以短暫性意識喪失為主要癥狀成人急性肺血栓栓塞癥誤診分析及文獻復習

賈衛(wèi)紅，楊棟才，李 楠，路晨陽，馬 倩，卜麗娜，劉志燕，祝阿妮

急性肺血栓栓塞癥是臨床上常見的血栓栓塞性疾病，典型臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、咯血、暈厥、意識喪失等[1-2]。有文獻報道，短暫性意識喪失可以是肺血栓栓塞的唯一首發(fā)癥狀，誤診、漏診率非常高[3-4]，如誤診為肺炎、急性冠狀動脈綜合征等。為提高以短暫性意識喪失為主要癥狀的急性肺血栓栓塞癥診治水平，本文回顧性分析了我院2019年1月—2022年6月診治的56例肺血栓栓塞中7例以短暫性意識喪失為主要癥狀患者的臨床資料，7例均存在初診時誤診。本文討論其誤診原因，并總結(jié)防范誤診的措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組7例中男2例，女5例；年齡23～73歲，平均54歲，其中23～40歲2例，41～60歲1例，>60歲4例，占57.1%。無基礎疾病5例，合并高血壓病2例，家族中有肺血栓栓塞病史1例。

1.2臨床表現(xiàn) 7例均發(fā)生不同程度的短暫性意識喪失，短者3 s，最長達10 min，其中2例存在短時間內(nèi)反復發(fā)生短暫性意識喪失。同時伴有胸悶、氣短各4例，心悸2例，乏力、頭暈各1例。

1.3醫(yī)技檢查

1.3.1肺動脈CTPA：7例均最終經(jīng)肺動脈CTPA發(fā)現(xiàn)肺動脈充盈缺損，證實存在肺動脈栓塞。7例肺動脈主干及左、右肺動脈見低密度充盈缺損，且肺動脈充盈缺損均超過2個及以上栓塞部位。具體肺血栓栓塞發(fā)生部位：肺動脈主干4例，右肺動脈主干3例，左肺動脈主干3例，右上肺動脈2例，右中肺動脈1例，右下肺動脈1例，左上肺動脈1例，左下肺動脈2例。另外本組出現(xiàn)左下肺滲出影2例，胸腔積液2例，心包積液1例。

1.3.2超聲檢查：7例均行心臟超聲檢查，正常1例，左心室舒張功能下降4例，肺動脈壓升高、三尖瓣返流、右心室增大各3例。

1.3.3下肢深靜脈超聲檢查：本組中5例行雙下肢靜脈超聲檢查提示血栓形成，其中雙側(cè)肌間靜脈血流速度減低伴血栓形成1例，左側(cè)腓靜脈血栓1例，左側(cè)肌間靜脈血栓形成1例，腘靜脈、脛后靜脈栓塞2例，腓靜脈栓塞2例。

1.3.4心電圖檢查：所有患者入院后行心電圖檢查，出現(xiàn)竇性心動過速1例，完全性右束支傳導阻滯1例，T波倒置4例，未見異常3例。

1.4實驗室檢查 血常規(guī)檢查：白細胞正常5例，白細胞升高2例。D-二聚體水平均升高(2497～90 999 ng/ml)。動脈血氣分析：正常1例，輕度低氧血癥1例，Ⅰ型呼吸衰竭5例。

1.5誤診情況 本組7例在各個臨床科室首診時均被誤診。誤診為體位性低血壓1例、意識喪失原因待查1例、冠心病3例、急性冠狀動脈綜合征1例、膽囊結(jié)石1例。我院首診誤診2例，外院誤診5例。誤診時間10 h～1個月。

1.6治療及預后 本組中4例行利伐沙班+低分子肝素鈉抗凝治療，1例行尿激酶靜脈溶栓+利伐沙班抗凝治療，1例阿替普酶靜脈溶栓+低分子肝素鈉抗凝治療，1例因肺動脈狹窄率達到90%，行肺動脈球囊擴張術。另外，有1例抗凝治療后行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術。死亡1例，好轉(zhuǎn)6例。

2 討論

2.1發(fā)病情況及臨床表現(xiàn) 短暫性意識喪失是指真正或貌似意識喪失的一種狀態(tài)，其主要特征為：無意識期間記憶缺失、運動控制異常、反應能力喪失、持續(xù)時間短暫，一般情況下<1 h[5-7]。有文獻報道，25%～50%的人發(fā)生過短暫性意識喪失，超過90%的短暫性意識喪失被診斷為暈厥、癲癇、心因性發(fā)作，短暫性意識喪失由于發(fā)作呈現(xiàn)一過性的特點，因此病因誤診率較高[8-10]。在臨床工作中，接診醫(yī)生在遇見突發(fā)意識喪失或暈厥患者時，易將結(jié)構(gòu)性心血管疾病、體位性低血壓、神經(jīng)介導性、腦源性疾病等作為首要排查疾病，而對于急性肺血栓栓塞導致暈厥缺乏足夠的認識和重視[11]。多篇文獻報道顯示，急性肺血栓栓塞導致的暈厥并不少見[12-13]。

