經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量中孕期宮頸管長(zhǎng)度在預(yù)測(cè)先兆早產(chǎn)中的臨床應(yīng)用

楊靜 胡晨曦 薛淑貞 胡茜瑩

【摘要】 目的：為了更好地指導(dǎo)臨床對(duì)先兆早產(chǎn)的干預(yù)和治療，探討經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量中孕期宮頸管長(zhǎng)度應(yīng)用價(jià)值和意義。方法：選取在本院住院治療的孕婦（伴自發(fā)性早產(chǎn)高危因素）70例為研究對(duì)象，均經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量中孕期宮頸管長(zhǎng)度和內(nèi)口寬度。對(duì)于有先兆早產(chǎn)跡象的孕婦同時(shí)給予醋酸阿托西班治療，觀察并統(tǒng)計(jì)先兆早產(chǎn)情況，將其納入先兆早產(chǎn)組，其他為非先兆早產(chǎn)組，比較兩組宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度，比較不同宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度孕婦的先兆早產(chǎn)發(fā)生情況。結(jié)果：本研究中先兆早產(chǎn)21例、非先兆早產(chǎn)49例;與非先兆早產(chǎn)組比較，先兆早產(chǎn)組宮頸長(zhǎng)度明顯縮短，宮頸內(nèi)口寬度則明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;70例孕婦根據(jù)宮頸長(zhǎng)度分為<9、10～19、20～24、≥25 mm四組，先兆早產(chǎn)發(fā)生率分別為70.00%（7/10）、25.00%（3/12）、30.00%（6/20）、17.86%（5/28），宮頸長(zhǎng)度<9 mm組先兆早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于其他三組（P<0.05）;70例孕婦根據(jù)宮頸內(nèi)口寬度分為<5、≥5 mm兩組，先兆早產(chǎn)發(fā)生率分別為13.33%（6/45）、60.00%（15/25），宮頸內(nèi)口寬度≥5 mm組先兆早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于<5 mm組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量中孕期宮頸長(zhǎng)度及形態(tài)，有助于客觀、準(zhǔn)確、有效的預(yù)測(cè)先兆早產(chǎn)發(fā)生，操作簡(jiǎn)單方便，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 先兆早產(chǎn) 經(jīng)會(huì)陰超聲 宮頸長(zhǎng)度 宮頸內(nèi)口寬度 預(yù)測(cè)

Clinical Application of Measurement of Mid Pregnancy Cervical Canal Length by Transperineal Ultrasound in Prediction of Threatened Preterm Birth/YANG Jing， HU Chenxi， XUE Shuzhen， HU Xiying. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -131

[Abstract] Objective： In order to better guide the clinical intervention and treatment of threatened preterm birth， to explore the application value and significance of the length of cervical canal during pregnancy measured by transperineal ultrasound. Method： Seventy pregnant women （with high risk factors of spontaneous premature delivery） in our hospital were selected as the research objects. The cervical canal length and inner mouth width were measured by transperineal ultrasound. At the same time， the pregnant women with signs of preterm delivery were treated with Atosiban Acetate. The condition of threatened preterm birth were observed and included in the threatened preterm birth group， the others were non threatened preterm birth group， the cervical canal length and inner mouth width in two groups were compared， the incidence of threatened preterm birth of pregnant women with different cervical canal length and inner mouth width were compared. Result： In this study， 21 cases of threatened preterm birth and 49 cases of non threatened preterm birth were included. Compared with the non threatened preterm birth group， the cervical canal length in the threatened preterm birth group was significantly shortened， while the inner mouth width was significantly increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. According to the cervical canal length， 70 pregnant women were divided into <9， 10-19， 20-24 and ≥25 mm groups， the incidence of threatened preterm birth were 70.00% （7/10）， 25.00% （3/12）， 30.00% （6/20） and 17.86% （5/28）， respectively. The incidence of threatened preterm birth in the group with cervical length <9 mm was significantly higher than that in the other three groups （P<0.05）. According to the inner mouth width， 70 pregnant women were divided into <5 and ≥5 mm groups， the incidence of threatened preterm birth were 13.33% （6/45） and 60.00% （15/25）， respectively. The incidence of threatened preterm birth in the inner mouth width ≥5 mm group was significantly higher than that in the inner mouth width <5 mm group （P<0.05）.

Conclusion： The measurement of cervical canal length and shape during pregnancy by transperineal ultrasound is helpful to predict the occurrence of threatened preterm birth， accurately and effectively. It is simple and convenient to operate， and has high safety. It is worthy of clinical application.

