經尿道前列腺等離子剜除術中保留尿控的策略探究*

姚汝賀，盧國漢，孟仲龍，李健輝，陳文杰

(佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528300)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hypertrophy，BPH)是常見于中老年男性的一種疾病，隨著中國人口的老齡化加劇，BPH的高發(fā)進一步加劇了醫(yī)療負擔。BPH主要誘因是性激素代謝障礙，導致前列腺腺體、纖維組織、肌肉增生，使前列腺膨大，進而發(fā)生排尿困難、尿頻等癥狀，BPH與膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)有關。手術切除增生的前列腺組織是BOO常用的治療方法，而經尿道前列腺電切術(transurethral electroresection of prostate，TURP)已成為治療BPH引起的BOO的金標準[1]。然而，TURP常用于重量低于100g的前列腺增生癥，并且有明顯的出血和經尿道電切綜合癥(TURS)等并發(fā)癥，這種并發(fā)癥的發(fā)生幾率隨前列腺增生的嚴重程度而上升，且容易復發(fā)[2-4]。21世紀初，等離子體系統(tǒng)開始被應用于BPH的治療，可以對整個前列腺進行解剖去核[5]。經尿道等離子前列腺剜除術(PKEP)和經尿道前列腺等離子切除術(PKRP)治療BPH較TURP創(chuàng)面小，出血少；另PKEP可以使用生理鹽水沖洗，從而可以避免TURS的發(fā)生，因為PKEP較TURP有上述優(yōu)勢，普遍得到泌尿外科醫(yī)師的認可[6-7]。然而，PKEP術后發(fā)生的尿失禁是患者關注的主要問題，可能會損害患者生活質量。雖然尿失禁的恢復取決于各種因素，但手術技術是導致尿失禁最關鍵的因素。我們對比保護尿控的PKEP手術和常規(guī)等離子完全前列腺剜除術兩組患者的排尿和尿控情況，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2016～2018年收治的前列腺增生患者58例納入本研究，年齡63～83歲，平均(70.1±2.3)歲。所選患者均符合2011年《良性前列腺增生診斷治療指南》中BPH相關診斷標準[8]；①有排尿障礙、尿頻、夜尿、尿不盡等下尿路癥狀，國際前列腺癥狀評分(I-PSS)[9]>7；②排除神經源性膀胱功能障礙、逼尿肌無力、尿道狹窄、膀胱結石等導致的排尿障礙。

1.2 治療方法

58例患者分為完全剜除組29例和保留尿控組29例。保留尿控組通過保護尿控的PKEP手術(保護尿道外括約肌，適當保留前列腺前葉，保護尿道內括約肌功能，并保留膀胱頸口完整性)；完全剜除組行常規(guī)等離子完全前列腺剜除術。術后5d拔除尿管，觀察尿管拔除后3個月患者排尿和尿控情況[包括最大尿流量(Qmax)、I-PSS評分、尿失禁]。

1.3 觀察指標

兩組患者術前、術后排尿指標評分和尿控情況對比。排尿指標評分：記錄兩組患者術前、術后3個月I-PSS評分，分數越高表明前列腺功能越差；記錄兩組患者術前、術后3個月最大尿流率(Qmax)。尿控情況：分別記錄兩組患者術后1d、術后2周、術后3個月尿失禁的發(fā)生情況。

根據尿失禁癥狀嚴重程度分為：①輕度：腹內壓升高的時候偶發(fā)尿失禁，一般情況下和夜間睡覺時無尿失禁，不必使用尿墊；②中度：運動或腹內壓升高時，經常性發(fā)生尿失禁，需要使用尿墊；③重度：體位變化或正?；顒蛹磿l(fā)生尿失禁，嚴重影響正常生活和社會交際。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者術前、術后各排尿指標比較

術前完全剜除組與保留尿控組年齡、前列腺體積、最大尿流率(Qmax)、I-PSS評分無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，具有可比性。術后三個月，兩組患者I-PSS評分和Qmax較術前明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術前一般資料和術后排尿指標比較

與同組術前比較，*P﹤0.01；與完全剜除組比較，#P﹤0.05

2.2 兩組患者術后尿控情況比較

術后1d、2周及3個月，兩組尿失禁發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者術后1d、2周、3個月尿失禁發(fā)生率比較[n(%)]

與完全剜除組比較，*P﹤0.05

3 討 論

目前而論，PKEP是治療BPH的最佳選擇[10]，但切除前列腺問題較多，失血、液體平衡紊亂、尿道狹窄和尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)病率仍然很高[11]。同時，有文獻報道[12]，PKEP患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PKRP，這可能是由于PKRP容易導致包膜誤傷，引起尿液外漏，進而導致尿失禁、尿潴留等各種并發(fā)癥，而PKEP手術完全切除前列腺尖部，避免誤傷尿道內外括約肌，降低了并發(fā)癥的風險。PKEP是一種安全有效的內鏡治療BPH的方法，與PKRP相比，其主要優(yōu)點是減少失血和降低短暫性尿失禁。

對于患有慢性前列腺炎的較小的前列腺，腺瘤和手術包膜之間經常存在粘連，因此，鏡鞘尖難以切除，在摘除過程中，粘連性腺瘤的部分通常需要從切除鏡環(huán)的手術囊中分離出來。因此，對于缺乏經驗的泌尿科醫(yī)生，應謹慎選擇PKEP。此外，如果由于粘連而在去核過程中遇到困難，外科醫(yī)生可以在不需要更換設備的情況下將PKEP轉換為TURP，并在可能的情況下再將TURP轉換為PKEP。

術后尿失禁可能是患者關注的最重要的并發(fā)癥，因為它可能會損害患者生活質量。雖然尿失禁的恢復取決于患者自身，但手術是導致尿失禁最關鍵的因素。文獻[13]報道：對BPH患者行PKEP手術時注意保護尿道外括約肌，適當保留前列腺前葉，保護尿道內括約肌功能，并保留膀胱頸口完整性可以有效減少尿失禁等并發(fā)癥的潛在風險。

在我們的手術過程中，剜除前列腺葉以逆行的方式從手術包膜開始，從前列腺的頂端開始，一直持續(xù)到膀胱的頸部。由于去核后的前列腺葉在解剖過程中是去血管化的，利用傳統(tǒng)的等離子體切除技術，這些前列腺葉可以在不改變切除電極和沖洗液的情況下，以幾乎不流血的方式分裂成小到可以通過切除鏡鞘撤離的部分，保護了尿道內外括約肌，并保留前列腺前葉和膀胱頸口，這些特點有助于PKEP手術在切除速度和切除組織重量方面取得顯著提高。根據我們的經驗，不需要使用機械組織切割機，因此，可以將治療費用降到最低，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本文證實了上述報道：對于BPH患者，PKEP術中保護尿道內外括約肌，保留前列腺前葉和膀胱頸口，有利于術后患者尿控情況的改善。