2.2鑒別診斷 在暈厥病因的診斷中臨床上除了要排除精神性假性意識喪失，還需要與其他非意識喪失疾病相鑒別，如腦血管意外[14]、癲癇[15-17]、心源性意識喪失[18-20]等。腦血管意外疾病可以從臨床發(fā)作特點、神經(jīng)體征查體、頭顱CT及MRI等檢查進行鑒別。癲癇急性發(fā)作后可以出現(xiàn)幾分鐘，甚至幾個小時的意識模糊、意識喪失狀態(tài)；而意識喪失發(fā)作后意識恢復較快，多可以恢復至完全正常狀態(tài)。癲癇可以通過詳細的病史問診、體格檢查幫助診斷，腦電圖檢查有利于癲癇的診斷及鑒別診斷。心源性意識喪失，有嚴重的心動過緩、房室傳導阻滯、竇性停搏、室性心動過速、心室顫動、心房顫動伴快速心室率,通過12導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心電監(jiān)測、超聲心電圖、冠狀動脈造影、藥物激發(fā)試驗、直立傾斜試驗等進行診斷。在鑒別困難時應及時行院內(nèi)外多學科緊急會診，避免誤診誤治發(fā)生。

2.3誤診原因分析 ①接診醫(yī)生對急性肺血栓栓塞癥的臨床特征認識不足，尤其是以短暫性意識喪失為主要癥狀的病例[21]。本組4例出現(xiàn)心血管疾病相關檢查異常，被誤診為急性冠狀動脈綜合征或冠心病。②低年資醫(yī)生綜合分析疾病的能力尚需要進一步培養(yǎng)，存在采集病史不全面的現(xiàn)象。本組有1例在住院前反復發(fā)生短暫的意識喪失及暈厥癥狀，接診醫(yī)生未重視。③接診醫(yī)生對肺血栓栓塞警惕性不高。少部分接診醫(yī)生在臨床診療過程中未遇見肺血栓栓塞患者，對急性肺血栓栓塞的認知停留在理論上，對于慢性阻塞性肺疾病、冠心病、下肢靜脈血栓以及手術制動后高發(fā)肺血栓栓塞缺乏認知。對青年及既往無基礎疾病的患者肺血栓栓塞的發(fā)生存在僥幸心理，且對其相關特征及少見癥狀了解較少，缺乏綜合診斷思維，診療過程僅以專科疾病為主，未仔細詢問病史、家族史、近期患者的一般狀況，醫(yī)技檢查也以?？菩枰獮橹?。④過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果導致誤診。本組1例院外胸部CT檢查提示雙肺肺炎，胸腔積液，且入院時血常規(guī)白細胞升高，容易誤診為肺部感染性疾病。⑤重要檢查項目缺失。本組2例未及時進行D-二聚體檢查，其中1例入院第一天未行D-二聚體檢查，另1例誤診為膽囊結(jié)石者腹腔鏡下膽囊切除手術前無胸悶、氣短等不適癥狀，僅進行了凝血四項檢查，未行D-二聚體檢查，出現(xiàn)手術前評估不全面，患者在手術前可能已經(jīng)存在深靜脈血栓及大面積的肺血栓栓塞。

2.4防范誤診措施 ①臨床中遇到與肺部體征不相符的、難以用基礎肺部疾病解釋的低氧血癥及呼吸困難患者；呼吸困難明顯，但可以平臥，排除了急性左心功能衰竭的患者；突發(fā)的暈厥、意識不清或意識喪失患者；急性右心室負荷增加相關臨床表現(xiàn)患者；心電圖提示有明顯的右心室負荷過重表現(xiàn)患者；長期臥床有下肢深靜脈血栓形成危險的患者;既往有慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、血液病及高同型半胱氨酸血癥，均應高度警惕急性肺血栓栓塞的可能。②需要鑒別的疾病有急性心肌梗死、主動脈夾層。③詳細詢問患者的家族史、近況以及有無特殊用藥史如口服避孕藥。④接診短暫性意識喪失患者應及時行D-二聚體檢查，如結(jié)果異常升高需要及時分析是否存在肺血栓栓塞的可能性，做好肺血栓栓塞的評估以及危險分層，必要時完善雙下肢血管超聲、心臟超聲以及肺動脈CTPA檢查。