肺癌合并肺栓塞的胸部CT血管造影特點(diǎn)分析

崔永奇 鄭 宇 張麗妍 陳增愛 吳學(xué)玲

肺血栓栓塞是以血栓為栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支為病因的一組疾病，而且肺血栓栓塞臨床表現(xiàn)多樣、致死率高，因此早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于降低肺栓塞病死率起到了重要作用[1-3]。惡性腫瘤容易導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，因此合并有腫瘤病史的患者發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性亦增高[4]；肺癌發(fā)病率較高，而且是腫瘤相關(guān)死亡的主要原因，是與肺栓塞相關(guān)的常見惡性腫瘤之一[5-9]。肺癌合并肺栓塞增加了診斷難度、縮短患者生存時(shí)間，也成為晚期腫瘤患者常見的死亡原因[10]。胸部CT血管造影 (computed tomography angiography, CTA)檢查在肺栓塞的診斷中具有較高的敏感性和特異性，而且與肺動(dòng)脈造影檢查相比，其操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率較低，因此成為臨床上急性肺栓塞應(yīng)用較廣泛的一種檢測(cè)手段[11-12]。本文旨在探索肺癌合并肺栓塞的一些胸部CTA影像學(xué)特點(diǎn)，以期能夠幫助臨床醫(yī)生及時(shí)識(shí)別肺栓塞，從而降低該類患者的病死率。

資料和方法

一、臨床資料

選擇我院2013年1月1日至2019年5月20日期間由胸部CTA首次檢出的90例肺栓塞患者列入研究對(duì)象，40例同時(shí)合并肺癌的患者納入病例組，其中男性20例(50%)，女性20例(50%)，男女比例為1︰1，年齡(38～85)歲，平均年齡(64.8±10.6)歲；肺癌病理類型腺癌26例，鱗癌5例，小細(xì)胞肺癌3例，大細(xì)胞肺癌2例，病理類型不詳者4例；50例不伴有肺部或其它系統(tǒng)惡性腫瘤史的患者設(shè)為對(duì)照組，其中男性27例(54%)，女性23例(46%)，男女比例為1.17︰1，年齡(28～89)歲，平均年齡(68.6±11.3)歲；兩組之間年齡和性別均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；比較兩組之間胸部CTA影像學(xué)特點(diǎn)：栓塞發(fā)生部位、有無合并肺動(dòng)脈增寬、栓塞嚴(yán)重程度、肺內(nèi)是否存在滲出性病變或胸腔積液等；肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸部CTA顯示連續(xù)2個(gè)層面以上的肺動(dòng)脈血管內(nèi)低密度充盈缺損或管腔完全阻塞、遠(yuǎn)端血管不顯影[12]。納入標(biāo)準(zhǔn): ①病例組必須肺癌診斷明確，對(duì)照組無肺部及其它系統(tǒng)惡性腫瘤病史；②胸部CTA影像資料清晰且由我院完成；③統(tǒng)計(jì)過程中患者臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn): ①病例組肺癌診斷不明確者，對(duì)照組合并其它任何系統(tǒng)惡性腫瘤病史者；②肺栓塞診斷無具體胸部CTA影像檢查資料；③患者臨床資料或檢查數(shù)據(jù)有缺失。

二、研究方法

1. 掃描方法及掃描參數(shù)

(1)掃描方法: 應(yīng)用GE Light Speed VCT機(jī)做呼吸末掃描。首先行常規(guī)胸部平掃。然后采用非離子型碘對(duì)比劑(80～100)ml通過高壓注射劑自肘靜脈注入，速率(3.5～4.5)ml/s，注入對(duì)比劑35 s后行第1期掃描，第2期于第1期掃描結(jié)束40 s后進(jìn)行。

(2)掃描參數(shù): 掃描層厚5 mm，重建厚度(0.625～1.25)mm，管電壓(100～120)kv，管電流600 mA。螺距1.375，轉(zhuǎn)速0.6秒/周。矩陣512×512。圖像傳輸至GE ADW4.4工作站進(jìn)行后續(xù)處理，做最大密度投影、容積再現(xiàn)以及多平面重建。

