雷火灸聯(lián)合臭氧關節(jié)腔注射治療膝骨關節(jié)炎臨床觀察

覃 飛

膝骨關節(jié)炎是中老年人群好發(fā)的膝關節(jié)退行性改變，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，以膝關節(jié)紅腫熱痛、行走及上下樓梯困難、關節(jié)積液等為主要癥狀體征，嚴重者也可導致關節(jié)畸形甚至殘疾[1，2]。流行病學調(diào)查指出，國內(nèi)目前膝骨關節(jié)炎患病率約為9%，在60歲以上老年人群中患病率高達78.5%，且這一數(shù)據(jù)仍呈上升趨勢[3]。臭氧關節(jié)腔注射是西醫(yī)治療膝骨關節(jié)炎的主要手段之一，利用其氧化劑特性實現(xiàn)鎮(zhèn)痛殺菌等作用[4]。雷火灸是以經(jīng)絡學說為原理的中醫(yī)治療方法，已經(jīng)在肩周炎、網(wǎng)球肘等關節(jié)炎癥性疾病中獲得成功應用[5，6]，其在膝骨關節(jié)炎中的應用效果也有一定報道但多停留于宏觀療效方面。文中觀察雷火灸聯(lián)合西醫(yī)治

療膝骨關節(jié)炎的療效及對患者膝關節(jié)功能的影響，并進一步探討該治療方案實現(xiàn)療效的可能機制，為后續(xù)同類患者的治療提供參考、也為膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)學研究奠定一定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年3月—2019年2月在本院接受治療的膝骨關節(jié)炎患者88例，回顧性分析其治療方案，分為對照組45例：接受臭氧關節(jié)腔注射治療，雷火灸組43例：接受雷火灸聯(lián)合臭氧關節(jié)腔注射治療。2患者的性別、年齡、膝骨關節(jié)炎病程、中醫(yī)證型、嚴重程度分級等基線資料的差異不顯著(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準后實施。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 納入標準①符合中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會等制定的《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[7]中對于膝骨關節(jié)炎的診斷標準；②首次在本院接受治療，既往無雷火灸治療史；③年齡≤80周歲；④治療依從性良好、配合完成相關治療及檢查；⑤本人或家屬知情同意并簽署相關文件。

1.3 排除標準①既往膝關節(jié)手術外傷史；②合并其他疾病所致下肢功能異常；③有入組前3個月內(nèi)局部抗炎藥、糖皮質(zhì)激素治療史；④具備手術指針的膝骨關節(jié)炎患者；⑤合并嚴重心肝腎功能不全；⑥治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應并導致治療被迫中斷者及(或)治療過程中因關節(jié)疼痛無法耐受而加用其他鎮(zhèn)痛藥物的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組患者接受臭氧關節(jié)腔注射治療，具體如下：患者取仰臥位，醫(yī)生輔助患者擺放患肢姿勢，使患側(cè)膝關節(jié)屈膝至90°左右。對存在大量關節(jié)腔積液的患者，先抽取積液后開始治療。德國卡特臭氧發(fā)生器制備濃度為30 μg/ml的醫(yī)用臭氧，用20 ml無菌注射器獲取臭氧20 ml，經(jīng)內(nèi)外膝眼緩慢注入患者關節(jié)腔內(nèi)，在注射過程中患者可感受到關節(jié)腔內(nèi)的“膨脹”“酸楚”感。完畢后緩慢拔出針頭并用無菌棉球覆蓋穿刺點、貼無菌敷貼。注射后24 h內(nèi)減少活動及負重、注意保暖。上述治療頻率為1周/次，持續(xù)治療3次為1療程。雷火灸組患者在對照組治療基礎上加入雷火灸治療，具體如下：患者取仰臥位，雷火灸專用灸盒置于患側(cè)膝關節(jié)上，取血海、委中、梁丘、陽陵泉、內(nèi)外膝眼、承山等穴位，對準穴位放雷火灸灸條、穴位周圍用防火布保護。操作時灸條距離穴位皮膚3～5 cm，施灸時間30 min左右，期間觀察患者有無不適癥狀并及時調(diào)節(jié)灸條與皮膚的距離。上述治療頻率為1次/d，以7 d為一個治療周期。

