放療期間急性放射性腸炎中醫(yī)證型分布、轉(zhuǎn)化臨床觀察

1.河北省鹽山縣壽甫中醫(yī)院，河北 鹽山 061300；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001

急性放射性腸炎(acute radiation enteritis,ARE)是指直腸(主要是粘膜)受到電離輻射超過該器官耐受劑量在半年內(nèi)所引起的急性直腸炎癥狀[1]。是結(jié)直腸癌、宮頸癌、盆腹腔等惡性腫瘤放療常見的并發(fā)癥，臨床癥狀為腹痛、腹瀉、黏液樣便，甚至出現(xiàn)便鮮血或膿血便[2]。腸道不僅僅有消化吸收功能，同時(shí)還有屏障功能，包括機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、微生物屏障和免疫屏障。放射性腸炎發(fā)生的主要機(jī)制是腸道受到射線照射后結(jié)構(gòu)和功能完整的腸粘膜上皮細(xì)胞及細(xì)胞間緊密連接破壞，上皮細(xì)胞變性脫落，絨毛萎縮，腸道黏膜充血、水腫及炎癥細(xì)胞浸潤。早期腸粘膜細(xì)胞更新受到抑制后小動(dòng)脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血、糜爛，晚期可以引起腸壁纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸黏連[3-4]。放射性腸炎患者多數(shù)病程遷延，部分患者會(huì)因?yàn)榘Y狀嚴(yán)重而被迫中斷放療，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在治療放射性腸炎方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[5]。辨證論治是中醫(yī)的精髓，準(zhǔn)確的辨證是取得療效的前提[6]，所以對(duì)放射性腸炎中醫(yī)證候構(gòu)成及分布規(guī)律進(jìn)行研究十分必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年12月于河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放療中心行行盆腔、腹腔放療并出現(xiàn)放射性腸炎患者102例。其中男性32例，女性70例，年齡18～80歲，平均年齡(58.18±14.68歲)，其中直腸癌19例，宮頸癌61例，子宮內(nèi)膜癌5例，前列腺癌6例，其他腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移者11例。所有患者均符合急性放射性腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 放療方法 放療患者均采用醫(yī)科達(dá)直線加速器6MV-X線行外照射治療，放療劑量：50Gy，單次劑量為2Gy，共放療25次，5次/周。

1.3 研究方法

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤放療后出現(xiàn)里急后重、腹痛、腹瀉、排出黏液便或黏液血便、大便時(shí)墜痛等腸道反應(yīng)。腸鏡檢查可見腸道黏膜充血水腫、糜爛出血甚至壞死。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重原發(fā)心、肺、肝、腎疾病者；②試驗(yàn)過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)證或病情急劇惡化需要采取緊急處理措施者；③排除炎性腸病、缺血性腸病、慢性阿米巴痢疾等腸道疾病;④孕婦、哺乳期婦女及患有精神疾病患者；⑤因?yàn)楦鞣N原因未能完成調(diào)查的患者。

1.3.3 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》2002版[7]、《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]、《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[9]，并經(jīng)3名中醫(yī)主任醫(yī)師共同討論擬定。根據(jù)放射性腸炎患者舌脈癥共擬定5個(gè)證型：濕熱蘊(yùn)腸證、脾腎兩虛證、脾虛濕盛證、瘀毒內(nèi)結(jié)證、氣血兩虛證。并由專業(yè)中醫(yī)師分別于放療初期(放療第10天)、中期(第20天)、后期(放療第30天)對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)癥狀、舌脈的采集，并進(jìn)根據(jù)擬定的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)辨證。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料若為正態(tài)分布和方差齊性，比較采用χ2檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，則采用配對(duì)樣本比較的秩和檢驗(yàn)，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ARE初次出現(xiàn)時(shí)放療各階段中醫(yī)證候分布情況 ARE出現(xiàn)的時(shí)期主要集中在放療中期，即放療第10～20天。放療中期ARE中醫(yī)證型與初、后期中醫(yī)證型比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ARE初次出現(xiàn)時(shí)放療各階段中醫(yī)證型皆以濕熱蘊(yùn)腸證最為多見，其次是脾虛濕盛證、氣血兩虛證，中后期脾虛濕盛證、氣血兩虛證的比例較初期明顯增加。而瘀毒內(nèi)阻證、脾腎兩虛證等嚴(yán)重的實(shí)證、虛證在各階段則較為少見。見表1。

表1 ARE初次出現(xiàn)時(shí)放療各階段中醫(yī)證型分布情況 [例(%)]

注：與放療初、后期比較，*P<0.05。

2.2 ARE初次出現(xiàn)時(shí)中醫(yī)證型與其后期放射性腸炎中醫(yī)證型比較 ARE初次出現(xiàn)時(shí)中醫(yī)證型以實(shí)證為主，實(shí)證中以濕熱蘊(yùn)腸證為主。隨著放療劑量的增加、放射性腸炎的發(fā)展，后期ARE中虛證比例明顯升高，虛證以脾虛濕盛證和氣血兩虛證為主。ARE初次出現(xiàn)時(shí)實(shí)證比例與ARE后期實(shí)證比例比較，實(shí)證明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ARE初次出現(xiàn)時(shí)虛證比例與ARE后期虛證比例比較，虛證明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 ARE初次出現(xiàn)時(shí)期、后期中醫(yī)證型分布情況 [例(%)]

注：與虛實(shí)證型，患者初次出現(xiàn)證型與后期證型統(tǒng)計(jì)比較，*P<0.05。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，放療中期是ARE初發(fā)的最集中階段。濕熱蘊(yùn)腸證急性放射腸炎初發(fā)時(shí)的主要證型，其次是脾虛濕盛證和氣血兩虛證。ARE初發(fā)時(shí)以實(shí)證為主，但隨著放療劑量的增加、放射性腸炎的發(fā)展，后期ARE中虛證比例明顯升高，部分濕熱蘊(yùn)腸證患者轉(zhuǎn)化為虛證。

3 討論

放射性腸炎屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腸澼”“痢疾”等范疇。放射線屬于中醫(yī)熱毒之邪，可以直接損傷腸腑血絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，氣機(jī)運(yùn)行不暢，不通則痛；腸主津液，氣機(jī)不利可致津液運(yùn)行失常，久則成濕，蘊(yùn)阻腸腑，進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)不暢，而呈大便溏稀，里急后重之象；放射線亦可損傷腸腑脂絡(luò)，濕熱相搏，可見下注赤白黏液，肛門灼熱，便中帶血，甚則純下鮮血。

所以放射性腸炎病位主要在大腸，病性多表現(xiàn)為濕熱毒邪，但隨著放療劑量的增加、病情發(fā)展，虛證明顯增加。放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)亦易消耗人體氣血津液，若患者放療前正氣不足，或長期泄瀉、便血逐漸耗傷人體正氣，日久則傷及脾之陽氣，脾氣虛弱，受納運(yùn)化失司，水濕不化，水濕下注，癥見納呆、腹脹、水谷不化、腹瀉等，脾氣下陷，則有肛門下墜感；脾胃為氣血生化之源，脾氣受損，氣血生化無源，而逐成氣血虧虛證。所以放射性腸炎基本病位在腸，但與脾關(guān)系最為密切[10]。

中醫(yī)藥治療放射性腸炎療效確切，但目前尚未形成規(guī)范的路徑。本研究對(duì)放射性腸炎中醫(yī)證候構(gòu)成、分布規(guī)律進(jìn)行研究探討，將有效地協(xié)助放射性腸炎的中醫(yī)藥辨證論治，提高臨床療效。