2. 影像學(xué)分析： 影像學(xué)分析主要從以下方面進(jìn)行：①判斷有無肺動(dòng)脈增寬：在肺動(dòng)脈主干層面測(cè)量肺動(dòng)脈直徑，定義肺動(dòng)脈主干直徑大于28 mm為肺動(dòng)脈增寬；②肺栓塞類型：中央型肺栓塞指栓子位于肺葉動(dòng)脈及以上部位，比如肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈或葉肺動(dòng)脈[14]；周圍型肺栓塞指栓子位于肺段動(dòng)脈、亞段動(dòng)脈及更遠(yuǎn)端部位；二者均累計(jì)的歸于中央型肺栓塞；③同時(shí)對(duì)肺栓塞發(fā)生時(shí)合并的肺內(nèi)滲出性病灶、胸腔積液進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；④病例組記錄腫瘤發(fā)生部位，同時(shí)統(tǒng)計(jì)肺栓塞發(fā)生部位與腫瘤發(fā)生部位是否具有相關(guān)性：腫瘤原發(fā)灶一側(cè)發(fā)生肺栓塞者記錄為肺癌原發(fā)灶與肺栓塞部位發(fā)生于肺部同側(cè)，僅腫瘤原發(fā)灶對(duì)側(cè)發(fā)生肺栓塞者記錄為肺癌原發(fā)灶與肺栓塞部位發(fā)生于肺部非同側(cè)；腫瘤原發(fā)灶一側(cè)發(fā)生肺栓塞同時(shí)對(duì)側(cè)肺也發(fā)生肺栓塞者按肺癌原發(fā)灶與肺栓塞部位發(fā)生于肺部同側(cè)統(tǒng)計(jì)；⑤根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)》，同時(shí)結(jié)合患者是否合并右心功能不全將肺栓塞分為大面積、次大面積和非大面積栓塞，比較兩組之間栓塞面積有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、栓塞征象對(duì)比

病例組和對(duì)照組之間栓塞征象對(duì)比分別從發(fā)生中央型肺栓塞的概率、合并肺內(nèi)滲出性病灶、胸腔積液及肺動(dòng)脈增寬的概率等方面進(jìn)行比較，見表1；同時(shí)，統(tǒng)計(jì)肺栓塞發(fā)生部位與腫瘤發(fā)生部位關(guān)系，結(jié)果顯示肺癌原發(fā)灶與肺栓塞部位發(fā)生于肺部同側(cè)者19例，非同側(cè)者21例，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、栓塞影像對(duì)比

病例組和對(duì)照組患者肺栓塞圖像代表如圖1所示：患者男性、55歲、肺腺癌患者，A為肺窗，B為縱隔窗； 49歲女性肺腺癌患者胸部CTA影像，C為肺窗，D為縱隔窗；E、F分別為兩位單純肺栓塞患者胸部CTA影像。

表1 病例組和對(duì)照組計(jì)數(shù)資料比較

三、栓塞嚴(yán)重程度對(duì)比

大面積肺栓塞：臨床上以低血壓和休克為主要表現(xiàn)，影像學(xué)檢查栓塞累及2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段及以上；次大面積肺栓塞[16]：患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但有右心功能不全和/或心肌損傷癥狀體征，影像學(xué)檢查不符合上述大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)；非大面積肺栓塞：上述診斷標(biāo)準(zhǔn)以外的肺栓塞為非大面積肺栓塞，臨床特點(diǎn)一般為患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全和心肌損傷。病例組發(fā)生大面積肺栓塞的8例，次大面積肺栓塞者3例，非大面積肺栓塞者29例；對(duì)照組發(fā)生大面積肺栓塞者13例，次大面積肺栓塞者5例，非大面積肺栓塞者32例；病例組和對(duì)照組分別進(jìn)行組內(nèi)非大面積和大面積、非大面積和次大面積栓塞概率兩兩比較，結(jié)果顯示兩組中非大面積栓塞的概率均最高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)病例組和對(duì)照組進(jìn)行組間大面積和大面積、次大面積和次大面積、非大面積和非大面積栓塞概率比較，結(jié)果顯示大面積和大面積(P=0.083)、次大面積和次大面積(P=0.090)之間栓塞概率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而病例組非大面積栓塞的概率高于對(duì)照組(P=0.040)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 肺栓塞胸部CTA圖像；注：藍(lán)色箭頭為腫瘤原發(fā)灶；紅色箭頭為栓塞部位

四、栓塞危險(xiǎn)因素對(duì)比

肺癌合并肺栓塞組患者發(fā)生下肢深靜脈血栓者共9例(22.5%)，單純肺栓塞組患者發(fā)生下肢深靜脈血栓者共13例(26.0%)，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；

討 論

肺栓塞因其高致死率日益引起人們重視，已成為心血管疾病的主要死因，而且由于惡性腫瘤患者往往需要手術(shù)、化療、留置中心靜脈導(dǎo)管或因?yàn)槟挲g較大、基礎(chǔ)情況較差需要臥床休息等因素更易發(fā)生肺栓塞[17-18]；一旦發(fā)生肺栓塞，患者臨床病情會(huì)進(jìn)一步加重，進(jìn)而出現(xiàn)咯血、呼吸困難、胸痛、暈厥等，以致影響腫瘤原發(fā)病的治療、縮短患者生存期[19]；而且，肺栓塞臨床癥狀缺乏特異性，容易誤診、漏診[20]。在惡性腫瘤中，肺癌發(fā)病率逐漸增高，已成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致男性腫瘤相關(guān)死亡的首位原因，在女性人群中為第二位[5]。胸部CTA檢查因其安全無創(chuàng)性、高敏感性和強(qiáng)特異性等優(yōu)點(diǎn)在肺栓塞的診斷中應(yīng)用越來越廣泛。本文通過對(duì)臨床40例肺癌合并肺栓塞患者以及50例單純肺栓塞患者的胸部CTA影像學(xué)表現(xiàn)比較，總結(jié)了一些兩者之間的差異，以便能指導(dǎo)在臨床中對(duì)肺癌合并肺栓塞的患者做到及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

