經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路垂直雙鋼板治療肱骨髁間C2、C3型骨折的效果分析

李偉

【摘要】 目的：分析經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路垂直雙鋼板治療肱骨髁間C2、C3型骨折的效果。方法：選取2013年1月-2018年1月本院收治的30例肱骨髁間C2、C3型骨折患者并進行手術(shù)，手術(shù)選擇經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，內(nèi)固定方式均選擇肱骨遠端內(nèi)外側(cè)鎖定鋼板垂直放置內(nèi)固定，術(shù)后對患者均進行了隨訪。結(jié)果：術(shù)后3個月隨訪時，采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對術(shù)后肘部功能恢復(fù)情況進行評價，優(yōu)良率83.3%;術(shù)后1年隨訪，采用Cassebaum肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對術(shù)后肘部功能恢復(fù)情況進行評價，其中優(yōu)良率為83.3%。結(jié)論：針對肱骨髁間C2、C3型骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路垂直放置雙鋼板能進行有效的復(fù)位和內(nèi)固定，結(jié)合圍手術(shù)期ERAS理念的指導(dǎo)，術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 尺骨鷹嘴截骨入路 垂直雙鋼板 肱骨髁間骨折 內(nèi)固定

Analysis of Curative Effect of Vertical Double Steel Plate Through Olecranon Osteotomy Approach in the Treatment of C2 and C3 Intercondylar Fractures of Humerus/LI Wei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -139

[Abstract] Objective： To analyze the curative effect of vertical double steel plate through olecranon osteotomy approach in the treatment of C2 and C3 intercondylar fractures of humerus. Method： A total of 30 patients with C2 and C3 intercondylar fractures of humerus admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were selected and operated， the surgical incision was selected through the olecranon osteotomy approach， the internal fixation method was to place the distal humerus medial-lateral locking plate vertically for internal fixation， all patients were followed up after operation. Result： After operation 3 months follow-up， the function recovery of elbow was evaluated by Mayo elbow scoring system， the excellent and good rate was 83.3%. During the one-year follow-up after operation， Cassebaum elbow scoring system was used to evaluate the recovery of elbow function after operation， and the excellent and good rate was 83.3%. Conclusion： For C2 and C3 intercondylar fractures of humerus， vertical placement of double plate through olecranon osteotomy approach can effectively reduce and fix them， combined with the guidance of ERAS concept in perioperative period， the elbow joint function of postoperative patients recover well and the clinical effect is satisfactory.

[Key words] Olecranon osteotomy approach Vertical double steel plate Intercondylar fracture of humerus Internal fixation

First-authors address： Nanan District Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Chongqing 400016， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.034

