調(diào)腸方輔助治療重癥肺炎伴胃腸功能障礙31例臨床觀察

1.廣東省天河區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510000

重癥肺炎是內(nèi)科常見危重癥之一，常因合并缺血、缺氧、再灌注損傷、酸堿異常等，較易并發(fā)胃腸功能障礙(Gastrointestinal dysfunction，GIDF)[1]。GIDF狀態(tài)下腸道粘膜受損，屏障功能減弱，失去對腸道內(nèi)細菌和毒素的隔離作用，導致腸道外組織器官受其侵襲，釋放大量炎癥因子，繼而誘發(fā)全身炎癥反應綜合征和膿毒血癥，甚或導致多器官功能障礙綜合征，從而增加了疾病的死亡率[2]。因此，在重癥肺炎早期，有效地控制炎癥反應，盡快地修復損傷的胃腸黏膜，保護胃腸功能，對重癥肺炎的轉歸具有重要意義。針對GIDF，目前治療主要采用促進胃腸動力、調(diào)節(jié)腸道菌群及導瀉等方法，雖有一定的作用，但效果一般，尚需更多手段干預[3]。中醫(yī)藥在防治改善重癥肺炎患者GIDF方面具有獨特優(yōu)勢。調(diào)腸方是臨床經(jīng)驗方，清腑調(diào)腸之中寓以補中健脾之效，具有攻補兼施的組方特點。為此，通過研究其輔助治療重癥肺炎合并GIDF，為中醫(yī)藥干預重癥肺炎提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年1月在天河區(qū)中醫(yī)院ICU符合標準的重癥肺炎伴GIDF患者62例為研究對象,采用隨機數(shù)字法分為對照組與觀察組,每組31例。其中，對照組男16例,女15例，年齡50～85歲，平均(72.89±11.43)歲,病程(6.31±4.23)d。觀察組男14例,女17例,年齡48～84歲，平均(71.53±10.64)歲,病程(5.92±4.57)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 重癥肺炎診斷參照2007年美國感染病學會/胸科學會發(fā)布的《重癥社區(qū)獲得性肺炎標準》進行擬定[4]。主要標準：①呼吸功能低下，依靠機械輔助通氣；②感染性休克，依靠升壓藥維持血壓。次要標準：①意識障礙；②T<36℃；③呼吸頻率>30次/min；④胸部CT提示病變累及多肺葉；⑤OI<250mmHg；⑥WBC<4×109/L；⑦PLT<100×109/L；⑧氮質(zhì)血癥，BUN>14.3mmol/L；⑨血壓過低，依靠補液復蘇。符合主要標準1項或次要標準3項及以上者即可診斷。

GIDF診斷標準參照2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會發(fā)布的《急性胃腸損傷》[5]進行擬定：合并腹脹、腹痛、便秘、胃潴留、麻痹性腸梗阻、腸鳴音減弱或消失超過24h等1項或多項表現(xiàn)可診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準且胃腸功能評分≥1分；年齡>18歲，性別不限；患者或監(jiān)護人自愿參加，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并肺結核、肺纖維化及肺惡性腫瘤者；胃腸疾病、胃腸道腫瘤等導致其他原發(fā)性胃腸功能障礙者；不能耐受或不配合鼻飼者；凝血功能障礙者；完全性腸梗阻者；對藥物過敏者。

1.5 治療方法 兩組均予敏感抗生素抗感染，液體療法、營養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥治療，必要時根據(jù)病情予循環(huán)、呼吸支持和腎臟替代治療[6]。對照組予枸櫞酸莫沙必利治療(新絡納，成都康弘藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20031110，規(guī)格：每片5mg)每次5mg，碾碎鼻飼，每日3次。觀察組給予調(diào)腸方每日1劑，早晚兩次鼻飼。藥用：生大黃10g，厚樸15g，枳殼10g，炙甘草6g，黃芪50g，黨參30g，茯苓10g，白術10g，木香10g，玄明粉10g，生地15g，玄參10g，牛膝10g。中藥飲片統(tǒng)一由本院中藥房提供，每劑中藥連續(xù)煎煮兩次，每次取湯汁約200mL，混合后分兩次(上午、下午)鼻飼，每次約200mL，每日1劑。兩組均連續(xù)治療7d。

