小切口聯(lián)合整形外科縫合技術在甲狀腺手術中的應用

黃強 胡小衛(wèi) 邱建 夏蘭江 趙偉 熊倩 龍航

【摘要】 目的：探討甲狀腺良性病變手術時采用小切口聯(lián)合整形外科縫合技術的臨床療效及其對基層醫(yī)院?？瓢l(fā)展的意義。方法：選取2014年10月-2016年10月本院324例甲狀腺良性病變患者。按照病變部位與手術方法不同分為單側小切口手術組（n=51）、單側常規(guī)手術組（n=78），雙側小切口手術組（n=77）與單側常規(guī)手術組（n=118）。單、雙側常規(guī)手術組切口長度為5～7 cm，單、雙側小切口手術組切口長度為2.5～3.5 cm并聯(lián)合整形外科縫合技術。比較手術情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：單、雙側小切口手術組切口長度及出血量均低于單、雙側常規(guī)手術組，而手術時間均長于單雙側常規(guī)手術組（P<0.05）。單、雙側小切口手術組與單、雙側常規(guī)手術組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：小切口聯(lián)合整形外科縫合技術治療甲狀腺良性病變時，雖手術時間較常規(guī)手術時間長，但其創(chuàng)傷小，是器械設施有限的基層醫(yī)院進行甲狀腺良性病變手術時的理想選擇之一，值得基層醫(yī)院開展，促進?？瓢l(fā)展。

【關鍵詞】 小切口 整形外科縫合技術 甲狀腺手術

Small Incision Combined with Plastic Surgery Stitching Technique in Thyroid Surgery/HUANG Qiang， HU Xiaowei， QIU Jian， XIA Lanjiang， ZHAO Wei， XIONG Qian， LONG Hang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -105

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of small incision combined with plastic surgery stitching technique in the surgery for benign thyroid lesions and its significance to the development of basic hospital specialties. Method： From October 2014 to October 2016， 324 patients with benign thyroid lesions in our hospital were selected. According to the lesion site and different surgical methods， they were divided into the unilateral small incision surgery group （n=51）， the unilateral conventional surgery group （n=78）， the bilateral small incision surgery group （n=77） and the unilateral conventional surgery group （n=118）. The incision length of the unilateral and bilateral conventional surgery group was 5-7 cm， while the incision length of the unilateral and bilateral small incision surgery group was 2.5-3.5 cm and combined with plastic surgery stitching technique. The surgical conditions and complications were compared. Result： The incision length and bleeding volume of the unilateral and bilateral small incision surgery group were lower than those of the unilateral and bilateral conventional surgery group， while the operation time were longer than those of the unilateral and bilateral conventional surgery group （P<0.05）. There were no significant differences in complication rate between the unilateral， bilateral small incision surgery group and conventional surgery group （P>0.05）. Conclusion： Small incision combined with plastic surgery stitching technique for the treatment of benign thyroid lesions， although the operation time is longer than the conventional surgery time， but the trauma is small， it is one of the ideal choices for the operation of benign thyroid lesions in primary hospitals with limited equipment and facilities， and worth carrying out in primary hospitals to promote the development of specialties.

[Key words] Small incision Stitching technique Thyroid surgery

First-authors address： The First Peoples Hospital of Bijie City， Bijie 551700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.026

甲狀腺良性病變患者多為女性，傳統(tǒng)手術切口大，創(chuàng)傷大，局部瘢痕遺留影響頸部美觀，許多年輕女性患者難以接受，這也促使了超聲引導微創(chuàng)治療、腔鏡甲狀腺手術、機器人手術系統(tǒng)輔助甲狀腺手術等技術的發(fā)展，以滿足患者對手術創(chuàng)傷小及外形美觀的要求，但基層醫(yī)院受設備、技術力量等限制，有條件開展上述技術手術的并不多[1-3]。為滿足患者需求及減小創(chuàng)傷，促進基層醫(yī)院?？平ㄔO，本研究對比觀察傳統(tǒng)手術與小切口聯(lián)合整形外科縫合技術治療甲狀腺良性疾變的臨床效果，為基層醫(yī)院行甲狀腺良性病變手術時提供一定參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2016年10月本院324例甲狀腺良性病變患者。納入標準：術前初判為良性腫塊：腫塊的最小徑不超過3.5 cm：年齡一般不超過65歲;手術區(qū)域無陳舊瘢痕。排除標準：合并嚴重高血壓、血管脆性增加者;術中冰凍活檢提示惡性腫瘤者。按照病變部位與手術方法不同分為單側小切口手術組（n=51）、單側常規(guī)手術組（n=78），雙小切口手術組（n=77）與單側常規(guī)手術組（n=118）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準并備案。