[Key words] Threatened preterm birth Transperineal ultrasound Cervical length Cervical width Prediction

First-authors address： Huizhou Sixth Peoples Hospital， Huizhou 516211， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.032

近年來，伴隨我國(guó)二胎政策的實(shí)施，孕產(chǎn)婦尤其是高齡產(chǎn)婦人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高齡產(chǎn)婦先兆早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于普通產(chǎn)婦，當(dāng)前發(fā)生率在10%左右并處于緩慢增長(zhǎng)中，是臨床新生兒死亡的重要原因之一[1-2]。當(dāng)下產(chǎn)科醫(yī)師常通過陰道指檢的方式來預(yù)測(cè)早產(chǎn)，雖具有較高的臨床診斷價(jià)值，但尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且容易受操作醫(yī)師主觀認(rèn)知的影響，限制了其在臨床的應(yīng)用和普及[3-4]。國(guó)內(nèi)報(bào)道指出，孕中期宮頸管長(zhǎng)度可用于先兆早產(chǎn)的預(yù)測(cè)，以往臨床常通過經(jīng)腹超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度[5-6]，但為保證測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性要求孕婦膀胱必須保持適度充盈，在一定程度上限制了其應(yīng)用，而經(jīng)會(huì)陰超聲檢查不僅可以準(zhǔn)確測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度，其無創(chuàng)、清晰、安全的優(yōu)點(diǎn)，更得到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍認(rèn)可。為了更好地指導(dǎo)臨床對(duì)先兆早產(chǎn)的干預(yù)和治療，本院選取2018年6月1日-2019年11月30日住院治療的孕婦（伴自發(fā)性早產(chǎn)高危因素）70例為研究對(duì)象，并均經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量中孕期宮頸管長(zhǎng)度和內(nèi)口寬度，依此來探討妊娠結(jié)局和宮頸長(zhǎng)度、宮頸管形態(tài)間的相互聯(lián)系，取得了一定的研究成果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月1日-2019年11月30日在本院住院治療的孕婦（伴自發(fā)性早產(chǎn)高危因素）70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量中孕期宮頸管長(zhǎng)度和內(nèi)口寬度;屬于單胎妊娠且未伴發(fā)其他疾病;非羊水過多或過少、炎癥等宮頸功能不全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎盤位置和胎兒形態(tài)異常;既往有宮頸手術(shù)病史。此次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過并備案，孕婦及家屬對(duì)此次研究表示了解并簽知情同意書。

1.2 儀器與檢查方法 彩色多普勒診斷儀由美國(guó)飛利浦公司提供，型號(hào)為EPIQ5，選取腹部探頭，調(diào)整探頭頻率3.5～5.0 MHz。應(yīng)用無菌避孕套包裹保護(hù)探頭并在避孕套內(nèi)外涂抹適量耦合劑，檢測(cè)先囑孕婦將尿排空，體位選取截石位。探頭緊貼會(huì)陰位置雙側(cè)小陰唇內(nèi)前庭部位。充分顯現(xiàn)宮頸矢狀面、子宮頸內(nèi)外口。有效放大超聲圖像，測(cè)量宮頸內(nèi)口到外口之間的距離即宮頸管長(zhǎng)度，其中宮頸管長(zhǎng)度<25 mm視為有臨床診斷價(jià)值的縮短;宮頸內(nèi)口楔形區(qū)域的最大寬度即為宮頸內(nèi)口寬度，當(dāng)其≥5 mm則視為有臨床診斷價(jià)值擴(kuò)張。連續(xù)測(cè)量3次取最短的長(zhǎng)度作為宮頸長(zhǎng)度和內(nèi)口寬度。

1.3 治療方法 對(duì)于有先兆早產(chǎn)跡象的孕婦同時(shí)給予醋酸阿托西班注射液（生產(chǎn)廠家：海南中和藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153257，規(guī)格：37.5 mg/支）治療，具體用藥方法及劑量根據(jù)孕婦情況而定，同時(shí)可依據(jù)孕婦病情變化調(diào)整用藥，直至宮縮被抑制。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并統(tǒng)計(jì)先兆早產(chǎn)情況，將其納入先兆早產(chǎn)組，其他為非先兆早產(chǎn)組，比較兩組經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量的宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度，比較不同宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度孕婦的早產(chǎn)發(fā)生情況。先兆早產(chǎn)指妊娠滿28周但不足37周，規(guī)律宮縮間隔時(shí)間10 min，宮頸管縮短。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般資料分析 70例孕婦中先兆早產(chǎn)21例（30.00%）、非先兆早產(chǎn)49例（70.00%）;年齡20～35歲，平均（25.6±5.6）歲;妊娠28～36周，平均（33.6±1.4）周。

