兩種輔助設備對腦卒中偏癱患者膝過伸的影響比較

毛顯禹，朱文宗，支英豪，陳文煜，鄭賀彬，金永喜，章國偉，胡杰

能夠獨立行走是腦卒中偏癱患者康復計劃的最主要目標之一，而膝過伸是步行異常模式中常見的運動學問題。膝過伸是指在行走和站立過程中患側下肢在支撐期出現(xiàn)膝關節(jié)的過度伸展［1］，可見于40%～60%的卒中后偏癱患者［2-3］。膝過伸時不恰當的生物力學效應不僅造成機體能量消耗增加、步態(tài)效率降低［4］，甚至可能增加膝關節(jié)損害和疼痛的風險，影響步行功能順利恢復，因此需要采取有效措施進行干預減少其發(fā)生。大量的詢證醫(yī)學證據證明下肢力量增強及膝關節(jié)控制能力改善對膝過伸的治療有作用［5-7］。與此同時隨著科學技術的不斷發(fā)展，各種下肢功能訓練設備也不斷涌現(xiàn)。本研究選用康復科常用的兩種輔助設備MOTOmed viva 2 型下肢智能訓練系統(tǒng)（MOTOmed）和Monitored Rehab Systems 下蹲肌群智能反饋運動控制訓練系統(tǒng)（Monitored Rehab Functional Squat System，MRS-FS），比較這兩種設備配合常規(guī)康復訓練對腦卒中患者膝過伸的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經過醫(yī)院倫理委員會批準，選取2017年9月～2018年12月在浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院康復中心住院治療的腦卒中偏癱患者共56 例，并簽署知情同意書。入選標準：均經頭顱CT 或MRI 確診為腦卒中患者，病程＜6 個月；偏癱患者，下肢Brunnstrom 分期Ⅲ～Ⅴ期，股四頭肌肌力≥3 級，腘繩肌肌力≥2 級，下肢肌張力改良Ashworth 評定＜2級；符合Loudon 膝過伸的診斷標準［8］，并能以膝過伸步態(tài)行走。排除標準：嚴重的認知功能障礙（MMSE＜20分），不能配合康復訓練的患者（因言語交流障礙或心臟疾病等）；有下肢肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，如膝關節(jié)炎、股骨頭骨折等影響步行功能；有其他神經系統(tǒng)疾病或損害如帕金森病、癲癇、外周神經病變等。56 例患者隨機分成2 組，治療組和對照組各28 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 患者均接受常規(guī)運動療法治療，包括：①物理因子療法：功能性電刺激和感覺神經刺激與生物反饋等；②肢體功能訓練：神經促通技術，軀干控制訓練和平衡功能訓練等；③針對膝關節(jié)穩(wěn)定性的訓練：屈膝控制訓練，蹲起訓練和橋式運動等。④本體感覺再教育訓練等。時間為45min/次。對照組：采用德國RECK 公司生產的MOTOmed viva 2 型下肢智能訓練系統(tǒng)?；颊呔谥委熓医邮艹Ｒ?guī)運動療法治療后增加MOTOmed 訓練，并選擇主動抗阻訓練模式。時間為20min/次。治療組在常規(guī)治療后另外采用荷蘭MRS 公司生產的MRS-FS 下蹲肌群智能反饋運動控制訓練系統(tǒng)進行訓練。時間為20min/次。所有治療均為1 次/d，6d/周，共連續(xù)治療6 周。在訓練過程中由專職治療師觀察患者訓練用力情況及與運動姿勢，并密切關注患者的心率、血壓等一般體征，確保在安全范圍內有針對性地進行下肢肌群的力量訓練。訓練過程中治療師還需要注意患者使用輔助設備的姿勢，要隨時注意控制和糾正患者使用過程中出現(xiàn)的異常模式。

1.3 評定標準 ①治療后進行站立位患側單腿負重情況下的膝過伸療效評定［8］：站立位患側單腿負重情況下出現(xiàn)膝關節(jié)過度伸展角度大于5°，即為膝過伸現(xiàn)象。經治療后若患側單腿負重情況下膝關節(jié)最大過伸展角度小于5°則視為有效，反之則視為無效。②治療前后進行50m 步行膝過伸次數評定［9］：患者暴露出膝關節(jié)或穿緊身褲，在無外界干擾時雙眼平視前方于治療室平地直走50m，2 位評定者站于患者兩旁同其一起行走并目測膝過伸次數，如兩人計數不符，則重新測試，直至記錄相符。③治療前后進行“起立-行走”計時測試［10］：評定時患者著平常穿的鞋，坐在有扶手的靠背椅上（椅子座高約45cm，扶手高約20cm），身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具（如手杖、助行架），則將助行具握在手中。在離座椅3m 遠的地面上貼一條彩條或劃一條可見的粗線或放一個明顯的標記物。當測試者發(fā)出“開始”的指令后，患者從靠背椅上站起。站穩(wěn)后，按照平時走路的步態(tài)，向前走3m，過粗線或標記物處后轉身，然后走回到椅子前，再轉身坐下，靠到椅背上。測試過程中不能給予任何軀體的幫助。測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時間（以秒為單位）以及在完成測試過程中出現(xiàn)可能會摔倒的危險性。正式測試前，允許患者練習1～2 次，以確?；颊呃斫庹麄€測試過程。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計學分析均采用SPSS 18.0 版，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

經過6 周治療后，對照組有15 例（53.57%）有效，13 例無效，治療組23 例（82.14%）有效，5 例無效，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組患者一般資料比較

