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    強直性脊柱炎免疫炎癥反應(yīng)及健脾化濕通絡(luò)法干預(yù)的研究進(jìn)展

    2020-05-06 09:04黃旦劉健萬磊方妍妍龍琰
    關(guān)鍵詞:中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎

    黃旦 劉健 萬磊 方妍妍 龍琰

    【摘 要】 免疫炎癥、骨破壞和新骨形成是強直性脊柱炎3個主要的病理變化,免疫炎癥則是強直性脊柱炎病理進(jìn)程的核心階段,控制免疫炎癥是治療的關(guān)鍵。綜述強直性脊柱炎的免疫炎癥反應(yīng),及健脾化濕通絡(luò)法干預(yù)的研究現(xiàn)狀,顯示健脾化濕通絡(luò)法治療強直性脊柱炎既具有獨特優(yōu)勢,亦有不足之處。

    【關(guān)鍵詞】 脊柱炎,強直性;免疫炎癥;中醫(yī)藥治療;綜述

    強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種主要影響脊柱及骶髂關(guān)節(jié)的免疫炎癥性疾病,且會對多個系統(tǒng)產(chǎn)生影響,具有慢性、進(jìn)展性、難治性的特點,疾病發(fā)展至中后期,會造成患者中軸脊柱的不可逆性損傷,出現(xiàn)脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的融合,導(dǎo)致脊柱活動性降低[1]。我國AS患病率約為0.3%,好發(fā)于青年男性,平均年齡在25歲左右[2-3]。本病嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量,給社會及家庭帶來沉重醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。研究提示本病與MHCⅠ類基因人類白細(xì)胞抗原-B27(HLA-B27)高度相關(guān)[4],其病因研究主要集中在免疫炎癥、遺傳等方面,但對于AS的具體發(fā)病機制尚不清楚,且無特效藥可根治。目前,對于AS的治療主要是非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥等,但都只能緩解癥狀。生物制劑雖有強大的抗炎效果,在改善患者癥狀上療效顯著,但對部分患者無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)[5],且價格昂貴,很多家庭難以承受。因此,闡明AS的發(fā)病機制,開發(fā)有效藥物,具有較大的實用價值和較高的社會效益,在此情況下中醫(yī)藥在AS防治方面的優(yōu)勢日益受到人們的重視。

    1 AS的免疫炎癥表現(xiàn)

    長期的炎癥刺激會導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性疼痛和僵硬,最終導(dǎo)致脊柱的骨性強直[6]。各種免疫細(xì)胞、炎癥介質(zhì)在AS的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[7-8]。

    AS免疫紊亂以體液免疫與細(xì)胞免疫的異常,免疫球蛋白IgA、IgG、IgM在AS中的異常表達(dá)是體液免疫異常主要臨床表現(xiàn),調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量異常則反映了AS異常的細(xì)胞免疫。葉文芳等[9-10]通過檢測AS患者血清免疫球蛋白(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA、SIgA、IgM),發(fā)現(xiàn)在AS患者中,IgA、IgG1、IgG3顯著升高(P < 0.05或P < 0.01),存在明顯的免疫紊亂。李小芬等[11]研究發(fā)現(xiàn),100例AS患者中有69例發(fā)生Ig異常,其中IgG異常比例為31%,IgA異常比例為17%,IgG與IgA同時發(fā)生異常的比例為11%,IgM異常比例為8%,58%的患者存在體液免疫的異常,且與紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)呈正相關(guān),說明AS患者存在免疫紊亂。蔡燕等[12]研究發(fā)現(xiàn),AS患者存在免疫紊亂表現(xiàn),HLA-B27對機體的免疫功能產(chǎn)生了一定影響,影響疾病的發(fā)生、發(fā)展。盧朝黎[13]研究發(fā)現(xiàn),AS患者中存在T細(xì)胞免疫失衡,Th17比例顯著升高,而Th1及Treg細(xì)胞比例顯著降低(P < 0.05),AS患者免疫紊亂,且與疾病活動密切相關(guān)。朱元悅[14]研究發(fā)現(xiàn),AS患者外周血與健康志愿者T細(xì)胞中CD4+細(xì)胞、effectT細(xì)胞與naive細(xì)胞的比值顯著升高;對CD4+ T細(xì)胞亞群進(jìn)一步的檢測結(jié)果顯示,Th1與Tfh的比例顯著增高,提示AS患者存在免疫紊亂。楊豐釩等[15]研究發(fā)現(xiàn),與健康志愿者相比,活動期AS患者外周血中Teff比例顯著增加,活動期AS患者外周血PD-L1 + Teff的比例顯著降低,且低于穩(wěn)定期AS患者;活動期AS患者外周血Teff膜表面PD-L1水平與穩(wěn)定期患者及健康志愿者比較明顯降低,PD-L1 + Treg的比例和Treg膜表面PD-L1水平均明顯減低。均提示AS患者存在免疫紊亂。