2.2 兩組經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量的宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度比較 與非先兆早產(chǎn)組比較，先兆早產(chǎn)組宮頸長(zhǎng)度明顯縮短，宮頸內(nèi)口寬度則明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 不同宮頸長(zhǎng)度組的先兆早產(chǎn)發(fā)生情況比較 70例孕婦根據(jù)宮頸長(zhǎng)度分為<9、10～19、20～24、≥25 mm

四組，先兆早產(chǎn)發(fā)生率分別為70.00%（7/10）、25.00%（3/12）、30.00%（6/20）、17.86%（5/28），宮頸長(zhǎng)度<9 mm組先兆早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于其他三組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.728，P<0.05）。

2.4 不同宮頸內(nèi)口寬度組的先兆早產(chǎn)發(fā)生情況比較 70例孕婦根據(jù)宮頸內(nèi)口寬度分為<5、≥5 mm兩組，先兆早產(chǎn)發(fā)生率分別為13.33%（6/45）、60.00%（15/25），宮頸內(nèi)口寬度≥5 mm組先兆早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于<5 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=16.667，P<0.05）。

3 討論

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，伴隨我國(guó)二胎政策的實(shí)施，孕產(chǎn)婦尤其是高齡產(chǎn)婦人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，隨之而來早產(chǎn)發(fā)生率也明顯增加，是目前臨床上新生兒死亡的重要原因之一，因此盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)早產(chǎn)的發(fā)生對(duì)降低圍生期產(chǎn)兒不良事件的發(fā)生率具有重要意義[7-8]。不完全統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)絕大多數(shù)圍產(chǎn)兒的死亡和早產(chǎn)有關(guān)，即便存活下來也多數(shù)伴有不同程度的智力損傷和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，增加了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前臨床預(yù)測(cè)早產(chǎn)的檢查方法很多，而經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分析有確切診斷價(jià)值的只有超聲宮頸長(zhǎng)度測(cè)量和陰道分泌物胎兒纖維連接蛋白（fFN）檢測(cè)，尤其是超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度及形態(tài)近年來在臨床的應(yīng)用越來越多[9]。

一般在中期妊娠以后，伴隨羊水量的增加及胎兒生長(zhǎng)，宮腔內(nèi)壓力明顯上升，胎囊能夠從宮頸內(nèi)口突出并導(dǎo)致宮頸管縮短和擴(kuò)張，一旦宮頸擴(kuò)張達(dá)到一定程度，即可導(dǎo)致宮縮或破膜，從而早產(chǎn)。國(guó)內(nèi)外大量研究報(bào)道證實(shí)，宮頸管縮短和自發(fā)早產(chǎn)密切相關(guān)。通常宮頸內(nèi)口至外口長(zhǎng)度在5 cm左右，而在測(cè)量不同孕周的宮頸長(zhǎng)度和寬度中發(fā)現(xiàn)，妊娠中期至晚期宮頸長(zhǎng)度會(huì)有所縮短，而且隨妊娠周期增加，子宮下段降低并伴隨子宮頸變短，當(dāng)宮頸管長(zhǎng)度小于3 cm時(shí)即有誘發(fā)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)預(yù)測(cè)先兆早產(chǎn)的發(fā)生，雖有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但指標(biāo)復(fù)雜、多樣，部分指標(biāo)甚至需要反復(fù)穿刺檢查，因此并不能被所有孕婦所接受，而且穿刺帶來的痛苦也在一定程度上降低了孕婦遵醫(yī)囑檢查的依從性。當(dāng)下產(chǎn)科醫(yī)師常通過陰道指檢的方式來預(yù)測(cè)早產(chǎn)，雖具有較高的臨床診斷價(jià)值，但尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且容易受操作醫(yī)師主觀認(rèn)知的影響，在一定程度上增加了誤診和漏診率，而且檢查過程中很多患者不適感較重，產(chǎn)婦排斥心理較重，限制了其在臨床的應(yīng)用和普及。大量臨床報(bào)道顯示，導(dǎo)致先兆早產(chǎn)的原因很多，如常見的子宮收縮、產(chǎn)婦自身的免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)等，這些因素互相作用，引發(fā)宮頸擴(kuò)張綜合征，因此在預(yù)測(cè)早產(chǎn)時(shí)要綜合考慮各因素[10-11]。文獻(xiàn)[12]在其報(bào)道中指出，測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度，有助于指導(dǎo)臨床預(yù)測(cè)早產(chǎn)，尤其是宮頸長(zhǎng)度縮短、宮頸內(nèi)口無法正常擴(kuò)張的孕婦，其早產(chǎn)發(fā)生率明顯增加。本研究中先兆早產(chǎn)21例、非先兆早產(chǎn)49例;與非先兆早產(chǎn)組比較，先兆早產(chǎn)組宮頸長(zhǎng)度明顯縮短，宮頸內(nèi)口寬度則明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;70例孕婦根據(jù)宮頸長(zhǎng)度分為<9、10～19、20～24、≥25 mm四組，先兆早產(chǎn)發(fā)生率分別為70.00%（7/10）、25.00%（3/12）、30.00%（6/20）、17.86%（5/28），宮頸長(zhǎng)度<9 mm組先兆早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于其他三組（P<0.05）;70例孕婦根據(jù)宮頸內(nèi)口寬度分為<5、≥5 mm兩組，先兆早產(chǎn)發(fā)生率分別為13.33%（6/45）、60.00%（15/25），宮頸內(nèi)口寬度≥5 mm組先兆早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于<5 mm組（P<0.05）。上述結(jié)果和多數(shù)臨床報(bào)道相一致。

