血管外肺水指數(shù)聯(lián)合肺血管通透性指數(shù)在預測膿毒癥致急性呼吸衰竭綜合征患者預后中的價值分析

許文娟 韓從華 陳詠梅 徐進林 吳振華

【摘要】 目的：分析血管外肺水指數(shù)（EVLWI）聯(lián)合肺血管通透性指數(shù)（PVPI）在預測膿毒癥致急性呼吸衰竭綜合征（ARDS）患者預后的價值。方法：選取2016年6月-2018年12月在本院住院治療的63例膿毒癥致ARDS患者，根據(jù)28 d疾病轉(zhuǎn)歸情況分為病死組（n=27）和存活組（n=36）。比較兩組治療前后EVLWI、PVPI、氧合指數(shù)（OI）、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）及感染相關(guān)器官功能衰竭評分系統(tǒng)（SOFA）評分。分析EVLWI、PVPI與OI、APACHEⅡ及SOFA評分的相關(guān)性。采用ROC曲線分析EVLWI、PVPI、EVLWI聯(lián)合PVPI預測膿毒癥致ARDS患者預后的價值。結(jié)果：治療前，兩組EVLWI、PVPI、OI、APACHEⅡ及SOFA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，存活組EVLWI、PVPI、APACHEⅡ及SOFA評分明顯低于病死組，而OI明顯高于病死組（P<0.05）。治療后，存活組EVLWI、PVPI、APACHEⅡ及SOFA評分明顯低于治療前，而OI明顯高于治療前（P<0.05）;治療后，病死組EVLWI、PVPI、APACHEⅡ及SOFA評分明顯高于治療前，而OI明顯低于治療前（P<0.05）。EVLWI、PVPI與OI均呈負相關(guān)，而與APACHEⅡ、SOFA評分均呈正相關(guān)（P<0.05）。EVLWI聯(lián)合PVPI的ROC曲線下面積（AUC）最高。結(jié)論：EVLWI聯(lián)合PVPI在預測膿毒癥致ARDS患者預后方面具有較高的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 血管外肺水指數(shù) 肺血管通透性指數(shù) 膿毒癥 急性呼吸衰竭綜合征

The Value of Extravascular Lung Water Index Combined with Pulmonary Capillary Permeability Index in Predicting Prognosis of Patients with Acute Respiratory Failure Syndrome Induced by Sepsis/XU Wenjuan， HAN Conghua， CHEN Yongmei， XU Jinlin， WU Zhenhua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： -139

[Abstract] Objective： To analyze the clinical value of extravascular lung water index （EVLWI） combined with pulmonary capillary permeability index （PVPI） in predicting prognosis of patients with acute respiratory failure syndrome （ARDS） induced by sepsis. Method： A total of 63 patients with ARDS caused by sepsis hospitalized in our hospital from June 2016 to December 2018 were selected. They were divided into the death group （n=27） and the survival group （n=36） according to the disease outcome on 28 d. The EVLWI， PVPI， oxygenation index （OI）， acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ （APACHE Ⅱ） and sepsis-related organ failure assessment （SOFA） score of two groups before and after treatment were compared. The correlation between EVLWI， PVPI and OI， APACHE Ⅱ， SOFA score were analyzed. The ROC curve was used to analyze the prognostic value of EVLWI， PVPI and EVLWI combined with PVPI in sepsis induced ARDS patients. Result： Before the treatment， two groups of EVLWI， PVPI， OI， APACHE Ⅱ and SOFA score were compared， there were no statistically significant differences （P>0.05）. After treatment， the EVLWI， PVPI， APACHE Ⅱ and SOFA score of the survival group were lower than those in the death group， and OI significantly higher than that in the death group （P<0.05）. After treatment， EVLWI， PVPI， APACHE Ⅱ and SOFA score in the survival group were significantly lower than before treatment， and OI was significantly higher than before treatment （P<0.05）. After treatment， EVLWI， PVPI， APACHE Ⅱ and SOFA score in the death group were significantly higher than before treatment， and OI significantly lower than before treatment （P<0.05）. EVLWI and PVPI were negatively correlated with OI， while with APACHE Ⅱ and SOFA scores were positively correlated （P<0.05）. The area under the ROC curve （AUC） of EVLWI combined with PVPI was the highest. Conclusion： EVLWI combined with PVPI has high clinical value in predicting the prognosis of ARDS patients with sepsis.