    目前研究證實,自身免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是AS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié),細(xì)胞因子的異常表達(dá)(抑炎細(xì)胞因子與致炎細(xì)胞因子失衡)與骨破壞密切相關(guān),是造成AS病變的基礎(chǔ),炎癥則是AS病理進(jìn)程的核心階段[16]。有研究發(fā)現(xiàn),腫瘤壞死因子-α(TNF-α)在AS患者骶髂關(guān)節(jié)中高度表達(dá),表明AS進(jìn)展可能與炎癥的狀態(tài)高度相關(guān)[17]。炎癥損傷會引起椎間板破壞,在AS發(fā)生、發(fā)展中有先決性作用,長期的慢性炎癥刺激,損傷可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加速而引起骨表型的變化[18]。AS患者在疾病發(fā)展初始階段,炎癥反應(yīng)不斷加劇,累積性爆發(fā),致炎細(xì)胞因子大量分泌,引起“炎性風(fēng)暴”,大量炎癥復(fù)合物向韌帶附著點部位遷移,炎癥復(fù)合物的堆積引起炎性腰背痛及晨僵等。在致炎細(xì)胞因子TNF-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β等刺激下,核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)受體激活因子配體(RANKL)異常表達(dá),RANKL可以與巨噬細(xì)胞表面的NF-κB受體活化因子(RANK)結(jié)合,導(dǎo)致破骨細(xì)胞的過度增生,進(jìn)一步加劇骨破壞及骨吸收進(jìn)程[19-20]。雖然現(xiàn)階段AS炎癥與異位成骨是否存在尚無統(tǒng)一認(rèn)識,目前研究主要集中在探討炎癥反應(yīng)與新骨形成在病理機制及信號通路方面的交叉點及相互作用[21]。

    炎癥因子作為參與炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì),在骨代謝過程中發(fā)揮著重要作用,影響著骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展,目前對炎癥與骨形成之間關(guān)系及是否參與AS患者發(fā)病仍存在爭議[22-23]。PERP?TUO等[24]研究AS患者經(jīng)TNFi治療后ANKL + 循環(huán)淋巴細(xì)胞(B和T細(xì)胞)、IL-17A、IL-23和轉(zhuǎn)化生長因子-β水平有所下降,CSF1R、RANK、NFATc1和ATP6V0D2等破骨細(xì)胞表面基因表達(dá)水平下降,其研究支持了炎癥參與了破骨細(xì)胞的分化與成熟過程。另有研究發(fā)現(xiàn),抗TNF治療使Wnt的表達(dá)上調(diào),誘導(dǎo)新骨形成,導(dǎo)致骨形成增加[25]。TNF的減少能夠抑制破骨細(xì)胞分化,從而導(dǎo)致患者體內(nèi)成骨細(xì)胞的成骨能力相對增強,炎癥反應(yīng)越劇烈,骨吸收也越強。YILMAZ等[26]研究顯示,炎癥活動期AS患者(ESR > 20 mm·h-1)尿Pyd和Dpyd水平較ESR < 20 mm·h-1的AS患者高。Pyd和Dpyd由破骨細(xì)胞分泌能夠不同程度反映破骨細(xì)胞的水平,YILMAZ等[26]的研究說明AS炎癥程度重骨丟失更快。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)炎癥能夠促進(jìn)AS病理進(jìn)展中異位骨形成。在AS患者外周血血清中進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng),相比健康志愿者血清培養(yǎng)的細(xì)胞ALP染色和ALP活性更高,且RUNX2、osterix、phospho-C/EBPβ、phospho-ERK、phospho-p38蛋白表達(dá)升高,結(jié)果表明,AS患者外周血炎癥因子會刺激成骨細(xì)胞的分化和成熟[27]。