肱骨髁間是一種復(fù)雜的骨折類型，Watson-Jones于1946年認為它是“很難處理的少許幾個骨折之一”[1]。由于肱骨髁間及其周圍組織的特殊解剖關(guān)系，肱骨髁間骨折往往是嚴重復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)。手術(shù)操作亦會出現(xiàn)暴露困難、復(fù)位困難、固定困難及術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)難以滿意。根據(jù)國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AO/ASIF）分型[2]，肱骨髁間骨折分為C1型（干骺端、髁間簡單骨折）、C2型（干骺端粉碎、髁間簡單骨折）、C3型（干骺端、髁間粉碎骨折）。針對復(fù)雜的C2、C3型骨折，往往需要更加廣泛地顯露肱骨髁間，以利于骨折的復(fù)位。所以，尺骨鷹嘴截骨入路是最合適的選擇[3]。在內(nèi)植物的選擇方面，早期的“Y”型鋼板基本淘汰，雙鋼板固定已經(jīng)是共識[4]。但雙鋼板垂直擺放還是平行擺放目前仍然有爭議。本科在治療肱骨髁間C2、C3型骨折時，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路、垂直放置雙鋼板，并且結(jié)合加速康復(fù)外科（ERAS）的理念[5]，取得了良好的療效。選取2013年1月-2018年1月本院采用上述方式治療的30例肱骨髁間C2、C3型骨折患者的臨床資料進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2018年1月本院收治的30例肱骨髁間C2、C3型骨折患者作為研究對象。納入標準：均為閉合性骨折;未合并嚴重血管神經(jīng)損傷;均有明確外傷史，病程均在2周內(nèi);經(jīng)肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位片及三維CT確診;均為C2、C3型骨折;無嚴重內(nèi)科疾病。排除標準：合并上肢其他骨折。30例患者中男19例，女11例;年齡35～76歲，平均（53.36±6.05）歲;右側(cè)21例，左側(cè)9例;C2型骨折17例，C3型骨折13例;受傷至手術(shù)時間5～10 d，平均（8.0±1.3）d;全部為擇期手術(shù)。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者入院當日進行風(fēng)險評估和宣教，之后均完善相關(guān)術(shù)前檢查，行正位、側(cè)位X線片檢查以及三維CT檢查。骨折移位明顯患者在局部麻醉下給予適當擠壓復(fù)位，石膏托外固定。有水皰患者需抽吸出水皰里的液體，外用無菌輔料覆蓋，預(yù)防感染。抬高患肢，局部冷敷，口服“邁之靈”以及靜脈用“甘露醇”“注射用七葉皂苷鈉”等消腫處理。疼痛的治療使用“帕瑞昔布”靜脈推注[6]，1次/d，直至手術(shù)當日?？刂坪没颊邇?nèi)科疾病，待肘部區(qū)域腫脹消退，皮膚皺褶試驗陽性，開始手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 采用常規(guī)神經(jīng)阻滯麻醉，并且置管，以利于術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。患者取側(cè)臥位，患側(cè)肢體置于支架上。常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血帶驅(qū)血，止血帶充氣35 Pa。沿肘后部作長約12 cm的切口，切開至肱三頭肌肌腱，暴露出內(nèi)外側(cè)髁。在尺神經(jīng)溝處找到尺神經(jīng)并牽開保護。通過X線片檢查及術(shù)中所見（圖1A、圖1B），決定行尺骨鷹嘴截骨，在尺骨鷹嘴“裸區(qū)”使用電鋸“V”型截骨，翻開肱三頭肌肌瓣。沖洗并清理骨折斷端。使用細小克氏針對粉碎的骨折塊進行復(fù)位固定，小骨折塊靠較大的骨折塊。將復(fù)雜的C2、C3型骨折變成C1型骨折（圖1C）。后期使用螺釘取代克氏針，防止退釘。再用克氏針臨時復(fù)位固定內(nèi)外側(cè)髁和髁間骨折。使用肱骨遠端內(nèi)外側(cè)鎖定鋼板，鋼板垂直放置（圖1D）。遠端的鎖定螺釘一定固定到對側(cè)骨折塊。在髁間形成螺釘交叉（圖1E）。復(fù)位尺骨鷹嘴，使用尺骨鷹嘴鋼板進行固定（圖1F）。前置尺神經(jīng)，檢查肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方的穩(wěn)定性。縫合沖洗并止血。在肘關(guān)節(jié)周圍局部注射“雞尾酒”（羅哌卡因+甲強龍）。安置負壓引流，逐層縫合，關(guān)閉切口，彈力繃帶適度加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 回病房后囑患者做手部各關(guān)節(jié)的伸屈活動，上肢肌肉的收縮鍛煉。局部冷敷，抬高患肢。疼痛可以給予“帕瑞昔布”等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物止痛治療。腫脹患者靜脈使用“甘露醇”“注射用七葉皂苷鈉”“地塞米松”，以及口服“邁之靈”促進局部靜脈回流。術(shù)后24 h內(nèi)拔除負壓引流管。術(shù)后3 d復(fù)查X線片，術(shù)后2周拆線出院時再次復(fù)查X線片，了解骨折內(nèi)固定情況。術(shù)后第1天在醫(yī)師的指導(dǎo)下開始肘關(guān)節(jié)伸、屈、旋轉(zhuǎn)功能主動以及被動鍛煉。每天逐漸加大屈伸、旋轉(zhuǎn)角度。出院后1個月、2個月、3個月、半年、1年隨訪復(fù)查X線片，確認骨折愈合情況。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）術(shù)前及術(shù)后3個月采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對術(shù)后肘部功能恢復(fù)情況進行評價[8]，評分內(nèi)容包括疼痛（45分）、運動（20分）、穩(wěn)定性（10分）、日常生活功能（25分）四部分，滿分100分，90～100分為優(yōu)秀，75～89分為良，60～74分為中等，<60分為差。（2）術(shù)后1年采用改良Cassebaum評分系統(tǒng)對術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能進行評價[9]，以肘關(guān)節(jié)伸直“0°”為參考，①優(yōu)：伸直丟失<15°，屈曲>130°，無疼痛及功能障礙;②良：伸直丟失<30°，屈曲>120°，輕微疼痛及功能障礙;③中：伸直丟失<40°，屈曲>90°，活動時疼痛及中度功能障礙;④差：伸直丟失<40°，屈曲>90°，經(jīng)常疼痛及嚴重功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30例患者均獲得隨訪，隨訪方式為門診預(yù)約，隨訪時間12～30個月，平均（21.2±7.2）個月。術(shù)后3例患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥，經(jīng)過抗生素與換藥治療后好轉(zhuǎn);5例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動失效，再次手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后3個月，Mayo各項評分及總分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1，術(shù)后3個月隨訪時，采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對術(shù)后肘部功能恢復(fù)情況進行評價，30例患者中，優(yōu)6例，良19例，中3例，差2例，優(yōu)良率83.3%。術(shù)后1年隨訪，采用Cassebaum評分系統(tǒng)進行肘關(guān)節(jié)功能評估，30例患者中，優(yōu)8例，良17例，中3例，差2例，優(yōu)良率83.3%。

