334例老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)閾值研究

段佳忠，陳相應(yīng)，王 丹，李 恒，鄧仁麗

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院 骨科，廣東 珠海 519100；2.湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科， 浙江 湖州 313000)

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis)是一種易發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)的全身性骨病，其特征在于骨量減少和骨組織微觀結(jié)構(gòu)的惡化，導(dǎo)致骨脆性增加和骨強(qiáng)度降低[1]。骨質(zhì)疏松癥性骨折可發(fā)生于任何年齡和不同性別，目前已成為全球比較關(guān)注的老年退化性疾病之一，尤其在60歲以上人群多見[1- 2]，其嚴(yán)重影響人們生理、心理、社會(huì)健康[3-4]，也給人們帶來了巨大的疼痛以及軀體功能障礙[5]。骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(Fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)測(cè)評(píng)系統(tǒng)是由世界衛(wèi)生組織2008年開發(fā)和推薦，可評(píng)估10年內(nèi)患者的骨折概率[6]。測(cè)評(píng)結(jié)果包括10年內(nèi)髖骨骨折概率和10年內(nèi)骨質(zhì)疏松引起的主要部位骨折(脊椎、前臂骨、髖骨或肩部骨折)。此系統(tǒng)的開發(fā)是基于患者實(shí)例的真實(shí)數(shù)據(jù)，將骨折概率與多種臨床危險(xiǎn)因子以及股骨頸的骨質(zhì)密度(Bone mineral density,BMD)相結(jié)合。盡管目前國內(nèi)部分地區(qū)開展了相關(guān)研究，但目前國內(nèi)依據(jù)估值風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具結(jié)果計(jì)算的治療閾值仍然比較缺乏[7-10]，而且即使采用同一評(píng)估工具(FRAX)，其評(píng)估的對(duì)象不同時(shí)，閾值亦會(huì)改變[11]。本研究運(yùn)用FRAX對(duì)湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科收治的334例住院的老年OP性骨折患者計(jì)算主要骨折部位的概率值，以確定該地區(qū)OP性骨折風(fēng)險(xiǎn)的治療閾值，為該地區(qū)老年人群預(yù)見性的臨床治療和預(yù)防提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 從2015年1月至2018年6月，收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②在湖州地區(qū)居住≥5年；③對(duì)本調(diào)查知情同意并簽署《自愿參與協(xié)議》。排除標(biāo)準(zhǔn)：因智力缺陷或其它不能配合完成調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具 主要采用問卷調(diào)查法，收集FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具4.1版評(píng)估所需資料，包括患者的年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、既往骨折史及直系親屬骨折、口服激素史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史等，其中股骨頸骨密度選擇雙能X線吸收測(cè)定儀測(cè)定。

1.3 質(zhì)量控制 研究人員將接受統(tǒng)一培訓(xùn)，合格后方能參與調(diào)查。在測(cè)定現(xiàn)場，研究人員一對(duì)一詢問老年患者及家屬。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放350份問卷表，當(dāng)場收集334份。有效問卷回收率95.40%。本研究男性117例(35.00%)，女性217例(65.00%)，研究對(duì)象一般資料詳見表1。

項(xiàng)目男性女性總計(jì)年齡(歲)68.40±7.2068.05±6.9368.2±7.00身高(cm)168.58±4.29 157.28±4.57 161.24±7.01 體重(kg)65.32±8.7956.85±9.4859.82±10.08骨折史41(35.04)99(45.62)140(41.92)父母髖部骨折史16(13.68)29(13.36)45(13.47)吸煙史50(42.74) 5(2.30)55(16.47)糖皮質(zhì)激素使用史22(18.80)45(20.74)67(20.06)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史 6(5.13)31(14.29)37(10.98)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松39(33.33)48(22.12)87(26.05)飲酒史44(37.61) 4(1.80)48(14.37)BMDa (g/cm2)1.30±0.871.60±1.091.49±1.03

a：骨密度。

2.2 骨折概率 不同性別、年齡數(shù)據(jù)分析結(jié)果，見表2～4。

表2 湖州市老年男性骨折概率

年齡(歲) 人數(shù)股骨頸BMD值(g/cm2)骨折概率(%)a骨折概率(%)b60～69801.15±0.804.55±2.441.53±1.2570～79241.43±0.794.86±2.192.96±1.7380≧131.89±1.136.81±6.433.56±2.01合計(jì)1171.30±0.874.86±3.312.03±1.63

a：10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性主要部位骨折概率(脊椎、前臂骨、髖骨或肩部骨折)； b：10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性髖部骨折概率。

