操作技能直接觀察評估在皮膚科醫(yī)學生課間實習中的應用研究

徐媛媛，徐學剛，唐 志，楊繼堯，耿 龍，高興華

（中國醫(yī)科大學附屬一院，遼寧 沈陽 110000）

課間實習作為皮膚科教學的一環(huán)，其教學效果直接影響皮膚科教學質量。課間實習能幫助學生更好地進行臨床操作技能訓練，加深對理論知識的理解，激發(fā)學習熱情[1]。目前醫(yī)學生學習評價以終結性評價為主，對每次課程學習效果缺乏即時客觀評價指標，導致學生對自己的學習效果和知識掌握程度不了解，教師難以把握學生學習水平[2]。最近，國內外一些院校在臨床教學中應用形成性評價來解決這個問題。

形成性評價是指在教學過程中進行的評價，也稱過程性評價。形成性評價能實時檢測醫(yī)學生臨床操作技能水平，完善教師教學方式[3]。操作技能直接觀察評估（Direct Observation of P-rocedural Skills，DOPS）是形成性評價中的一種，是考核醫(yī)學生臨床操作技能水平的新方法[4]。

斑貼試驗是臨床過敏原體內檢測方法之一，是診斷接觸性皮炎（contact dermatitis）最可靠和最簡單的方法[5]。本研究目的在于探索DOPS應用效果，提高醫(yī)學生斑貼試驗操作技能。對醫(yī)學生課間實習時的斑貼試驗操作全過程進行持續(xù)動態(tài)的觀察和效果評價，為規(guī)范醫(yī)學生操作提供針對性建議。

1 對象與方法

1.1 對象

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2016級醫(yī)學生共60人。其中，男性30人，女性30人，研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 方法

隨機將60名醫(yī)學生分為實驗組和對照組，每組各30人。兩組學生年齡、性別比例、實習前成績、既往出科考試成績比較差異無顯著性（P＞0.05），課間實習均為12學時。

1.3 教學內容與方法

在12學時的課間實習中，醫(yī)學生不僅要學習皮膚科常見疾病相關知識，參觀門診，還要加強斑貼試驗操作技能訓練。實驗組和對照組教師、教材和教學內容完全一致。對照組采用傳統(tǒng)教學方法；實驗組應用DOPS，教師利用DOPS評估量表對學生進行兩次評估。在兩組實習結束后，用皮膚科斑貼試驗操作技能評分表對其進行一次終結性評分。

1.4 考核方法及考核內容

兩組由皮膚科選派的皮膚科醫(yī)師帶教，教師帶教之前需進行短期DOPS應用培訓，以提高對臨床操作技能評估的認識。培訓內容包括DOPS內容及其評估量表的使用、與傳統(tǒng)臨床操作技能教學的區(qū)別、臨床教學中應用DOPS的目的和意義[4]。

DOPS評估量表共有11項內容：（1）斑貼試驗操作技能；（2）獲取知情同意；（3）斑貼試驗操作前的準備工作；（4）適當止痛或安全的處置；（5）斑貼試驗的實際操作；（6）無菌技術；（7）視需要尋求協(xié)助；（8）操作后物品相關處置；（9）與患者溝通技巧；（10）醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)；（11）斑貼試驗操作的整體表現(xiàn)。

帶教教師隨機選擇一位住院患者，取得同意后，讓學生做斑貼試驗。斑貼試驗的檢測原理是將試劑置于斑試器上，將其貼于患者背部，一定時間后觀察患者背部皮膚反應，并且依據(jù)國際接觸性皮炎研究組（ICDRG）的標準判讀結果[5]。操作結束后，教師用DOPS評估量表評估學生表現(xiàn)，評估結果分3個層次共9分：1分為可再改進、2分為基本達標、3分為表現(xiàn)優(yōu)秀。評估結束后，教師點評學生剛才操作中表現(xiàn)良好或者不足的地方，讓學生得到及時的反饋并改進。

兩次DOPS評估后，采用皮膚科斑貼試驗評分表評價兩組醫(yī)學生操作技能。斑貼試驗操作技能評分表包括3方面內容，分別是準備階段（核對患者信息、口述斑貼試驗的適應證和注意事項、取得患者同意、戴無菌手套和選擇測試部位等），操作程序，結果觀察（結果觀察的時間、結果判定、結果解釋），此外，還應注意醫(yī)學生操作過程中的人文關懷和無菌觀念，滿分100分。

在每次DOPS評估和技能考核后，利用皮膚科自制的調查問卷，以不記名方式對兩組學生進行調查。問卷包括3方面內容：（1）學生對教師的滿意度（1～10分，1分為非常不滿意，10分為非常滿意）；（2）教師對教學和學生方面的重視度及影響，采用Likert 5分法；（3）學生對教學的滿意度，采用Likert 5分法，將非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意、非常不滿意選項分別賦值 5分、4分、3分、2分、1分。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進行分析。實驗組和對照組技能考核成績、調查結果等以（±s）表示，采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組技能考核成績比較