1.6 觀察指標 分別于治療前后進行多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)評分、臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score,CPIS)和胃腸功能障礙評分(Gastrointestinal dysfunction score,GIDS)[6-8]；CPIS主要評估WBC計數(shù)、體溫、氧合指數(shù)，氣道分泌物、X線片肺部情況，最高得分12分。GIDS參照《重修“95廬山會議”MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準》[8]。①0分：腸鳴音正常，無腹脹癥狀；②1分：腸鳴音減弱，輕度腹脹；③2分：腸鳴音近乎消失伴腹內(nèi)壓升高，高度腹脹；④3分：應激性潰瘍出血、麻痹性腸梗阻、急性胰腺炎、非結石性急性膽囊炎。測定兩組治療前后胃液pH值：禁食2h后，夾閉胃管30min，用無菌注射器抽取胃管中段胃液約5mL，送檢驗科測pH值。禁食8h后，抽取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反應蛋白(Hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)、白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、血清胃泌素(Serum gastrin，GAS)、胃動素(Motilin，MTL)水平；采用分光光度法檢測二胺氧化酶(Diamine oxidase，DAO)水平。

1.7 療效評定 根據(jù)治療前后胃腸功能評分判定[9]，顯效：治療后，胃腸功能障礙評分減少≥3分；有效：治療后評分減少≥1分；無效：治療后評分無減少，甚至加重，即評分較治療前增加?？傆行?顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為90.32%，對照組為64.52%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后MODS、CPIS、GIDS評分及胃液pH值比較 兩組治療前MODS、CPIS、GIDS評分與胃液pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組MODS、CPIS、GIDS評分顯著低于對照組，而胃液pH值則顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MODS、CPIS、GIDS評分及胃液pH值比較

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后血清hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α含量比較 兩組治療前血清hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α含量水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α血清含量水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α含量比較

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.4 兩組治療前后血清GAS、MTL、DAO含量比較 兩組治療前GAS、MLT、DAO含量水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組GAS、DAO血清含量顯著低于對照組，而MTL含量水平則高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清GAS、MTL、DAO含量比較

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

重癥肺炎時除原微生物的直接侵害外，嚴重感染及休克狀態(tài)可使患者氣體交換功能受阻，引起低氧血癥、酸中毒、內(nèi)毒素釋放，導致腸道黏膜缺血缺氧或微血管內(nèi)皮損傷，大量炎癥介質(zhì)的釋放，作用于腸壁神經(jīng)叢，使神經(jīng)功能紊亂，致使腸道蠕動減少甚或停止，而出現(xiàn)胃腸脹氣、腸鳴音減弱甚或消失、停止排氣排便、便秘或腹瀉、嘔吐、消化道出血甚或腸麻痹、腸梗阻等GIDF癥狀[10]。同時腸道菌群失調(diào)，腸黏膜屏障作用破壞，腸道內(nèi)細菌、內(nèi)毒素大量釋放，移位致腸道外組織器官，而反過來胃腸動力障礙則又加重了細菌的繁殖和內(nèi)毒素移位，最終可誘發(fā)SIRS、MODS，嚴重影響患者的轉歸及預后。有研究表明，至少有一半的重癥肺炎患者因GIDF導致MODS發(fā)生，致使住院時間延長，GIDF是重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素[11]。由此可見重癥肺炎、GIDF和MODS三者之間密不可分，對于重癥肺炎合并GIDF的患者，在使用敏感抗生素的同時，應注意保護胃腸道粘膜，促進胃腸動力的恢復及加強營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療。