1.2 方法 常規(guī)甲狀腺手術的皮膚切口長度通常為5～7 cm，通常小切口手術的定義為皮膚切口長度≤4 cm。所有病例均為開放式手術方式，根據(jù)腫塊大小及部位，選擇雙側部分切除、雙側次全切除、單側部分或單側次全切除。手術切口選擇與頸前皮膚紋理平行的弧形切口，單側與雙側常規(guī)手術組切口長度為5～7 cm，單側與雙側小切口手術組切口長度為2.5～3.5 cm。兩組手術均按甲狀腺手術學要求進行。手術術者均為從事甲狀腺外科工作15年以上醫(yī)師。單側與雙側小切口手術組強調切開皮膚皮下，沿頸白線切開頸深筋膜淺層及甲狀腺峽部的外科被膜直達甲狀腺峽后，甲狀腺血管處理緊貼腺體進行，避免因視野受限可能造成損傷，較大腫塊充分游離甲狀腺上、下極，離斷甲狀腺峽部后精細解剖甲狀腺外側及部分背側至顯示Zuckerkandl結節(jié)，使向內側牽拉甲狀腺時對其背部喉返神經(jīng)、甲狀旁腺牽張減小而減少腫塊顯出時損傷，并使腫塊有充分游離度，再利用皮膚切口伸縮性以腫塊最小徑通過切口剜出切除。充分止血至切口內無活動性出血，切口內置引流條，予以4-0或5-0可吸收線采用間斷縫合法縫合頸白線及頸闊肌后采用連續(xù)皮內縫合的方法縫合頸部皮膚：從切口一端一側切緣的真皮淺層進針，后一針進針與對側前一針重疊四分之一，使因牽拉彈力纖維受損而松弛擴大的切口縮小復原，如此兩側對稱交替縫合至切口的另一端。引流條術后24 h拔除，拔除后切口兩端向兩側加壓對合引流口處兩切緣。

1.3 觀察指標 （1）手術情況比較，包括切口長度、出血量、手術時間及住院天數(shù)。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況比較，包括聲音嘶啞、喉返神經(jīng)部分挫夾及短暫低鈣血癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;偏態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 單側小切口手術組男2例，女49例;結節(jié)性甲狀腺腫42例，橋本氏甲狀腺炎合并結節(jié)性甲狀腺腫2例，甲狀腺瘤7例;年齡13～63歲，平均（37.51±13.90）歲。單側常規(guī)手術組男3例，女75例;結節(jié)性甲狀腺腫66例，橋本氏甲狀腺炎合并結節(jié)性甲狀腺腫3例，甲狀腺瘤9例;年齡19～64歲，平均（39.84±12.54）歲。單側小切口手術組與單側常規(guī)手術組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。雙側小切口手術組男3例，女74例;結節(jié)性甲狀腺腫76例，橋本氏甲狀腺炎合并結節(jié)性甲狀腺腫1例;年齡22～65歲，平均（46.43±10.97）歲。雙側常規(guī)手術組男6例，女112例;結節(jié)性甲狀腺腫111例，橋本氏甲狀腺炎合并結節(jié)性甲狀腺腫7例;年齡24～66歲，平均（44.76±11.84）歲。雙側小切口手術組與雙側常規(guī)手術組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術情況比較 單側小切口手術組切口長度、出血量均低于單側常規(guī)手術組，而手術時間長于單側常規(guī)手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;單側小切口手術組與單側常規(guī)手術組住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。雙側小切口手術組切口長度及出血量均低于雙側常規(guī)手術組，而手術時間長于雙側常規(guī)手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;雙側小切口手術組與雙側常規(guī)手術組住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單側小切口手術組發(fā)生聲音嘶啞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%。單側常規(guī)手術組無并發(fā)癥發(fā)生。單側小切口手術組與單側常規(guī)手術組并發(fā)生發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.046，P=0.82）。雙側小切口手術組發(fā)生喉返神經(jīng)部分挫夾1例，短暫低鈣血癥表現(xiàn)2例，并發(fā)癥發(fā)生率3.90%。雙側常規(guī)切口手術組出現(xiàn)聲音嘶啞1例，短暫低鈣血癥表現(xiàn)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.54%。雙側小切口手術組與雙側常規(guī)手術組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.286，P=0.61）。