實驗組醫(yī)學生技能考核成績?yōu)椋?5.37±2.23）分，高于對照組的（68.63±8.66）分，差異具有顯著性（t=12.568，P=0.000，見表1）。

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

項目 對照組t值P值核對患者一般信息口述斑貼試驗的適應證口述斑貼試驗的注意事項取得患者同意戴無菌手套選擇上背部脊椎兩側正常皮膚作為測試部位去除斑試器的保護紙將變應原按順序置于鋁制斑試器內排列順序為從上到下、從左到右，并做標記將斑試器自上而下貼在背部用手掌輕壓，排除空氣48小時后去除斑試器，30分鐘后觀察結果72小時后再次觀察結果一周后第三次觀察結果結果分析判斷結果解釋（陰性、陽性、假陽性）人文關懷無菌觀念總分5.11±0.85 1.95±1.10 5.05±1.00 2.89±1.25 5.47±2.54 6.00±1.45 2.58±0.94 3.00±1.38 3.21±1.40 3.47±1.35 3.21±1.61 1.74±0.55 1.68±0.46 0.63±0.48 6.42±2.23 7.05±2.01 4.63±0.87 4.53±1.09 68.63±8.66實驗組5.89±0.31 3.63±0.58 9.11±0.79 4.58±0.75 7.68±0.57 6.89±0.45 4.84±0.36 4.79±0.41 4.89±0.31 4.95±0.22 4.68±0.65 1.89±0.31 1.84±0.49 0.79±0.41 9.74±0.55 9.79±0.52 4.74±0.44 4.63±0.67 95.37±2.23 4.025 5.875 11.712 5.497 3.570 2.935 8.988 5.288 5.333 4.763 3.826 1.000 1.372 1.143 6.068 5.818 0.417 0.317 12.568 0.001 0.000 0.000 0.000 0.002 0.009 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.331 0.187 0.268 0.000 0.000 0.682 0.755 0.000

在表1可以看出，從一開始的準備工作到具體操作以及最后對結果的分析與解釋，實驗組醫(yī)學生的表現(xiàn)都優(yōu)于對照組，且具有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 兩組問卷調查結果比較

實驗組教學滿意度評分為（9.96±0.20）分，略高于對照組的（9.83±0.47）分，差異無顯著性（t=1.366，P=0.185）。從表2可以看出，實驗組醫(yī)學生比對照組更加認同“教師對我的反饋很及時”“教師的反饋對我的幫助很大”條目內容。

表2 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

表2 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

條目 對照組t值P值教師對教學的重視程度教師對我的反饋很及時教師的反饋對我的幫助很大教學促進自我反思有利于培養(yǎng)批判性思維能力4.95±images/BZ_97_588_2719_631_2748.png4.11±0.94 4.26±0.78 4.74±0.55 4.84±0.36實驗組5.00±0.00 4.95±0.22 4.84±0.36 4.79±0.41 4.89±0.45-1.000-4.086 3.012 1.000 0.578 0.331 0.001 0.007 0.331 0.578

3 討論

3.1 有利于提高教學質量

斑貼試驗是醫(yī)學生皮膚科課間實習的重要內容之一，也是醫(yī)學生臨床能力的重要體現(xiàn)。傳統(tǒng)的終結性評價雖然客觀性、準確性較高，卻不能及時反映學生學習情況，也不能及時反饋教學過程中學生出現(xiàn)的問題，導致教師難以給予恰當?shù)闹笇6]。對于考試成績的過分重視會導致教師教學機械化，降低學生學習積極性。醫(yī)學生在教師指導下，根據(jù)DOPS評估結果，反思自己的臨床操作并且加以改進[7]。

此次研究結果顯示，實驗組醫(yī)學生斑貼試驗操作技能考核成績高于對照組，且有顯著性差異。因此，DOPS的應用，有利于提高醫(yī)學生斑貼試驗操作技能。

3.2 促進師生共同進步

DOPS是兼具教學與臨床操作技能評估的形成性評價工具，其的應用，有利于教和學兩方面得到及時反饋[8]。由問卷調查結果可以看出，學生認為教師評估和反饋很及時，同時能及時發(fā)現(xiàn)自己的失誤并改進；對教師而言，學生的反饋有利于教師改進教學方式，為學生提供針對性指導。DOPS的應用，有利于加強教師與學生溝通，效果顯著。

3.3 DOPS在本研究中的不足

DOPS在應用過程中存在一些問題，比如評分標準難以統(tǒng)一、評價具有主觀性、評估量表比較復雜等，此外，學生也面臨難以適應DOPS這種評價方式、患者不配合等方面問題。

3.4 本研究的局限性

本次課間實習時間較短，共12學時，未能得到中長期的效果觀察結果，且樣本量小。

4 設想

在醫(yī)學生課間實習中應用DOPS對其進行形成性評價，有利于醫(yī)學生在較短時間內掌握斑貼試驗操作技能，更好地掌握和鞏固斑貼試驗相關知識。接下來準備進行中長期的效果觀察，并擴大樣本量，進一步研究DOPS在臨床教學中的應用情況。