痙攣型腦癱患兒髖關(guān)節(jié)半脫位的相關(guān)因素分析

劉建軍，汝潔玉，張雁，曾凡勇，李南玲，齊婧

髖關(guān)節(jié)半脫位是腦癱（cerebral palsy，CP）患兒常見(jiàn)的繼發(fā)性改變，有可能發(fā)展為全脫位［1］，造成患兒疼痛、攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，很難康復(fù)治療［2］。如何預(yù)防髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位、半脫位，如何管理、監(jiān)測(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，是兒童康復(fù)工作者面臨的重要課題。與先天性髖關(guān)節(jié)脫位不同，腦癱兒童的髖關(guān)節(jié)半脫位是后天形成的，影響因素是多方面的。本項(xiàng)目擬采用拍攝骨盆正位片的方式，測(cè)量髖關(guān)節(jié)股骨頭外移百分比（migration percentage，MP），探討相關(guān)因素對(duì)半脫位的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月～2019年6月在我院康復(fù)治療的腦癱患兒，共計(jì)248 名，其中男孩163名，女孩85 名。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～18 歲；符合中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南關(guān)于痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；做出明確的粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）；家長(zhǎng)同意做骨盆正位片檢查；可以完成康復(fù)評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過(guò)髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的腦癱患兒；接受過(guò)內(nèi)收肌肉毒毒素注射的患兒；接受過(guò)鞘內(nèi)巴氯芬注射的患兒；伴有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒；混合其他型別的腦癱患兒；家長(zhǎng)不同意參加此項(xiàng)研究的患兒。入組患兒的平均年齡為（65.2±3.59）個(gè)月，最小13 個(gè)月，最大17 歲6 個(gè)月。根據(jù)中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南關(guān)于腦癱分型的標(biāo)準(zhǔn)［3］，將入組的痙攣型腦癱患兒分為三型，其中痙攣型偏癱46 人、痙攣型雙癱170 人、痙攣型四肢癱32 人。

1.2 方法 采用X 線檢查所有患兒髖關(guān)節(jié)半脫位的程度。在骨盆正位片中，測(cè)量髖臼指數(shù)（acetabular index，AI）、中心邊緣角（center edge angle，CE）、股骨頭外移百分比（migration percentage，MP）、頸干角（neckshaft angle，NSA）及股骨頸前傾角。其中，由于MP 值極少受股骨干旋轉(zhuǎn)的影響，在不同觀察者間有很好的重復(fù)性和一致性，且易于測(cè)量，具有客觀、直接、敏感的優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上被廣泛使用［4-5］。在拍片過(guò)程中，要保持體位標(biāo)準(zhǔn)化，要避免骨盆的三維姿態(tài)不正，盡可能使髖關(guān)節(jié)處于中立位。腦癱患兒常存在骨盆矢狀面、冠狀面傾斜和水平旋轉(zhuǎn)，常出現(xiàn)下肢內(nèi)旋、外旋、髖關(guān)節(jié)屈曲、脊柱前凸或者側(cè)彎，這些都是影響MP 值測(cè)量準(zhǔn)確性的重要因素。所以在投照骨盆片時(shí)，最佳的體位是平臥、骨盆無(wú)傾斜和旋轉(zhuǎn)、髕骨垂直向上、雙下肢內(nèi)旋中立位［6］。如果存在單側(cè)或雙側(cè)髖畸形而難以放正時(shí)，需要確保雙側(cè)對(duì)稱。如果髖關(guān)節(jié)有屈曲或脊柱存在前凸時(shí)，可以在屈曲的大腿下方放置軟墊，以確保有一個(gè)相對(duì)正常的骨盆。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)P 的分級(jí)：通過(guò)兩髖臼內(nèi)下緣頂點(diǎn)作一連線（H），并以髖臼外上緣作一垂線（P），P 線外側(cè)股骨頭部分（a）與股骨頭橫徑（b）的比值乘以100%（MP=a/b×100%），就是MP［5］。痙攣型雙癱、痙攣型四肢癱的患兒分別測(cè)量左右兩側(cè)的MP，痙攣型偏癱的患兒只測(cè)量患側(cè)的MP。MP＜25%為1 級(jí)（正常），MP=25%～33% 為2 級(jí)（有風(fēng)險(xiǎn)），MP=33%～50%為3 級(jí)（半脫位），MP≥50%為4 級(jí)（全脫位）。②粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）［7］：Ⅰ級(jí)，不受限制行走，在完成更高級(jí)的運(yùn)動(dòng)技巧上受限；Ⅱ級(jí)，不需要使用輔助器械行走，在室外和社區(qū)內(nèi)行走受限；Ⅲ級(jí)：使用輔助器械行走，在室外和社區(qū)內(nèi)的行走受限；Ⅳ級(jí)，自身移動(dòng)受限，需要被轉(zhuǎn)動(dòng)或者在室外和社區(qū)內(nèi)使用電動(dòng)移動(dòng)器械行走；Ⅴ級(jí)，即使在使用輔助技術(shù)的情況下，自身移動(dòng)仍然嚴(yán)重受限。③痙攣評(píng)價(jià)：采用改良Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale，MAS）評(píng)分法，痙攣型雙癱、痙攣型四肢癱的患兒分別測(cè)量左右兩側(cè)的內(nèi)收肌MAS，痙攣型偏癱的患兒只測(cè)量患側(cè)的MAS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s 表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。GMFCS、MAS 與MP 值之間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率和性別的MP 分布 共計(jì)248 名痙攣型腦癱患兒進(jìn)行了骨盆正位片檢查，450側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行了MP 測(cè)量，其中髖關(guān)節(jié)正常129 側(cè)髖關(guān)節(jié)（28.6%），髖關(guān)節(jié)有風(fēng)險(xiǎn)165 側(cè)髖（36.7%），髖關(guān)節(jié)半脫位147 側(cè)髖（32.7%），髖關(guān)節(jié)脫位9 側(cè)髖（2%）。不同性別患兒的MP 分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.189，P=0.979）。見(jiàn)表1。