3 討論

3.1 小切口聯(lián)合整形外科縫合技術在甲狀腺良性病變手術中應用的影響力 頸部是人體的外顯部位之一，該部位的手術若處理不當，將會造成較大的創(chuàng)傷或影響美觀，所以患者對減小或隱蔽頸部瘢痕的心理需求日夜增加[4]。通常小切口手術切口小于4 cm，較之傳統(tǒng)手術患者更易接受[5]。范鵬舉等[6]認為又快又好的縫合，以及良好的愈合是整形外科手術的重要一環(huán)，其表現(xiàn)為縫合材料與縫合方式對傷口愈合的影響。關于縫合材料對傷口愈合的影響，Luck等[7]的研究發(fā)現(xiàn)外傷應用可吸收線與不可吸收線進行縫合對比，傷口并發(fā)癥及傷口愈合后外觀無明顯差異。Kim等[8]認為組織粘合劑與可吸收線用于閉合面部傷口時，兩者對傷口愈后的影響無差異。Rothschild等[9]認為細針細線能美化傷口。由此可見，縫合材料的種類對傷口的愈合無影響，4-0或5-0可吸收線更能美化傷口，所以小切口聯(lián)合整形外科縫合技術治療甲狀腺良性病變時，雖手術時間較傳統(tǒng)手術時間長，但其創(chuàng)傷小，患者滿意度高，是器械設施有限的基層醫(yī)院進行甲狀腺良性病變手術時的理想選擇之一[10]。故甲狀腺良性疾變，手術時應用小切口聯(lián)合整形外科縫合技術，在設備、條件受限的基層醫(yī)院開展，既留住了患者，還可通過患者宣傳增加就診量。

3.2 小切口聯(lián)合整形外科縫合技術在實際應用中的優(yōu)勢 甲狀腺疾病患者多為女性，對美的要求更高，在術前給患者提供選擇小切口手術或腔鏡手術，腔鏡手術有其更好的美容優(yōu)勢但費用高，更多患者選擇小切口手術。小切口聯(lián)合整形外科縫合技術的應用往往在滿足美容要求的同時，因創(chuàng)傷小，頸部不適少，可使患者住院時間縮短，費用降低[11-12]。單雙側小切口手術組與常規(guī)手術組住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），是因為病床周轉壓力不大，患者大多要求知曉常規(guī)病理檢查結果后才出院所致。故在條件受限的基層醫(yī)院是甲狀腺良性疾病手術時較好的選擇。

3.3 小切口手術應用中存在的問題 小切口手術受切口影響手術顯露與觀察受限制，操作中要求手術者熟悉甲狀腺手術操作，了解每一步操作的要點，在基層由于很多醫(yī)院未設置甲狀腺外科，?？平ㄔO薄弱，普外科醫(yī)師應對病種繁多，甲狀腺手術培訓及手術量的積累有限，對小切口手術開展有一定影響。但這種情況可以通過專科建設及?？迫瞬排囵B(yǎng)解決，?？漆t(yī)師通過有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師帶教，經(jīng)過臨床實踐及專科培訓，可在較短時間內掌握各類甲狀腺手術的要點，并從實踐中很快熟悉甲狀腺局部解剖，了解手術并發(fā)癥發(fā)生的常見原因，可使小切口手術得以開展。本研究結果顯示，小切口手術并發(fā)癥發(fā)生率仍較常規(guī)手術切口組略高，單、雙側小切口手術組與單、雙側常規(guī)手術組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有小切口手術組病例較常規(guī)手術組病例較少的因素，但從發(fā)生情況看未超出甲狀腺術后并發(fā)癥常見發(fā)生率范圍，且未發(fā)生永久性功能障礙[13]。