1.4.2 療效評估參照中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會制定的《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[7]中制定的疾病療效標準，將入組患者的治療效果分為治愈：膝關節(jié)功能完全恢復正常，各項臨床癥狀體征均消失；顯效：膝關節(jié)功能較治療前大幅改善但未完全恢復，可參加正常工作勞動，主要癥狀體征消失；有效：膝關節(jié)功能較治療前有進步、尚不能完全恢復工作及勞動，主要癥狀體征減輕；無效：膝關節(jié)功能無改善甚至惡化，各項臨床癥狀體征均無改善?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.3 膝關節(jié)功能評分治療前、治療3周后均采用美國膝關節(jié)協(xié)會評分(AKS)[8]對患者的膝關節(jié)功能進行評估，包括膝評分、功能評分兩大部分，其中膝評分包括疼痛(0～50分)、活動度(0～25分)、穩(wěn)定性(0～25分)，功能評分包括行走能力(0～50分)、上下樓能力(0～50分)。分值越高、膝關節(jié)功能越好。

1.4.4 關節(jié)液指標檢測治療前、治療3周后，患者平臥并在超聲引導下從患肢髕骨后面行關節(jié)穿刺，抽取關節(jié)液1 ml，離心并分離上清液凍存。參照ELISA試劑盒說明書檢測關節(jié)液標本中白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)等炎癥因子的含量；參照放射免疫試劑盒說明書檢測關節(jié)液標本中5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等疼痛介質(zhì)的含量。ELISA試劑盒、放射免疫試劑盒均購自美國Gibico公司。

1.4.5 統(tǒng)計學方法SPSS 21.0為本次研究所用統(tǒng)計學軟件。等級資料比較采用秩和檢驗、計數(shù)資料比較采用卡方檢驗、計量資料比較采用t檢驗。計算所得統(tǒng)計值P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果治療3周后，2組療效差異有統(tǒng)計學意義，且雷火灸組患者的治療總有效率高于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 膝關節(jié)功能評分2組治療前AKS各個項目評分值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療3周后，疼痛、活動度、穩(wěn)定性等膝評分及行走能力、上下樓能力等功能評分均高于治療前；且雷火灸組患者治療3周后上述項目評分值高于對照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者AKS評分比較 (例，

2.3 關節(jié)液炎癥因子2組治療前關節(jié)液中IL-1β、TNF-α、bFGF等炎癥因子含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療3周后，關節(jié)液中IL-1β、TNF-α、bFGF的含量均低于治療前；且雷火灸組患者治療3周后關節(jié)液中上述炎癥因子的含量低于對照組患者(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者關節(jié)液炎癥因子含量比較 (例，

2.4 關節(jié)液疼痛介質(zhì)2組治療前關節(jié)液中5-HT、NE、DA等疼痛介質(zhì)含量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療3周后，關節(jié)液中5-HT、NE、DA的含量均低于治療前；且雷火灸組患者治療3周后關節(jié)液中上述疼痛介質(zhì)的含量低于對照組患者(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者關節(jié)液疼痛介質(zhì)含量比較 (例，

3 討論

膝骨關節(jié)炎由于膝關節(jié)炎癥及組織退行性改變等給患者的正常生活、工作帶來巨大困擾，西醫(yī)治療手段在緩解病情的同時也存在療效局限性，中西醫(yī)結合治療有望成為擴大膝骨關節(jié)炎治療效果、優(yōu)化患者主觀舒適度的新方式。根據(jù)膝骨關節(jié)炎的各項臨床癥狀體征，其應屬于中醫(yī)“骨痹”“鶴膝風”等范疇，醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》對其記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛”[9]?！稄埵厢t(yī)通》認為膝骨關節(jié)炎的病機為“膝為筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”；《素問·宣明五氣》則將該病病機歸于“五勞所傷，久立傷骨，久行傷筋”[10]。總而言之，外邪入侵筋骨、閉阻經(jīng)絡、氣血凝滯為外因，肝腎虧虛是內(nèi)因，治療以補益肝腎、活血化瘀舒筋通絡等角度入手。