本文發(fā)現(xiàn)肺癌合并肺栓塞組40例患者中22例為中央型肺栓塞，而對(duì)照組15例發(fā)生中央型肺栓塞，兩組之間發(fā)生中央型肺栓塞的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)；這與Hasenberg等[21]等研究結(jié)果一致，即惡性腫瘤患者相比于非惡性腫瘤患者更易發(fā)生中央型肺栓塞；而且國內(nèi)也曾有過惡性腫瘤易發(fā)生中央型肺栓塞的報(bào)道[22]。由于中央型肺栓塞通常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，因此肺癌患者合并肺栓塞時(shí)需予以密切關(guān)注，避免造成低血壓休克或右心功能不全甚至危及患者生命。

胸腔積液在肺栓塞患者中亦比較常見，且有報(bào)道顯示胸腔積液也是栓塞患者預(yù)后較差的危險(xiǎn)因素之一[23]。肺癌合并肺栓塞組患者發(fā)生胸腔積液的例數(shù)為19例(47.5%)，對(duì)比于對(duì)照組的13例(26%)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這可能與肺癌基礎(chǔ)疾病有一定關(guān)系，因?yàn)榉伟┤菀自斐尚啬な芾?、出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，同時(shí)腫瘤晚期患者反復(fù)接受放化療、免疫治療，一般情況較差、容易繼發(fā)感染，具體原因可能還需要臨床進(jìn)一步研究；但是臨床上如果發(fā)現(xiàn)肺癌患者胸部影像學(xué)出現(xiàn)肺內(nèi)新發(fā)胸腔積液，同時(shí)合并實(shí)驗(yàn)室檢查如D-D升高且患者有胸悶氣喘癥狀，那么需考慮到繼發(fā)肺栓塞可能[24-25]。除此之外，病例組與對(duì)照組之間肺內(nèi)滲出性病灶的比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病例組為14例(35%)、對(duì)照組29例(58%)，P<0.05，至于病例組肺內(nèi)滲出性病灶的概率小于對(duì)照組的原因還需深入探索。

肺栓塞發(fā)生時(shí)肺內(nèi)血管阻塞，肺循環(huán)血流阻力增加進(jìn)而容易產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，而肺動(dòng)脈干直徑和肺動(dòng)脈高壓有一定關(guān)系，因此可以借助影像學(xué)測(cè)量肺動(dòng)脈直徑的方法簡(jiǎn)便初步的了解肺動(dòng)脈高壓情況[26-28]；研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈干直徑≥30 mm時(shí)存在嚴(yán)重肺栓塞的概率分別為55%[29]；本次回顧性分析發(fā)現(xiàn)病例組肺動(dòng)脈增寬者11例，對(duì)照組肺動(dòng)脈增寬9例，兩組之間統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異，可能和樣本量較小有關(guān)。

本次回顧性分析顯示肺癌原發(fā)灶部位與肺血管栓塞部位發(fā)生于肺部同側(cè)19例，非同側(cè)者21例，肺癌原發(fā)灶位置和血栓栓塞位置之間并無直接相關(guān)性，因此臨床上遇到肺癌患者如懷疑肺栓塞時(shí)仍需多注意對(duì)側(cè)肺部血管情況。

肺癌患者因?yàn)槭中g(shù)、高齡、臥床等因素通常情況下更容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，而且合并下肢深靜脈血栓的肺栓塞患者通常病情更重、預(yù)后較差[30-32]。但本研究顯示病例組和對(duì)照組之間發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能也和病例數(shù)較少有關(guān)，這方面還需要更大樣本的回顧性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，由于血液高凝狀態(tài)及反復(fù)化療對(duì)血管壁的破壞等一些誘因，在腫瘤診治過程中肺癌患者需注意合并肺栓塞的可能；而且，因?yàn)榉伟┖喜⒎嗡ㄈ颊甙l(fā)生中央型肺栓塞的概率更高，因此對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響更大；同時(shí)，當(dāng)遇到肺癌患者胸腔積液較前明顯增多或新出現(xiàn)胸腔積液時(shí)也需考慮合并肺栓塞可能，以便及時(shí)處理。