3.4 小切口手術應用中的風險防范及切口處置 本組小切口手術患者中，出現(xiàn)術后聲嘶患者1例，系腫塊位于甲狀腺內側偏后，腫塊較大，病變累及Zuckerkandi結節(jié)，手術中手術者急于剜出腫塊，剜出時背面組織牽拉喉返神經(jīng)所致。所以在遇到甲狀腺背側腫塊時，對甲狀腺背側實施精細解剖，松解背側，避免對喉返神經(jīng)過度牽拉[14]。1例喉返神經(jīng)誤夾，系手術區(qū)出血顯露不清、止血時挫夾神經(jīng)邊緣，造成一時性誤傷，雖3個月后恢復，但也提醒手術止血不要盲目鉗夾。2例術后低鈣血癥患者系雙側腫塊較大，腫塊位于甲狀腺后部，手術操作波及甲狀旁腺供應血管，以及術后甲狀腺周圍創(chuàng)傷性水腫所致，暫時性甲狀旁腺功能低下會造成一過性低鈣癥狀，對患者生活質量的影響是短暫的，不會造成終生的影響[15]。

筆者認為小切口手術雖增加手術難度，但只要術中操作精細，充分顯露止血，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。雙側甲狀腺手術患者，強調先處理峽部，是因為峽部斷裂后，可利用向對側腺體空間牽拉手術側腺體充分暴露，通過旋轉式暴露手術側甲狀腺上極，甲狀腺中靜脈、下動靜脈，分步進行手術操作。對牽拉造成的彈力纖維破壞引起的切口松弛，采用四分之一重疊縫合法恢復切開時大小。隨著新能量設備在甲狀腺外科領域的應用，使小切口手術安全性更有保證[16]。

3.5 基層醫(yī)院開展小切口手術的意義 現(xiàn)階段隨著人們生活水平的提高及各類醫(yī)保的全覆蓋，患者對手術遺留瘢痕的大小已很看重，大型三級綜合醫(yī)院綜合實力雄厚，大多已開展腔鏡甲狀腺手術，對患者吸引力大[17]。目前，腔鏡甲狀腺手術有腔鏡輔助下的小切口甲狀腺手術、完全腔鏡甲狀腺手術及機器人甲狀腺手術，這些手術方法比傳統(tǒng)的甲狀腺手術復雜，開展時需要醫(yī)院及科室之間的扶持及規(guī)范的培訓[18-19]?；鶎俞t(yī)院受設備、培訓條件及經(jīng)驗的限制，這類手術短期內全面展開不現(xiàn)實，要想留住患者，促進學科發(fā)展，美容手術中小切口手術的開展很有必要。同時，甲狀腺小切口手術開展，可鍛煉術者甲狀腺區(qū)域精細化解剖水平，為今后拓展腔鏡輔助下更小切口的甲狀腺手術或腔鏡甲狀腺手術做好技術儲備。此外，小切口甲狀腺手術因術中止血徹底，不需要放置切口內引流管，術后疼痛輕，進食早，多不需術后鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)支持，可減少治療花費，節(jié)約醫(yī)保資金。

綜上所述，將小切口聯(lián)合整形外科縫合技術在器械設施有限的基層醫(yī)院中應用于甲狀腺良性病變切除手術是一種較理想的選擇，不僅解決了患者對疾病診療的要求，降低創(chuàng)傷，恢復良好的外觀，同時避免了轉診到大型三級甲等專科醫(yī)院診治產(chǎn)生的額外經(jīng)濟支出，有利于基層醫(yī)院?？频慕ㄔO。

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（收稿日期：2019-10-17）（本文編輯：田婧）

*基金項目：貴州省畢節(jié)市科技局資助項目（畢科聯(lián)合字Y[2014]052號）

①貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 貴州 畢節(jié) 551700

通信作者：黃強