病因[1]。眼球是易受傷的人體暴露器官，眼部組織結構精細，生理功能復雜，一旦受傷容易造成嚴重后果，甚至喪失視力。本組53.24%機械性眼外傷不止累及眼球壁層，也累及眼前后段結構，在機械性開放性眼外傷中更是達到89.44%的比例。4級以上(視力<0.02)視力損傷占44.53%，在機械性開放性眼外傷中更是占到75.35%。機械性開放性眼外傷破壞的眼球結構常常更廣泛，并且常伴有眼內容物脫出等并發(fā)癥發(fā)生，導致眼球精細結構破壞，進而導致眼球各種生理功能嚴重損傷，最終嚴重損害視力。

本市經濟發(fā)展處于全國中上水平，農業(yè)、輕重工業(yè)、第三產業(yè)發(fā)展均衡。交通工具保有量、事故發(fā)生率高，車禍撞傷、摔傷是眼外傷的重要病因。境內鋼絲繩廠、造船廠、鋼材制造加工廠、五金加工作坊等輕重工業(yè)數量眾多。鋼絲、鐵絲及其他銳器或高速飛行的金屬碎片刺透眼球壁常導致開放性眼外傷發(fā)生。機械加工過程中使用的工具操作不當，如打磨使用的磨砂輪彈出擊傷眼球、機械敲打工具誤擊中眼球等，可形成各種機械性眼外傷。近年房地產業(yè)興盛推動了建筑、家裝等相關產業(yè)的發(fā)展，鋼筋混凝土及其他建筑材料和工具也成為機械性眼外傷發(fā)生的重要原因。此外，打架斗毆中拳擊傷、棍棒擊傷、刀砍傷也會產生機械性眼外傷。既往燃放煙花爆竹導致的眼爆炸傷發(fā)病率有明顯減少，可能跟政府部門的安全警示教育、監(jiān)督提高煙花爆竹安全質量、公共場所禁止燃放以及人民安全意識提高有關。

本組機械性眼外傷患眼經過治療后視力有了顯著提高，4級以上視力損傷構成比下降到17.61%，在機械性開放眼外傷中4級以上視力損傷構成比也下降到37.32%。遵循中華醫(yī)學會眼科分會眼外傷學組的眼外傷處理共識，本組患者入院后均得到了規(guī)范化的治療。隨著顯微技術和玻璃體視網膜手術的發(fā)展，過去治療無望的傷及玻璃體視網膜等眼后段結構的嚴重眼外傷病變現(xiàn)在能夠恢復部分有用視力，這提高了患者的生活質量、減輕了家庭和社會的負擔。

Pieramici等[7]提出的機械性眼外傷分類系統(tǒng)是根據影響機械性眼外傷視力預后的眼球解剖和生理、病理改變而制訂。經研究已經得到許多國家和國際眼科機構采納和推廣，能夠對視力預后得出正確的預判。國內機械性眼外傷分類系統(tǒng)對眼外傷視力預后判斷相關研究開展很少[8-11]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，不管在機械性閉合性眼外傷還是在機械性開放性眼外傷中，按照國際機械性眼外傷分類系統(tǒng)不同的視力損傷程度和損傷分區(qū)分組之間視力預后差異有統(tǒng)計學意義。入院時視力損傷越重、越累及眼后段結構，視力預后越差。這也驗證了國際機械性眼外傷分類系統(tǒng)的科學性，同樣也適合于在我國人群中使用。

機械性眼外傷發(fā)生的地點主要是在工作場所，兩種眼外傷發(fā)病平均年齡相似而且較為集中分布在43歲左右的中年，這將嚴重影響勞動力和增加家庭、社會經濟負擔。不管在工作場所、公共環(huán)境或是家庭范圍中絕大多數機械性眼外傷都是可以預防的。預防重點應放在工廠企業(yè)的安全操作、防護措施上，對新上崗工人務必進行安全警示教育，提高防患未然意識。政府部門可加強公共環(huán)境中道路交通建設和行車安全教育以減少交通意外事故發(fā)生，增強法制教育、提高人民整體素質，減少打架斗毆事件等致機械性眼外傷發(fā)生。家庭范圍中要特別注意對未成年兒童的看管，避免玩耍銳利的器具等。青少年機械性眼外傷不僅帶來視功能受損，還可對成長發(fā)育過程中的心理健康造成不利影響。