3 討論

肱骨髁間骨折是嚴重的骨折類型，由于是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，要求骨折達到解剖復(fù)位，所以手術(shù)是治療肱骨髁間骨折的重要手段。手術(shù)切口的選擇是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的第一步，目前常用的手術(shù)入路包括三頭肌旁入路，三頭肌舌形瓣入路，三頭肌肘肌瓣入路，三頭肌翻轉(zhuǎn)入路以及經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。經(jīng)文獻[10]報道，三頭肌旁入路暴露肱骨髁間范圍26%，三頭肌舌形瓣入路37%，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路52%。所以，針對相對復(fù)查的肱骨髁間C2、C3型骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路是最合適的選擇。關(guān)于尺骨鷹嘴截骨，最常用的截骨方式是“V”型截骨，截骨的最佳位置是在尺骨鷹嘴的“裸區(qū)”（距離尺骨鷹嘴突起部平均2.1 cm）[11]。重建尺骨鷹嘴的方式有很多，如克氏針、張力帶、空心釘、鋼板等，筆者一般采用尺骨鷹嘴鋼板進行鷹嘴的重建，可以獲得最佳的早期穩(wěn)定性，有利于早期功能鍛煉。

針對C2、C3肱骨髁間的粉碎性骨折，首先采用多枚克氏針復(fù)位細小的髁間骨折塊，將C2、C3型骨折變成C1型骨折，然后用克氏針復(fù)位內(nèi)外側(cè)髁。由于克氏針有退針的風(fēng)險，故最好在復(fù)位后將克氏針更換成螺釘。其次，對于內(nèi)植物的選擇，由于系粉碎性的骨折，為了獲得更好的支撐和穩(wěn)定，一般選擇肱骨遠端內(nèi)外側(cè)鎖定鋼板。內(nèi)外側(cè)鋼板的擺放方式有垂直擺放和平行擺放。根據(jù)文獻[12]研究，兩種方式的后期效果沒有明顯的差異，孰優(yōu)孰劣仍有爭議。目前的共識是低位的肱骨髁間的粉碎性骨折，選擇平行鋼板固定，更有力學(xué)優(yōu)勢。

ERAS的理念在肱骨髁間骨折圍手術(shù)期處理有著重要的意義，對于改善術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)影響重大。筆者的理解主要是超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前的處理，術(shù)中的精細操作，術(shù)后的早期功能鍛煉。超前鎮(zhèn)痛有利于減少患者對疼痛的敏感性，有利于術(shù)前的功能鍛煉。促進消腫與肌肉功能的恢復(fù)。術(shù)前處理主要包括骨折的預(yù)先復(fù)位、固定、消腫，以及處理患者原有的內(nèi)科疾病，盡量減少患者等待手術(shù)的時間。麻醉一般選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加置管，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛和早期功能鍛煉。在手術(shù)中，盡量減少軟組織剝離和骨量丟失，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。尺神經(jīng)常規(guī)前置，因為安置內(nèi)側(cè)鋼板后，尺神經(jīng)空間變窄，瘢痕粘連可能導(dǎo)致尺神經(jīng)激惹，引起神經(jīng)癥狀。后期取鋼板的時候也可能造成尺神經(jīng)的損傷，所以常規(guī)前置尺神經(jīng)[13]。術(shù)后早期功能鍛煉的前提是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定與疼痛的控制。為了提高內(nèi)固定的穩(wěn)定，術(shù)中會反復(fù)測試肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，包括伸直、屈曲、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)等方位的穩(wěn)定性。鷹嘴截骨采用鋼板固定也有利于早期的穩(wěn)定。對于疼痛的控制，術(shù)中筆者借助髖、膝關(guān)節(jié)置換所采用的“雞尾酒”療法[14]，對關(guān)節(jié)周圍肌腱止點進行注射，配合術(shù)后鎮(zhèn)痛泵以及非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物的使用，讓患者相對無痛的早期的功能鍛煉。也有利于防止術(shù)后異位骨化的發(fā)生[15-16]。本研究術(shù)后3個月隨訪時，采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對術(shù)后肘部功能恢復(fù)情況進行評價，優(yōu)良率83.3%;術(shù)后1年隨訪，采用Cassebaum評分系統(tǒng)進行肘關(guān)節(jié)功能評估，優(yōu)良率83.3%。

綜上所述，對于C2、C3肱骨髁間的粉碎性骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路垂直放置雙鋼板能進行有效的復(fù)位和內(nèi)固定;結(jié)合圍手術(shù)期ERAS理念的指導(dǎo)，術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，臨床療效滿意。但肱骨髁間粉碎性骨折的治療仍然有巨大挑戰(zhàn)，尺骨鷹嘴截骨入路雖然有良好的顯露，但創(chuàng)傷大，不符合創(chuàng)傷向微創(chuàng)發(fā)展的理念，針對復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折，選擇內(nèi)固定還是肘關(guān)節(jié)置換，仍然是一個需要探討的問題。

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（收稿日期：2019-07-01） （本文編輯：程旭然）