[Key words] Extravascular lung water index Pulmonary capillary permeability index Sepsis Acute respiratory failure syndrome

First-authors address： Xiantao First Peoples Hospital Affiliated to Changjiang University， Xiantao 433000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.035

膿毒癥是一種常見于重癥醫(yī)學科的疾病，患者機體內(nèi)炎癥反應明顯，可嚴重損傷重要臟器血管內(nèi)皮細胞，使得血管通透性程度顯著性升高，最終導致肺功能損傷現(xiàn)象的發(fā)生，也是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的常見因素[1-2]。目前醫(yī)務人員多采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）、感染相關(guān)器官功能衰竭評分系統(tǒng)（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）及氧合指數(shù)預測ARDS患者的預后，但臨床預測的準確性和價值均不高[3-4]。有研究認為，ARDS患者血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）、肺血管通透性指數(shù)（pulmonary capillary permeability index，PVPI）均可出現(xiàn)明顯升高的表現(xiàn)，且二者與患者病情嚴重程度存在密切的聯(lián)系，由此推測EVLWI、PVPI在預測ARDS患者預后方面可能具有一定的臨床價值[5-6]。因此，本研究擬分析EVLWI聯(lián)合PVPI在預測膿毒癥致ARDS患者預后中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年12月在仙桃市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院治療的63例膿毒癥致ARDS患者。納入標準：均符合膿毒癥及ARDS的相關(guān)診斷標準[7-8];年齡>18歲。排除標準：合并有其他類型肺部疾病;存在脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測禁忌證;處于妊娠或哺乳期的婦女。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已通過仙桃市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核和批準。

1.2 方法 所有患者入院后均予以保護性機械通氣策略、營養(yǎng)物質(zhì)補給、循環(huán)系統(tǒng)支持、抗炎癥感染、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肺血管擴張劑、糖皮質(zhì)激素等常規(guī)措施治療。進行28 d的隨訪，根據(jù)患者28 d后疾病轉(zhuǎn)歸情況分為存活組與病死組。

1.3 觀察指標與判定標準 采用PiCCO監(jiān)測儀分別在兩組治療前后對EVLWI與PVPI進行檢測，均選擇股動脈留置動脈導管，同時將15 mL冰0.9%氯化鈉溶液快速注入中心靜脈導管，測量溫度稀釋曲線，共檢測3次，以最高檢測數(shù)值作為最終結(jié)果;采用血氣分析儀檢測兩組治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2），計算氧合指數(shù)（oxygenation index，OI），OI=PaO2/FiO2;采用APACHEⅡ評估患者病情嚴重程度，APACHEⅡ評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分，最高分為71分。分值越高提示病情越嚴重;采用SOFA評估患者預后情況，評估時應采取每日最差值，分值越高提示預后情況越差。比較兩組治療前后EVLWI、PVPI、OI等指標及APACHEⅡ、SOFA評分，分析EVLWI、PVPI與OI、APACHEⅡ及SOFA評分的相關(guān)性關(guān)系，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析EVLWI、PVPI聯(lián)合和單一預測膿毒癥致ARDS患者預后的臨床價值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。相關(guān)性關(guān)系采用Spearson法，臨床價值評估采用ROC曲線法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)患者28 d后疾病轉(zhuǎn)歸情況分為存活組（n=27）與病死組（n=36）。病死組男16例，女11例，年齡41～64歲，平均（52.60±11.50）歲;存活組男21例，女15例，年齡42～66歲，平均（53.50±12.10）歲，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后EVLWI、PVPI、OI、APACHEⅡ及SOFA評分比較 治療前，兩組EVLWI、PVPI、OI、APACHEⅡ及SOFA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，存活組EVLWI、PVPI、APACHEⅡ及SOFA評分明顯低于病死組，而OI明顯高于病死組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，存活組EVLWI、PVPI、APACHEⅡ及SOFA評分明顯低于治療前，而OI明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;病死組EVLWI、PVPI、APACHEⅡ及SOFA評分明顯高于治療前，而OI明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 EVLWI、PVPI與OI、APACHEⅡ及SOFA評分的相關(guān)性關(guān)系 EVLWI、PVPI與OI呈負相關(guān)性關(guān)系（P<0.05），而與APACHEⅡ、SOFA評分呈正相關(guān)性關(guān)系（P<0.05）。見表2。