    2 健脾化濕通絡(luò)法干預(yù)AS免疫紊亂和炎癥反應(yīng)

    AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“大僂”范疇?!稘健け浴吩疲骸敖砸蝮w虛……受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”人體正氣的虧虛在痹證的發(fā)生和發(fā)展中起著非常重要的作用。《素問·太陰陽明論篇》曰:“四肢皆稟氣于胃……今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣……故不用焉?!蹦I氣虧虛,津液代謝失常,痰飲水濕內(nèi)生,痹阻經(jīng)絡(luò),津停為痰,血滯為瘀,痰瘀互結(jié),不通則痛。不論是外邪侵襲,正虛邪戀,還是痰瘀內(nèi)生,流注肌肉關(guān)節(jié),皆可致脊背疼痛。不論是脾虛生濕,還是感受外濕,皆可發(fā)為風(fēng)濕痹證,故脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)為AS主要病理機制,治療上采用健脾化濕通絡(luò)法。中藥復(fù)方以中醫(yī)理論為指導(dǎo),按照君臣佐使的組方原則,選用恰當(dāng)?shù)乃幬锒颗湮槎?,是中醫(yī)臨床用藥的主要形式,具有多成分、多層次、多靶點的特點。劉健等[28]研究中醫(yī)健脾單元療法(新風(fēng)膠囊 + 中醫(yī)辨證論治 + 中藥熏蒸)治療AS的可能機制,新風(fēng)膠囊由黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤組成,結(jié)果發(fā)現(xiàn),CD4+CD25+CD127-Treg和CD4+CD25+Treg表達(dá)頻率均明顯增高,中醫(yī)健脾單元療法能夠顯著改善患者的癥狀,可能與上調(diào)AS患者CD4+CD25+CD127-Treg的表達(dá)頻率有關(guān)。黃旦等[29]通過數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn),健脾化濕通絡(luò)方明顯改善AS患者的免疫指標(biāo)(C3、C4、IgA)、炎癥指標(biāo)[ESR、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、α1酸性糖蛋白、抗鏈球菌溶血素“O”](P < 0.05或P < 0.01)。張帆等[30]通過數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn),健脾化濕通絡(luò)中藥能明顯改善患者IgA、C3、C4,通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn),健脾化濕通絡(luò)中藥與免疫指標(biāo)關(guān)聯(lián)度較高。方妍妍等[31]通過數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn),健脾化濕通絡(luò)中藥可以明顯改善AS患者血小板參數(shù)[血小板(PLT)、降鈣素原(PCT)、平均血小板體積、血小板分布寬度],炎癥指標(biāo)(ESR、CRP),免疫指標(biāo)(IgA、IgM、IgG、C3、C4)。葉文芳等[32-33]使用新風(fēng)膠囊治療AS,發(fā)現(xiàn)治療組治療后BASDAI、IgG1、IgG3、IgA水平下降,PI3K、Akt、mTOR蛋白表達(dá)下降,ATG1、ATG12、ATG13、ATG17 mRNA表達(dá)下降,ATG5 mRNA表達(dá)升高,表明新風(fēng)膠囊參與調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞的增殖和分化,加強體液免疫。齊亞軍等[34-35]研究發(fā)現(xiàn),新風(fēng)膠囊顯著改善AS患者外周血BTLA+CD3+T細(xì)胞、BTLA+CD4+T細(xì)胞、超氧化物歧化酶(SOD)、人總抗氧化能力(TAOC)、IL-4、活性氧(ROS)、丙二醛(MDA)、TNF-αESR、hs-CRP、視覺模擬評分法(VAS)評分、Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)(BASDAI)、Bath強直性脊柱炎疾病功能指數(shù)(BASFI)、Bath整體指數(shù)(BAS-G)。張皖東等[36]觀察五味溫通除痹膠囊(由桂枝、茯苓、淫羊藿、黃芩、片姜黃等組成)聯(lián)合中藥熏蒸治療督寒型AS,發(fā)現(xiàn)五味溫通除痹膠囊可明顯改善AS患者中醫(yī)證候積分、總體療效評分、腰背痛VAS評分、BASDAI、BASFI、ASDAS評分,CD4+CD25+CD127low/-Treg表達(dá)明顯升高,IgG、IgA水平明顯下降。