表3 湖州市老年女性骨折概率

年齡(歲)人數(shù)股骨頸BMD值(g/cm2)骨折概率(%)a骨折概率(%)b60～691571.19±0.856.44±4.661.74±1.7170～79392.28±0.8712.58±5.416.83±3.9580≧合計(jì)212172.79±0.851.60±1.1013.23±4.47 8.20±5.567.44±2.843.18±3.10

a：10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性主要部位骨折概率(脊椎、前臂骨、髖骨或肩部骨折)；b：10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性髖部骨折概率。

表4 湖州市不同年齡段老年人骨折治療閾值

年齡(歲)骨折治療閾值c(男)骨折治療閾值c(女)60～694.04%5.78%70～794.08%11.01%80≧4.31%11.22%合計(jì)4.34%7.51%

c：10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性主要部位骨折治療閾值(脊椎、前臂骨、髖骨或肩部骨折)。

2.3 男性與女性10年主要部位OP骨折差異分析 女性10年主要OP骨折的概率為8.20±5.56(%)，男性10年主要OP骨折的概率為4.86±3.13(%)。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析得出，男性與女性的OP性骨折概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.01,P<0.01)。不同年齡階段的男女主要部位OP性骨折概率差異亦均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中60～69歲年齡階段(t=4.08,P<0.01)，70～79歲年齡階段(t=7.92,P<0.01),80歲以上年齡階段(t=3.44,P<0.05)。

2.4 男性與女性10年髖部OP性骨折差異分析 女性10年髖部OP性骨折的概率為3.18±3.10(%)，男性10年髖部OP性骨折的概率為2.03±1.63(%)。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析得出，男性與女性10年髖部OP性骨折概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.46,P<0.05)。

2.5 OP性骨折與骨密度相關(guān)性的分析 使用雙變量相關(guān)分析：OP性骨折風(fēng)險(xiǎn)和骨密度顯著相關(guān)(P<0.01)，Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.29，呈負(fù)相關(guān)。

2.6 OP性骨折的描述分析 根據(jù)已有數(shù)據(jù)分析，男性O(shè)P性骨折風(fēng)險(xiǎn)的95%可信區(qū)間為：4.34%～5.46%，女性O(shè)P性骨折風(fēng)險(xiǎn)的95%可信區(qū)間為：7.51%～8.96%。以O(shè)P性骨折風(fēng)險(xiǎn)的95%可信區(qū)間為基礎(chǔ)，湖州老年人群的OP性骨折治療閾值建議為6.46%～7.66%。