雷火灸是中醫(yī)外治方式的一種，利用藥物燃燒時散發(fā)出的熱量來刺激相關穴位、激發(fā)經(jīng)氣，使局部皮膚機理開放并促使藥物透至穴位內(nèi)，實現(xiàn)舒筋活絡、活血利竅等功效。現(xiàn)代物理學對雷火灸的作用機制解釋如下：灸條燃燒時產(chǎn)生遠紅外線及近紅外線，遠紅外線可經(jīng)傳導而擴散熱量、穿透機體深度達10 mm以上，近紅外線的能量則通過毛細血管網(wǎng)傳至更廣泛部位[11]。兩者共同為病變局部能量缺乏的病態(tài)細胞提供活化能、糾正病理狀態(tài)下的能量代謝紊亂。雷火灸已在不同關節(jié)病變的治療中獲得成功應用，如張佳華[12]的研究說明雷火灸可緩解青年椎動脈型頸椎病患者的臨床癥狀；劉利[13]指出雷火灸可減輕腰腿痛患者的疼痛嚴重程度；杜婷婷等[14]發(fā)現(xiàn)雷火灸可改善強直性脊柱炎患者的脊柱功能。文中將雷火灸與西醫(yī)臭氧關節(jié)腔注射治療聯(lián)合應用后發(fā)現(xiàn)，雷火灸組的治療有效率達97.67%，大幅高于單純接受臭氧關節(jié)腔注射治療患者的84.44%，直觀說明雷火灸的輔助治療有效性。膝骨關節(jié)炎患者的膝關節(jié)功能是反映患者病情嚴重程度的最重要宏觀指標，選擇目前國際應用最多的膝關節(jié)評分量表AKS對文中患者進行評估后發(fā)現(xiàn)：在2組患者AKS各個項目評分均獲得提升的基礎上，雷火灸組患者的評分更高，從膝關節(jié)功能層面說明了中醫(yī)雷火灸治療的有效性，結合上文治療有效率、證實雷火灸輔助治療可減輕臨床膝骨關節(jié)炎患者的臨床癥狀體征、提升治療效果。

膝骨關節(jié)炎的本質(zhì)是膝關節(jié)的慢性炎癥性疾病，也是組織后續(xù)出現(xiàn)一系列退行性改變的本質(zhì)基礎。在多種骨關節(jié)炎早期及進展期均發(fā)現(xiàn)了滑膜組織中炎癥因子的浸潤，其中IL-1β與膝關節(jié)炎癥發(fā)生密切相關，有研究指出關節(jié)腔內(nèi)注射IL-1β受體拮抗劑可改善膝骨關節(jié)炎患者的滑膜炎癥及增生情況；TNF-α在骨關節(jié)炎基質(zhì)降解、破壞中起關鍵作用，可誘導其他促炎因子合成分泌并抑制Ⅱ型膠原合成；bFGF是一種特殊的炎癥因子，任海亮等[15]研究發(fā)現(xiàn)其在膝骨關節(jié)炎滑膜液中表達增加且參與骨關節(jié)軟骨破壞。文中經(jīng)治療后2組患者關節(jié)液中上述炎癥因子的含量均呈下降趨勢，其中雷火灸輔助治療后各項炎癥因子的含量下降更為顯著，說明中西醫(yī)結合治療更有助于膝骨關節(jié)炎患者的關節(jié)炎癥減輕，推測這也是雷火灸提升膝骨關節(jié)炎治療療效、優(yōu)化關節(jié)功能的重要機制之一?？寡鬃饔玫膶崿F(xiàn)可能與雷火灸散寒除濕、加快關節(jié)局部血液循環(huán)、促進炎性滲出物吸收等作用相關。

膝骨關節(jié)炎患者除了膝關節(jié)行動能力障礙外，疼痛是最主要的臨床表現(xiàn)，也是導致患者病情加重的直接原因。中醫(yī)認為“通則不痛”，閉阻經(jīng)絡、氣血凝滯是膝骨關節(jié)炎疼痛癥狀出現(xiàn)的最主要原因；現(xiàn)代醫(yī)學則認為膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)液中大量分泌的致痛物質(zhì)是導致主觀疼痛感受加劇的直接原因。5-HT、NE、DA均是公認的疼痛介質(zhì)，在各種痛覺過敏性疾病中均存在異常高表達。文中2組患者治療后上述疼痛介質(zhì)含量均有所下降，而經(jīng)雷火灸輔助治療者指標含量下降更為顯著，說明雷火灸輔助治療后膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)液中5-HT、NE、DA等疼痛介質(zhì)的含量大幅下降，這是患者關節(jié)疼痛感受減輕的最直接原因，也推測是雷火灸輔助治療改善膝骨關節(jié)炎病情的內(nèi)在機制之一，與其“溫經(jīng)活絡”作用相吻合。

綜上所述，膝骨關節(jié)炎患者在西醫(yī)臭氧關節(jié)腔注射的同時加入中醫(yī)外治方法雷火灸，可進一步提升治療效果并優(yōu)化膝關節(jié)功能。雷火灸實現(xiàn)膝骨關節(jié)炎病情優(yōu)化的具體機制推測與該方法抑制關節(jié)局部炎癥反應、減少疼痛介質(zhì)釋放等相關，但文中對機制的探討屬于現(xiàn)象層面，有待后續(xù)動物研究或者細胞學研究進一步深入明確。