綜上所述，機械性眼外傷是嚴重致盲性眼病，大多發(fā)生于工作場所中，根據國際眼外傷分類系統(tǒng)可以判斷視力預后。隨著技術進步，機械性眼外傷經過及時治療可部分恢復有用視力。關鍵還在于加強對眼外傷病因的預防，從而減輕家庭、社會負擔。

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(本文編輯 諸靜英)

試題1.答案：B. 色素性青光眼的發(fā)病機制是反向瞳孔阻滯，中周部虹膜后凹，與晶狀體懸韌帶接觸、摩擦，導致虹膜色素上皮層的色素釋放。透照法檢查虹膜中周部呈現(xiàn)輪輻狀透光區(qū)，色素經房水循環(huán)可沉積于晶狀體懸韌帶、晶狀體、角膜后壁(可以看到典型的梭形色素沉積——Krukenberg梭)、虹膜前表面、小梁網(呈現(xiàn)濃密一致的暗棕色或黑色色素帶)及周邊視網膜上。若不伴眼壓升高，稱為色素播散綜合征。

試題2.答案：A.在鋸齒緣附近的孔源性視網膜脫離，脫離視網膜散落的光感受器外節(jié)段隨著房水，沿著后房進入前房，阻塞房角。一方面引起前房閃輝等類似葡萄膜炎的前房反應，另一方面，引起房水引流不暢，出現(xiàn)眼壓升高，導致Schwartz-Matsuo綜合征的發(fā)生。前房水中找到光感受器外節(jié)可以作為細胞學診斷依據。視網膜脫離復位術后，高眼壓、前房反應短期內可自行消退。

Clinical analysis of 477 patients with mechanical ocular injury

HUANG Xiao-bo, SUN Zhi-min, WU Ying, HUANG Li-li, SONG Yu.

Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Nantong, Nantong 226001, China

SONG Yu, Email: 1179983455@qq.com

Objective To investigate the epidemiological and clinical characteristics, complications and visual outcomes of mechanical ocular injuries. Methods Retrospective，consecutive case series were collected. Information of 477 inpatients(494 eyes)with mechanical ocular injury in the Nantong First People's Hospital affiliated to Nantong University from Apr. 2011 to Apr. 2014 were analyzed. Results Average age of the patients was(44.31±15.83)years．The ratio was 3.42∶1 between male and female patients and 0.91∶1 between right and left eyes. Mechanical ocular injuries involved in both the anterior and posterior segment structures(53.24%), and caused severe visual impairments(visual acuity less than 0.02 accounted for 44.53%).Mechanical close-globe injuries were mainly caused by falls, bruises, boxing, iron bars, daily use items, explosives and so on. Mechanical open-globe injuries were mainly caused by steel wires, mechanical tools, iron bars, building materials, bruises and so on. The main complications of mechanical close-globe injuries included pupil sphincter injury, hyphema, retinal concussion, traumatic iridocyclitis, orbital fractures, etc.The main complications of mechanical open-globe injuries included hyphema, prolapse of eye contents, vitreous hemorrhage, traumatic cataract and traumatic iridocyclitis,etc. After standardized treatment, visual function was improved markedly (Z=-5.700,P<0.01 in mechanical close-globe injuries；Z=-5.576,P<0.01 in mechanical open-globe injuries). There were significant differences in the visual prognosis between different degrees of mechanical ocular injuries(χ2= 81.526,P<0.01 in mechanical close-globe injuries；χ2=33.246,P<0.01 in mechanical open-globe injuries). There were significant differences in the visual prognosis between different regions of mechanical ocular injuries(χ2=121.063,P<0.01 in mechanical close-globe injuries；χ2=12.992,P=0.011 in mechanical open-globe injuries). Conclusions Mechanical ocular injuries are severe diseases which can cause blindness. Standardized treatment can save part of vision．International mechanical ocular injury classification system can surmise vision prognosis. Prevention is important for mechanical ocular injuries. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:265-269)

Mechanical ocular injury; Epidemiology; Classification system; Prognosis; Treatment and prevention

江蘇省南通市社會事業(yè)科技創(chuàng)新與示范項目(HS2013059)

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院眼科 南通 226001

宋愈(Email: 1179983455@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.010

2016-07-10)