    黃旦等[37-38]研究黃芩清熱除痹膠囊(黃芩、薏苡仁、威靈仙、桃仁等)治療AS患者,結(jié)果IL-4、IL-10、TAOC、SOD均明顯上升,TNF-α、IL-1β、MDA、脂質(zhì)過氧化物明顯降低,VAS評分、BASDAI、BASFI、BAS-G、BASMI、ESR、hs-CRP明顯下降。方妍妍等[39]研究健脾單元療法(新風(fēng)膠囊 + 辨證論治 + 芙蓉膏)對AS患者血小板參數(shù)及免疫炎癥指標(biāo)的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),實驗組PLT、PCT、ESR、CRP、IgA、IgG、C3、C4指標(biāo)下降,對照組ESR、CRP、IgA、IgG、C3、C4指標(biāo)下降。方妍妍等[40]通過研究發(fā)現(xiàn),新風(fēng)膠囊含藥血清具有類AMD3100樣作用,通過抑制VEGFA/SDF-1/CXCR4通路的表達(dá),下調(diào)IL-1β、TNF-α,上調(diào)IL-4、IL-10,調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),從而降低AS患者血小板活化。方利等[41-43]研究發(fā)現(xiàn),新風(fēng)膠囊治療后PLT、纖維蛋白原、D-二聚體、血栓烷素B2、GMP140、血小板活化因子、纖溶酶原激活劑抑制物2型、IL-17、EDR、CRP、VAS評分、BASDAI、BASFI、BAS-G降低更明顯,可明顯升高IL-4、IL-10,其可能與抑制NF-κB通路關(guān)。

    3 健脾化濕通絡(luò)法抑制AS免疫炎癥反應(yīng)改善系統(tǒng)病變

    LIU等[44-45]通過研究發(fā)現(xiàn),新風(fēng)膠囊可通過抑制NF-κB-iNOS-NO信號通路活化,升高抗氧化酶SOD、TAOC表達(dá)水平,降低ROS、RNS、MDA自由基水平;升高AS患者外周血BTLA/CD3+T、BTLA/CD4+T。升高抗炎因子IL-4、IL-10水平,降低致炎因子IL-1β、TNF-α表達(dá)水平,降低炎癥指標(biāo),減少免疫復(fù)合物異常沉積,減少炎癥反應(yīng)對心肺臟器的損傷,進(jìn)而改善心肺功能。劉磊[46]通過研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)健脾單元療法能顯著升高BTLA/CD3+T、BTLA/CD4+T,改善免疫球蛋白水平,從而抑制免疫反應(yīng),升高心功能參數(shù)EF%、E峰、E/A,降低A峰,改善其心功能,上調(diào)AS患者肺功能參數(shù)FVC、FEV1、FEV1/ FVC、MEF25-75、MEF50、MEF25、PEF,改善其肺功能。劉健等[47-48]研究發(fā)現(xiàn),新風(fēng)膠囊可通過降低ESR、CRP,抑制AS患者免疫炎癥反應(yīng),改善患者癥狀、體征,改善焦慮、抑郁狀態(tài)。

    4 小結(jié)與展望

    綜上所述,免疫紊亂和炎癥反應(yīng)參與AS的發(fā)生、發(fā)展,與疾病活動密切相關(guān),且影響疾病的治療及預(yù)后。在AS的治療中,積極控制免疫炎癥的策略成為疾病治療的重點。健脾化濕通絡(luò)法是針對AS中醫(yī)脾虛濕盛/痰瘀互結(jié)的病機而采取的治療大法,以其獨特的優(yōu)勢在AS防治方面具有重要優(yōu)勢。但是,目前的研究仍然存在以下問題和局限性:①尚缺乏AS免疫炎癥在發(fā)病機制中的深層次研究,尚未有統(tǒng)一性認(rèn)識;②臨床研究病例例數(shù)不夠多、時間不夠長,缺乏大樣本多中心隨機對照研究;③缺乏公認(rèn)的AS動物模型及人骶髂關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞系,以便深入研究不同種類、不同濃度、不同劑量的中藥對其干預(yù)作用。這些方面的突破是以后研究治療AS的關(guān)鍵,也是大家共同努力的方向。

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    收稿日期:2019-10-15;修回日期:2019-11-20

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