2.4 EVLWI、PVPI聯(lián)合及單一預測膿毒癥致ARDS患者預后的價值 EVLWI聯(lián)合PVPI的ROC曲線下面積（AUC）均高于EVLWI、PVPI單一指標。見表3。

3 討論

APACHEⅡ和SOFA評分是目前臨床有效判斷膿毒癥、ARDS患者病情嚴重程度及預測患者預后情況的量表，二者分值越高提示患者病情程度越嚴重，死亡的風險性也越大[9-10]。OI是則是反映機體臟器組織是否獲得充分氧氣進行氧合作用進而獲得能源的指標，數(shù)值越低提示患者病情程度越嚴重，但在實際臨床應用中上述指標的準確性和臨床價值難以達到理想效果[11]。PiCCO是通過熱稀釋法檢測單次心排出量，同時還結(jié)合壓力波形的監(jiān)測方法，可提供EVLWI、PVPI等重要的觀察指標[12]。EVLWI是反映人體血管外肺水狀態(tài)的指標，其受到OI、呼吸末正壓及通氣潮氣量的影響較輕，故EVLWI常用于評估患者肺組織水腫嚴重程度[13]。PVPI則是血管外肺水與肺內(nèi)血容積比值，其由于可抵消肺血容量增加對肺組織水腫造成的影響，故可準確反映肺毛細血管通透性的改變[14-15]。本研究顯示，存活組治療后EVLWI、PVPI、APACHEⅡ及SOFA評分明顯低于病死組，而OI明顯高于病死組（P<0.05），病死組EVLWI、PVPI、APACHEⅡ及SOFA評分明顯高于治療前，而OI明顯低于治療前（P<0.05），可見EVLWI、PVPI指標降低提示患者病情好轉(zhuǎn)，反之則提示患者病情惡化。分析原因可能為：膿毒癥致ARDS患者機體內(nèi)炎性細胞因子大量合成和釋放，進而啟動炎性反應過程，導致肺組織出現(xiàn)嚴重損傷，從而損傷肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞，水腫液大量進入肺間質(zhì)和肺泡，最終導致血管外肺水明顯增多，對患者肺通氣以及氧合功能均造成嚴重影響，進而PVPI明顯降低[16]。本研究進一步采用Spearson法分析EVLWI、PVPI與OI、APACHEⅡ及SOFA評分的相關(guān)性關(guān)系，結(jié)果顯示EVLWI、PVPI與OI呈負相關(guān)，而與APACHEⅡ、SOFA評分呈正相關(guān)（P<0.05），提示EVLWI、PVPI、OI、APACHEⅡ及SOFA評分均可作為預測膿毒癥致ARDS患者預后的臨床指標。

本研究還采用ROC曲線分析EVLWI、PVPI聯(lián)合和單一預測膿毒癥致ARDS患者預后的臨床價值，結(jié)果顯示EVLWI聯(lián)合PVPI預測膿毒癥致ARDS患者預后價值優(yōu)于EVLWI、PVPI單一指標，分析原因在于：ARDS病情嚴重程度與EVLWI、PVPI等指標水平增加之間存在著緊密的聯(lián)系，EVLWI與肺組織受損嚴重程度有一定關(guān)系，其可準確預測急性肺組織損傷的發(fā)生，且臨床診斷肺組織水腫的敏感性和特異性較高，是臨床判斷ARDS預后情況的敏感指標[17-18]。PVPI則可客觀反映患者肺泡毛細血管的通透性程度，是反映肺組織損傷嚴重程度的敏感指標，其指標水平升高始終貫穿于ARDS發(fā)生的全過程，且與肺組織損傷評分及ARDS患者預后存在聯(lián)系[19-20]。二者聯(lián)合檢測可更有效判斷肺組織水腫及臟器損傷嚴重程度，在預測患者預后方面也能起到更加準確率[21]。綜上所述，EVLWI聯(lián)合PVPI在預測膿毒癥致ARDS患者預后方面具有較高的臨床價值。

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（收稿日期：2019-11-28）（本文編輯：田婧）