經過6 周治療后，2 組50m 步行膝過伸次數（次）均較治療前明顯減少（P＜0.01），治療組更低于對照組（P＜0.05）；2 組“起立－行走”計時測試時間均較治療前明顯降低（P＜0.01），治療組更低于對照組（P＜0.05）。見表2，3。

表2 2組治療前后50m 步行膝過伸次數比較 次，±s

表2 2組治療前后50m 步行膝過伸次數比較 次，±s

組別對照組治療組n t P 28 28 20.370 17.173 0.000 0.000 t P治療前29.89±1.57 30.03±1.37 0.362 0.719治療后14.60±3.62a 11.28±5.91ab 2.532 0.014

表3 2組治療前后“起立-行走”計時測試比較 s ，±s

表3 2組治療前后“起立-行走”計時測試比較 s ，±s

組別對照組治療組n t P 28 28 6.335 5.604 0.000 0.000 t P治療前26.74±4.04 25.33±4.89 1.170 0.247治療后25.22±4.00a 22.92±4.06ab 2.131 0.038

3 討論

從生物力學的角度來看，膝過伸發(fā)生在支撐階段。它的特點是地面反應力矢量在膝關節(jié)沒能很好的傳遞。常見的主要原因是股四頭肌肌力不足以支持體重［11-12］，患者使用身體重心落在膝關節(jié)前方被動伸直膝關節(jié)的代償方法以增加穩(wěn)定性；另外腦卒中患者的腘繩肌對運動體位改變的保護性反射較差，由此產生膝關節(jié)屈曲與伸展力量的不平衡，也是腦卒中患者膝過伸的又一重要原因［13］；還有本體感覺缺損引起關節(jié)穩(wěn)定度的改變和關節(jié)活動的控制不良［14］，也能導致膝過伸。

針對膝過伸的常見原因，臨床上使用的運動療法主要包括［15］：本體感覺訓練，肌肉力量和控制能力訓練。本研究選擇的MOTOmed viva 2 型下肢智能訓練系統(tǒng)（MOTOmed）和Monitored Rehab Systems 下蹲肌群智能反饋運動控制訓練系統(tǒng)（MRS-FS）兩種輔助設備，均能有效地改善膝關節(jié)本體感覺、肌肉力量和控制。MOTOmed 下肢智能運動訓練系統(tǒng)作為一種常用的康復治療輔助設備，其主要原理在于通過雙下肢反復的環(huán)形運動訓練，以刺激肌肉運動達到刺激神經的目的，恢復肌肉剩余力量［16-18］；同時不斷刺激膝關節(jié)的動態(tài)感知能力和肌肉調節(jié)能力，改善關節(jié)本體感受器對運動速度、阻力等信息的敏感性，從而增強神經肌肉動態(tài)協(xié)調性和控制力，恢復關節(jié)的穩(wěn)定性。另外有研究表面其系統(tǒng)通過計算機芯片控制的發(fā)動機提供動力，根據肌張力及力量的變化來調整機器的運轉，通過改變運動方向、速度和阻力，提高了患膝的位置覺和運動覺［19］。MOTOmed 有3 種模式：被動、阻力主動和主動抗阻訓練。由于入選患者均已達到抗阻能力，所以選擇主動抗阻模式。MRS-FS主要針對下蹲肌群進行訓練，對膝關節(jié)的全面康復具有較高的治療價值［20］。其是一種反饋式智能運動控制訓練系統(tǒng)，以任務為導向的訓練模式和互動式趣味游戲，能夠幫助使用者對再學習的運動技能進行深入感覺和記憶，并激發(fā)其主動參與訓練的興趣［21］，并在訓練過程中結合向心、等長和離心的應用，增加了本體感覺，并提高膝關節(jié)穩(wěn)定性及控制力［20］。不過完成MRS 訓練，需要患者一定的抗阻能力，所以要求患者下肢股四頭肌肌力已經達到3 級以上。由于膝過伸主要是力量和控制問題，所以選擇控制路徑模式訓練。

由于使用這兩種輔助設備，患者的本體感覺得到改善，肌力得到增強，穩(wěn)定性和控制力得到提高，所以在兩組輔助設備下患者的膝過伸現(xiàn)象較治療前均得到了明顯改善，步行能力得到了改善。通過兩組的對比，MRS-FS 改善優(yōu)于MOTOmed 訓練系統(tǒng)，這可能源于MRS-FS 提供了更強的膝關節(jié)穩(wěn)定性及控制力訓練，而強化的下肢力量和控制有利于降低了膝過伸的發(fā)生［5］。同時負重下蹲和任務為導向訓練的模式增強了本體感覺以及控制能力［9］。最后比起MOTOmed應用的坐位式雙下肢環(huán)形運動訓練，MRS 應用的下蹲式的雙下肢閉鏈運動方式更有利于膝過伸的改善和“起立-行走”功能的改善［22］。

本研究結果表明，常規(guī)康復訓練配合使用MRSFS 或MOTOmed 訓練系統(tǒng)對膝過伸患者無論在站立位下還是在步行中的膝過伸現(xiàn)象均有明顯改善，同時“起立－行走”計時測試方面也有明顯改善；而且兩者間，MRS-FS 改善均優(yōu)于MOTOmed 訓練系統(tǒng)。

綜上所述，常規(guī)康復訓練配合使用MRS-FS 訓練系統(tǒng)比MOTOmed 訓練系統(tǒng)更有利于腦卒中患者的膝過伸的改善和步行能力的提高。最后，隨著各種輔助設備的涌現(xiàn)，如何選擇更好的設備為患者服務，有待大家在臨床工作中進一步研究和探討。