3 討論

自從1994年，WHO將BMD小于-2.5SD(標(biāo)準(zhǔn)差)作為診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，就被廣泛的應(yīng)用。然而單依靠骨密度來評(píng)估發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)是不確切的，它更側(cè)重的是總體判斷、而非個(gè)體的評(píng)估。Fracture risk assessment tool(FRAX)是一種結(jié)合患者骨密度以及綜合危險(xiǎn)因素(包括：年齡、性別、骨折史、是否飲酒、吸煙等情況)預(yù)測(cè)10年主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率以及髖部骨折概率的評(píng)估工具。自2008年網(wǎng)站推出以來，F(xiàn)RAX已廣泛用于骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，目前全球已有58個(gè)國家使用，每月計(jì)算約22.5萬次。John A.Kanis等[12]包含120篇指南或文獻(xiàn)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究得出，在各個(gè)國家設(shè)置符合自身的干預(yù)閾值前提下，使用FRAX(固定或年齡相關(guān)閾值)作為評(píng)估的工具，比使用BMD能更有效地識(shí)別高危個(gè)體。在中國，F(xiàn)RAX的應(yīng)用廣泛；梁俊剛等[13]應(yīng)用FRAX進(jìn)行評(píng)估中老年男性人群骨折風(fēng)險(xiǎn)的多中心研究得出，F(xiàn)RAX工具對(duì)中老年男性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)極具價(jià)值；楊鴻兵等[14]在應(yīng)用FRAX預(yù)測(cè)女性骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，前臂骨密度可以用于FRAX進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)；唐孝華等[15]的國內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)測(cè)方法的研究進(jìn)展中表明FRAX工具能夠預(yù)測(cè)個(gè)體10年內(nèi)發(fā)生主要部位及髖部的骨質(zhì)疏松性骨折的概率，比其它的方法更優(yōu)越。綜合危險(xiǎn)因素和骨密度的聯(lián)合評(píng)估，使得特異度比單依靠骨密度來判斷更高[8]。本研究亦證明只有骨密度參與的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，兩者僅為弱相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.29。在臨床實(shí)踐中FRAX與其他工具相比，其優(yōu)勢(shì)明顯：評(píng)估方式簡單易行、評(píng)估費(fèi)用低、患者接受度高，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療有實(shí)用價(jià)值和推廣意義[16]。

本研究得出本地老年人群的治療閾值為6.46%～7.66%，其中男性組的平均概率為4.86%,女性組為8.20%。馬麗[7]采用FRAX工具對(duì)683例烏魯木齊市中老年骨折患者進(jìn)行回顧性分析，推薦治療閾值是6.00%，與王俊[17]對(duì)寧波市城區(qū)中老年人FRAX評(píng)估數(shù)據(jù)分析，得出的骨折風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)閾值6.60%的結(jié)果相近。但干預(yù)閾值的不同說明FRAX存在不同地區(qū)特殊性，不可一概而論。閾值越低，預(yù)見性治療干預(yù)越早、骨折風(fēng)險(xiǎn)越低，但社會(huì)醫(yī)療成本增加。有研究表明65歲以上老年女性患者的FRAX預(yù)測(cè)10年骨折率低于實(shí)際發(fā)生率[18]，加上FRAX在中國模式下的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)偏低[19]，結(jié)合本研究探究閾值的目的是對(duì)OP性骨折早發(fā)現(xiàn)、早治療，因此建議湖州老年人群的OP性骨折治療閾值為6.00%，其中男性治療閾值為4.00%、女性為8.00%，以此作為湖州地區(qū)OP性骨折預(yù)測(cè)閾值的參考。

本研究得出男性與女性的OP性骨折概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與以下兩點(diǎn)相關(guān)：①生活方式差異：女性日常使用更多的護(hù)膚品，可阻隔紫外線，降低維生素D的合成，繼而影響鈣、磷的吸收，導(dǎo)致多發(fā)骨質(zhì)疏松[20]；②女性絕經(jīng)后雌激素異常，因雌激素刺激成骨細(xì)胞制造骨基質(zhì)，絕經(jīng)后雌激素的減少也導(dǎo)致成骨細(xì)胞的活性降低，骨形成減少，骨量丟失多于男性[21]。

本研究還存在一些不足之處，包括樣本量偏少，閾值參考存在區(qū)域局限性。雖然本研究的建議閾值是針對(duì)江浙一帶區(qū)域給出，但研究方法為其他地域借鑒。同時(shí)，英國現(xiàn)已經(jīng)實(shí)行基于互聯(lián)網(wǎng)的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床指南之間的相互促進(jìn)，這種方法亦可以在我國試用，利用互聯(lián)網(wǎng)的便利性以及臨床指南的權(quán)威性，采用FRAX評(píng)估聯(lián)合臨床指南共同診治老年骨質(zhì)疏松患者。