近年來國(guó)內(nèi)有報(bào)道中指出，經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度對(duì)預(yù)測(cè)先兆早產(chǎn)的敏感度、特異度要高于經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)腹部超聲檢測(cè)，但要求操作醫(yī)生檢測(cè)期間必須動(dòng)作輕柔，避免碰破胎囊，因此大多數(shù)患者都不能接受。和陰道檢查相比，超聲檢查更具客觀性，其早期診斷價(jià)值也更高，特別是對(duì)于因?qū)m頸發(fā)育不全等原因?qū)е碌脑绠a(chǎn)，其診斷優(yōu)越性更為突出。大量的研究報(bào)道顯示，宮頸管顯著變短、宮頸內(nèi)口明顯增寬的孕婦其發(fā)生早產(chǎn)的概率明顯增加[13-14]。宮頸長(zhǎng)度和早產(chǎn)的關(guān)系密切，而且宮頸長(zhǎng)度等形態(tài)學(xué)變化可改變分娩結(jié)局，因此臨床重視產(chǎn)婦宮頸長(zhǎng)度及形態(tài)等指標(biāo)的檢查，有助于盡早預(yù)測(cè)早產(chǎn)并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，防止不良事件的發(fā)生。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，具有較強(qiáng)的可重復(fù)性，而且沒有任何輻射，比較容易被孕婦所接受，同時(shí)也減少了陰道檢查帶來的各種不適，避免了因操作不良而導(dǎo)致各種損傷的發(fā)生，安全性好。經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度和形態(tài)既提高了檢查的安全性，又預(yù)防了感染的可能性，更利于被孕婦和家屬所接受，而且形成的圖像較為清晰，對(duì)臨床更具指導(dǎo)價(jià)值。楊晨[15]在其研究中指出，經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口寬度來預(yù)測(cè)先兆早產(chǎn)的發(fā)生，具有較高的特異性和靈敏度。習(xí)慣性流產(chǎn)和早產(chǎn)的高危人群，通過超聲檢查及時(shí)觀察宮頸長(zhǎng)度變化，有助于為臨床診療提供可靠的參考信息，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。評(píng)估早產(chǎn)除了可以通過測(cè)量宮頸長(zhǎng)度外，還可以借助其他評(píng)價(jià)參數(shù)，常見的有宮頸角度、宮頸厚度、子宮下段的厚度、血管分布等，但經(jīng)大量臨床實(shí)踐證實(shí)，其可靠性都不如宮頸長(zhǎng)度[16-17]，這在一定程度上說明測(cè)量宮頸長(zhǎng)度的變化在預(yù)測(cè)早產(chǎn)具有重要意義。

臨床上經(jīng)超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)孕婦宮頸長(zhǎng)度變短，醫(yī)務(wù)人員必須提供警惕，防止早產(chǎn)或流產(chǎn)的發(fā)生，提前做好預(yù)防工作。盡早干預(yù)孕婦的妊娠過程，叮囑孕婦嚴(yán)禁過度運(yùn)動(dòng)和冷熱刺激，必要時(shí)可為病情嚴(yán)重的孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)治療[18-20]。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量孕婦的宮頸管長(zhǎng)度在評(píng)估孕婦妊娠和先兆早產(chǎn)情況中具有積極意義，可以作為臨床預(yù)測(cè)早產(chǎn)預(yù)測(cè)的重要參考指標(biāo)。但除此之外，評(píng)價(jià)孕婦早產(chǎn)征兆還要參考孕婦的其他生理病理情況進(jìn)行綜合性的評(píng)估，及時(shí)、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早產(chǎn)并采取有效的干預(yù)措施，從而改善母嬰結(jié)局。

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（收稿日期：2019-12-03） （本文編輯：董悅）