中西醫(yī)結(jié)合治療中風中臟腑合并肺部感染35例臨床觀察

董偉彪 李穎華 王艷麗

1.肇慶市中醫(yī)院，廣東 肇慶 526020；2. 肇慶市鼎湖區(qū)中醫(yī)院，廣東 肇慶 526070

中風中臟腑相當于西醫(yī)學中急性腦卒中范疇，是嚴重危害我國中老年人身心健康的常見疾病之一。該病發(fā)病率逐年提高，且致殘率極高，臨床預后難以滿意，亟需廣大科研及醫(yī)務工作者共同努力，探索更有效的治療方法[1]。臨床中肺部感染是中風中臟腑后常見的并發(fā)癥之一，因大部分老年人，多有慢性肺部疾病、糖尿病等慢性基礎疾病，并發(fā)肺部感染的機率較高，且腦卒中后，大部分患者出現(xiàn)意識障礙、吞咽功能障礙、咳嗽反射減弱等，極易因喂食不當而導致吸入性肺炎，再者該類病人需長期臥床，肺部下垂部位長期充血，呼吸道纖毛運動功能減弱、免疫力下降，從而影響正常排痰，最終導致墜積性肺炎[2]。因此如何預防及控制肺部感染，是改善中風病人預后的關鍵環(huán)節(jié)之一。在長期臨床實踐中，我科辨證運用星蔞承氣湯加減治療中風中臟腑合并肺部感染，在改善患者意識狀態(tài)及肺炎癥狀方面取得了良好的療效。本文將近兩年來我院ICU科收治的65例患者進行臨床療效分析總結(jié)，以推廣該方在臨床中的應用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取肇慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科2017年4月至2019年4月收治的69例中風中臟腑合并肺部感染患者納入本研究對象，采用區(qū)組隨機的方法，隨機將患者分為對照組和治療組。納入的69例患者中，4例患者(其中對照組2例，治療組2例)于治療過程中因未能配合完成治療而脫落，最終只對65例符合標準的患者資料進行統(tǒng)計分析。對照組30例，男16例，女14例；年齡58～80歲，平均(68.94±10.43)歲；病程7～75 h，平均(30±0.5)h。治療組35例，男18例，女17例；年齡56～80歲，平均(67.86±10.09)歲；病程6～72 h，平均(29±0.6)h。兩組患者年齡和性別構(gòu)成、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照《神經(jīng)病學》(第7版)中腦卒中臨床診斷標準進行診斷[3]，且均經(jīng)顱腦CT證實；中醫(yī)病名診斷標準：參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[4]中病名診斷標準進行診斷；肺部感染診斷標準如下：①有咳嗽，咳痰，發(fā)熱；②肺部可聞及干、濕啰音，血常規(guī)白細胞增高，超敏C反應蛋白升高；③痰培養(yǎng)2次，同一細菌陽性；④胸片或胸部CT證實肺部感染。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 符合以下幾項者，可納入本研究：①符合《神經(jīng)病學》(第7版)診斷為急性腦卒中的相關診斷標準；②根據(jù)中醫(yī)四診資料辨證為中風病(中臟腑證)；③根據(jù)患者癥狀及相關炎癥指標診斷合并有肺部感染；④依從性好，能配合完成治療；⑤對本研究知情了解，自愿參與并簽署患者知情同意書。

1.3.2 排除標準 患者有嚴重心、肝、腎等功能異常，或者發(fā)現(xiàn)有并發(fā)惡性腫瘤者，應予以排除；患者及其家屬拒絕服用中藥湯劑者。

1.4 脫落及剔除標準 ①不符合上述納入標準而被錯誤納入的病例，或患者難以依從而未能按規(guī)定要求接受治療者均予以剔除；②未經(jīng)同意自行中止治療，或不能按要求完成全部療程者均視為脫落。

1.5 治療方案 兩組均針對病因視病情予控顱內(nèi)壓(甘露醇注射液125 mL 靜滴 q8或q12h，東莞市普濟藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065025)，神經(jīng)保護(依達拉奉注射液30 mg 靜滴 bid，國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，批號：H20080056)、控制感染(根據(jù)經(jīng)驗及藥敏選擇相應抗菌藥物)、化痰(鹽酸氨溴索注射液30 mg 靜推 bid，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批號：H20150468)、腦血管二級預防(調(diào)控血壓(視血壓情況選擇烏拉地爾50 mg加0.9%氯化鈉至50 mL微泵入，企業(yè)名稱：Takada GmbH，批號：H20160363)、控制血糖(重組人胰島素注射液皮下或靜脈泵入，根據(jù)血糖情況使用劑量，通化東寶藥業(yè)股份有限公司，批號：S19980075)及調(diào)控血脂(瑞舒伐他汀鈣片10 mg 鼻飼 qn，南京先聲東元制藥有限公司，批號：H20113246))、維持水電解質(zhì)平衡等西醫(yī)常規(guī)治療方案。同時予氧療、吸痰護理、保持呼吸道通暢，臥床患者囑予定時翻身、拍背等基礎護理措施。治療組在西藥治療的基礎上辨證加用中藥湯劑星蔞承氣湯加減治療，基礎方藥如下：大黃(后下)10 g，芒硝9 g，枳實15 g，厚樸15 g，全瓜蔞15 g，膽南星10 g，石菖蒲20 g，郁金15 g，萊菔子10 g，紫蘇子10 g，所有藥物均由我院中藥房統(tǒng)一代煎，以水500 mL煎至200 mL，分早晚兩次溫服，每日1劑。因昏迷或吞咽困難不能口服中藥者予鼻飼中藥。兩組均以10 d為1個療程，兩組均連續(xù)治療1個療程。