表1 不同性別腦癱患兒髖關(guān)節(jié)的MP 分布（側(cè)髖） 例

2.2 不同分型的MP 分布 痙攣型偏癱患兒的半脫位發(fā)生率為23.9%（11/46），痙攣型雙癱患兒的半脫位發(fā)生率為31.4%（107/340），痙攣型四肢癱患兒的半脫位發(fā)生率為45.3%（29/64），不同分型的MP 分布情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.626，P=0.001）。見(jiàn)表2。

表2 各型腦癱患兒髖關(guān)節(jié)的MP 分布（側(cè)髖） 例

2.3 不同GMFCS 分級(jí)患兒的MP 分布 GMFCS與MP 值具有正相關(guān)性（rs=0.27，P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 不同GMFCS 分級(jí)患兒髖關(guān)節(jié)的MP 分布（側(cè)髖） 例

2.4 內(nèi)收肌MAS 與MP 的關(guān)系 內(nèi)收肌MAS 與MP 值具有正相關(guān)性（rs=0.31，P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 不同內(nèi)收肌MAS 患兒髖關(guān)節(jié)的MP 分布（側(cè)髖） 例

3 討論

以往報(bào)道，髖關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率是27%～35%［8-10］，本次研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率是32.7%，與既往報(bào)道相仿。但值得注意的是正常髖關(guān)節(jié)只占28.6%，髖關(guān)節(jié)有風(fēng)險(xiǎn)率達(dá)36.7%，這提示有些患兒雖未出現(xiàn)癥狀，但已經(jīng)處于風(fēng)險(xiǎn)之中，應(yīng)該引起高度警惕。本次研究顯示，不同類型腦癱患兒和不同GMFCS 等級(jí)的腦癱患兒其髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不一致。痙攣型偏癱患兒的半脫位的發(fā)生率最低，痙攣型四肢癱患兒的發(fā)生率最高。GMFCS 與MP 值具有相關(guān)性，GMFCS 分級(jí)越高，髖關(guān)節(jié)半脫位的可能性越大；也就是說(shuō)，隨著運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重程度的增加，髖關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)地增加。內(nèi)收肌MAS與MP 的關(guān)系也具有相關(guān)性，內(nèi)收肌的痙攣程度越重，半脫位的可能性越大。

正常髖關(guān)節(jié)發(fā)育的特點(diǎn)是頭臼同心，即股骨頭和髖臼的圓心是吻合的。股骨頭的關(guān)節(jié)面約為球形的2/3，幾乎全部納入髖臼內(nèi)，與髖臼的月?tīng)蠲娼佑|。髖關(guān)節(jié)的發(fā)育取決于內(nèi)收肌、髖外展肌、腰大肌三組肌肉的張力相互協(xié)調(diào)。痙攣型腦癱患兒易出現(xiàn)內(nèi)收肌肌張力增高，而髖外展肌、腰大肌肌力和肌張力較弱，三組肌肉的控制不協(xié)調(diào)，形成髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，形成類似于杠桿作用的趨勢(shì)，導(dǎo)致股骨頭被牽引向外［11］。本研究的結(jié)果也證實(shí)，內(nèi)收肌的肌張力越高，越容易造成髖關(guān)節(jié)半脫位。

另一方面，腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，爬行、跪立、站立、行走的時(shí)間明顯落后于正常同齡兒童，髖關(guān)節(jié)負(fù)重及運(yùn)動(dòng)刺激少，髖臼的發(fā)育較淺；并且固定髖臼的韌帶和肌肉較弱，對(duì)股骨頭的固定作用不足，也容易導(dǎo)致股骨頭位置的外移，從而引起髖關(guān)節(jié)半脫位［12］。因此，腦癱患兒病情越嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)半脫位的可能性越高。本次研究顯示痙攣型四肢癱的髖關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率最高，就是因?yàn)榀d攣型四肢癱一般都是比較嚴(yán)重的腦癱患兒。而GMFCS 與半脫位具有相關(guān)性，也是因?yàn)镚MFCS 分級(jí)可以直接反應(yīng)患兒的病情程度。

綜上所述，痙攣型腦癱患兒的髖關(guān)節(jié)易出現(xiàn)半脫位，半脫位的發(fā)生與腦癱的型別、分級(jí)、內(nèi)收肌肌張力有關(guān)。在康復(fù)工作中，應(yīng)該對(duì)內(nèi)收肌痙攣明顯、病情較重的患兒予以高度關(guān)注。為了防止髖關(guān)節(jié)半脫位加重，甚至發(fā)生髖關(guān)節(jié)全脫位，應(yīng)該定期復(fù)查骨盆正位片，定期隨訪，以便及時(shí)處理［13-15］，以提高腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。