中醫(yī)學對重癥肺炎合并GIDF病機原理可以追溯到“肺與大腸相表里”中醫(yī)基礎理論。正常生理狀態(tài)下，肺氣清肅下降，氣機調(diào)暢，并布散津液，能促進大腸的傳導，有利于糟粕的排出。大腸傳導正常，糟粕下行，反過來也有利于肺氣的肅降。病理狀態(tài)下，若肺氣壅塞，失于肅降，氣不下行，津不下達，可引起腑氣不通，腸燥便秘。若大腸實熱，傳導不暢，腑氣阻滯，也可影響到肺的宣降，出現(xiàn)胸滿咳喘。由此可知，重癥肺炎合并GIDF中醫(yī)辨證病位在肺與大腸，與脾胃密切相關，病理因素多屬“熱”、屬“瘀”，屬于本虛標實之證，以肺脾虛弱為本，以“實熱”“瘀結”為標，因此治療應標本兼顧，攻邪與扶正并舉。治療以瀉下攻積、益氣健脾為法。調(diào)腸方則是在此理論基礎上，筆者結合臨床實踐加減而成。主要由“大承氣湯”和“四君子湯”配合大劑量黃芪等化裁，組方原則符合本病病機，臨床用于重癥肺炎合并GIDF患者的治療，獲益良多。方中以大承氣湯(生大黃、枳殼、厚樸、玄明粉)，瀉下攻積，峻下熱結，針對陽明腑實，腸道不通實證。大承氣湯不僅能瀉下攻積，針對陽明實證，而且研究表明，本方還能顯著縮短急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣時間及住院時間，還能降低血清IL-6、IL-8等炎癥因子水平[12]。以四君子湯(黨參、茯苓、白術、炙甘草)益氣健脾，取“培土生金”之義?？舍槍Ρ静』颊叻纹馓摓榘l(fā)病之本，且可防大承氣湯攻邪太過傷氣。大劑量黃芪，益氣健脾扶正，且補而不守，善行全身。研究表明黃芪皂苷類、黃酮類等主要成分對肺纖維化及肺部炎癥具有抑制作用，能有效改善AECOPD患者肺功能及全身炎性反應，同時黃芪多糖能緩解流感病毒誘導的肺炎性病理損傷[13-14]。另外加入木香行氣，且研究表明川木香中含有的倍半萜類等成分具有較好的抗炎、解痙等活性，常用于消化道疾病，胃腸蠕動減弱，麻痹性腸梗阻的輔助治療[15]。另生地、玄參清熱涼血養(yǎng)陰，牛膝引氣血下行。本研究在常規(guī)治療基礎上，予調(diào)腸方輔助治療重癥肺炎合并GIDF患者，能夠明顯降低患者MODS、CPIS、GIDS評分，癥狀改善顯著。

重癥肺炎伴GIDF患者，在病原體或微生物的刺激下，誘發(fā)機體免疫反應，釋放大量炎癥因子如TNF-α、IL-6等，是引起病情進展甚至誘發(fā)死亡重要因素。PCT是診斷和監(jiān)測細菌炎性疾病感染的重要標志物，也是判斷炎癥活躍程度和評估病情預后的重要指標，在重癥肺炎患者體內(nèi)顯著升高，從腸道釋放細胞因子或細菌移位可誘導其釋放增多[16]。hs-CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，在炎癥開始數(shù)小時CRP就升高，48h即可達峰值，隨著病變消退，組織、結構和功能的恢復降至正常水平。研究表明，重癥肺炎患者血清hs-CRP水平過高提示可能預后不良[17]。本研究結果顯示，與對照組相比，調(diào)腸方輔助治療重癥肺炎合并GIDF患者后，觀察組hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6血清水平均顯著降低，提示其能抑制炎癥因子釋放，從而減輕機體炎癥反應。

胃腸激素分泌異常在GIDF中起著重要的作用，其中，MTL主要是一種可以引起胃腸道平滑肌收縮，加強胃腸運動功能的激素，其分泌減少會使胃腸蠕動減慢，排空時間延長，不僅容易引起排氣障礙，消化產(chǎn)物排出受阻，還容易引起營養(yǎng)吸收障礙。GAS是一種可以刺激胃酸分泌、促進消化道黏膜生長的激素，但過多分泌容易誘發(fā)胃腸黏膜的應激損傷[18]。重癥肺炎狀態(tài)下，由于腸道黏膜屏障遭到破壞，處于黏膜上的DAO可以透過破損處黏膜釋放入血，其血清濃度高低可以反應重癥肺炎患者腸道黏膜結構和功能狀態(tài)以及受損的程度；另外，胃腸內(nèi)環(huán)境酸堿性是機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重要組成部分，胃液pH值過高，胃液抑制細菌生長、繁殖的能力減弱，胃內(nèi)細菌定植、感染的風險會增加，若pH值過低，則容易對胃粘膜造成損傷，易誘發(fā)應激性潰瘍，引起消化道出血[19]。本研究結果表明，調(diào)腸方能顯著促進MTL分泌，減少DAO、GAS釋放，對本已降低的胃液pH值具有提高穩(wěn)定作用，可見其通過調(diào)節(jié)胃腸激素分泌及改善胃腸道酸堿環(huán)境，從而起到促進胃腸黏膜損傷修復作用。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，調(diào)腸方輔助治療重癥肺炎伴GIDF患者，不僅能減輕癥狀，提高臨床療效，還能抑制炎癥反應，調(diào)節(jié)胃腸激素分泌及改善胃腸道酸堿環(huán)境，促進胃腸黏膜損傷修復，而保護胃腸功能。但本研究樣本量和指標偏少，后續(xù)需要進一步更大規(guī)模和更深入的研究以及動物實驗進行探究，更深入地發(fā)掘調(diào)腸方輔助治療重癥肺炎伴GIDF的機制。