1.6 療效評價時間 ①治療前(即入組當天)；②治療后(7±2)d。

1.7 觀察指標及療效判定 ①依據(jù)格拉斯哥昏迷量表(GCS)對患者治療前和治療后神志改善情況進行評分[5]；②根據(jù)患者血清hs-CRP的水平變化評價炎癥指標的控制情況；③根據(jù)患者的臨床癥狀評價臨床療效，具體標準按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]：治愈：癥狀、體征消失，血常規(guī)及胸部X線片或CT檢查結(jié)果均正常；顯效:癥狀、體征明顯減輕，血常規(guī)及胸部X線片或CT檢查結(jié)果接近正常；有效:癥狀、體征有所減輕，血常規(guī)及胸部X線片或CT檢查提示感染有所改善；無效:病情未見好轉(zhuǎn)或加重；有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組GCS評分比較 分別在兩組治療前及治療(7±2)d后進行GCS評分，比較兩組治療前后及組間GCS評分是否存在差異，結(jié)果顯示：治療組與對照組分別進行治療前與治療后的比較，治療后的GCS評分，均比治療前顯著提高，且治療組要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前，治療組與對照組比較，GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 2。

表2 兩組GCS評分比較 (分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組血清hs-CRP水平比較 分別在兩組治療前及治療(7±2)d后進行血清炎癥指標hs-CRP(mg/mL)水平的檢測，比較兩組患者治療前后及組間hs-CRP水平的變化。結(jié)果顯示：治療組與對照組分別進行治療前與治療后的比較，治療前，治療組與對照組比較，hs-CRP水平無顯著差異，治療后的hs-CRP水平均比治療前顯著降低，且治療組要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)治療前治療后對照組309.03±5.333.88±1.70*治療組358.02±5.152.83±1.38*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組臨床療效比較 按照上述臨床療效評價標準，將對照組和治療組的治療總有效率進行比較，結(jié)果顯示：治療組治療有效率為91.4%，顯著高于對照組的73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

中風中臟腑患者，其治療及恢復的關鍵在于早期控制癥狀，維持生命體征穩(wěn)定，平穩(wěn)度過急性期，后期恢復注重意識及功能改善以及并發(fā)癥的預防及治療。肺部感染是中風中臟腑后常見的并發(fā)癥之一，也是臨床治療該類疾病的重要環(huán)節(jié)之一。西醫(yī)治療以控制血壓血糖、腦神經(jīng)保護、調(diào)控血脂、降顱壓、控制感染、促進排痰等為治療為主。鹽酸烏拉地爾為控制血壓常用藥物，有文獻指出鹽酸烏拉地爾相對于傳統(tǒng)藥物可更有效地抑制心動過速和心率加快的發(fā)生，更有效平穩(wěn)地降壓[7]。瑞舒伐他汀為強效降脂藥，龔新惠等研究應用瑞舒伐他汀治療糖尿病患者急性腦梗死，能夠明顯減輕炎癥反應，較好的降低血脂水平，提高血流動力速度[8]。對于神經(jīng)保護藥，目前仍沒證據(jù)表明其有確切的療效，依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能[9]。臨床單純使用西藥治療，療效欠佳，在長期的臨床摸索中，筆者發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療該類患者時，在改善患者癥狀，提高患者生存質(zhì)量上療效突出。

中醫(yī)治療方面，中風中臟腑合并肺部感染屬于中醫(yī)學“咳嗽”和“中風”的范疇，辨證多屬于痰熱腑實證。星蔞承氣湯是王永炎[10]院士創(chuàng)制的治療中風病的常用方，藥效學研究和臨床研究都證實其有較好的臨床療效。而星蔞承氣湯加減方是我科在長期臨床應用中取得療效的常用方劑。該方在改善中風中臟腑合并肺炎患者的神志不清、痰多難咳出、腑氣不通等癥狀療效確切，方中全瓜蔞微苦微寒，可寬胸散結(jié)，清熱滌痰，潤燥滑腸；膽南星苦涼，功能清熱燥濕化痰；大黃、芒硝、枳實、厚樸為大承氣湯，《醫(yī)方考》：“厚樸苦溫以去痞，枳實苦寒以泄?jié)M，芒硝咸寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱；”菖蒲、郁金合用起解郁開竅、宣痹止痛之功；萊菔子善于治療食痞兼痰，紫蘇子主治氣喘咳嗽；諸藥合用，起化痰平喘，行氣通腑，醒神開竅之功。肺與大腸相表里，腑氣得通，肺濁毒得瀉，氣血得以敷布，氣血逆亂得以糾正，其燎原之勢斷絕，不能上沖犯腦擾神，血不外溢而腦絡通暢，痹阻解除，腑氣通且痰熱得除，而神志清，咳嗽止[2]。

為了評價中西醫(yī)結(jié)合治療該類患者的療效，推廣本法的臨床應用，本研究通過設立對照組與治療組，對比分析兩組患者在GCS評分、血清炎癥標志物hs-CRP水平以及臨床癥狀的改善情況。通過統(tǒng)計分析，總結(jié)得出在西藥常規(guī)治療的前提下辨證合用星蔞承氣湯加減治療，無論是患者臨床癥狀的改善情況還是炎癥指標及神志改善評分均優(yōu)于對照組。體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療中風中臟腑患者時，在促進意識恢復、控制肺部感染情況、改善呼吸功能、提高患者整體功能、改善預后、使患者平穩(wěn)度過中風急性期等方面都有重要意義，值得臨床推廣應用。