殘留內(nèi)翻對(duì)弓形股骨患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響

張龍，李輝，馬建兵，卿忠，潘文杰，趙光輝，黃小強(qiáng)*

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

弓形股骨是指股骨在正常生理情況下前外側(cè)弓在其冠狀面X線的投影呈弓形，是一種特殊的固有性內(nèi)翻[1-2]。有學(xué)者推測(cè)，維生素D與鈣的缺失可能是弓形股骨形成原因[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，在患有膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎的中國(guó)人群中，弓形股骨的發(fā)生率高達(dá)50%～70%[3-4]。

重建下肢力線與膝關(guān)節(jié)軟組織平衡是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的兩個(gè)重要目標(biāo)。大部分學(xué)者認(rèn)為，冠狀位下肢力線作為最易量化的指標(biāo)，將其糾正為中立位能提高患者功能及假體生存率[5-6]。但Abdel等[7]通過(guò)20年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于中立位力線，異常力線并未降低患者術(shù)后功能及假體的生存率。Bellemans等[1]通過(guò)對(duì)250名健康成年人隨訪發(fā)現(xiàn)，32%男性與17%女性的下肢力線存在著3°以上的固有性內(nèi)翻，且認(rèn)為將此類患者下肢力線恢復(fù)至中立位對(duì)線不是最佳選擇。故對(duì)于弓形股骨這一特殊固有性內(nèi)翻，術(shù)后下肢力線是否應(yīng)矯正為中立位存在爭(zhēng)議。既往研究多集中在糾正弓形股骨患者TKA術(shù)后下肢力線不良，對(duì)弓形股骨患者行TKA術(shù)后殘留內(nèi)翻與功能恢復(fù)的關(guān)系研究較少。本研究回顧性收集2015年1月至2015年12月，就診于西安市紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科59例(71膝)弓形股骨患者行TKA術(shù)后的功能恢復(fù)情況，探究下肢力線殘留內(nèi)翻對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例(71膝)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中男6例(8膝)，女53例(63膝)；年齡58～82歲，平均為(67.7±5.7)歲。單純左側(cè)膝關(guān)節(jié)19例，單純右側(cè)膝關(guān)節(jié)28例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)為12例?；颊呔鶠楣顷P(guān)節(jié)炎患者正常行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中均采用相同的對(duì)線方法。分組標(biāo)準(zhǔn)：按TKA術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)正位下肢全長(zhǎng)X線的下肢力線是否殘留內(nèi)翻分為兩組，殘留內(nèi)翻組32例37膝(HKA<177°)，中立位力線組27例34膝[HKA為(180±3)°]。殘留內(nèi)翻組與中立位力線組患者在性別、年齡、BMI、術(shù)前HKA等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；(2)合并存在弓形股骨，經(jīng)測(cè)量股骨側(cè)弓角(femoral bowing angle，F(xiàn)BA)<177°；(3)術(shù)前X線示膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence為Ⅱ級(jí)及以上；(4)術(shù)前及術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)正位下肢全長(zhǎng)X線片中股骨內(nèi)外側(cè)髁輪廓對(duì)稱，脛腓骨近端重疊部分占腓骨小頭寬度的1/3[8]；(5)所行TKA手術(shù)均為同一術(shù)者；(6)患者術(shù)前資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)所得下肢正位全長(zhǎng)X線片不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例；(2)有下肢外傷骨折手術(shù)史；(3)關(guān)節(jié)面存在骨缺損；(4)>10°的膝關(guān)節(jié)屈曲畸形及骨折畸形愈合等其他關(guān)節(jié)外畸形；(5)術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)不平衡；(6)合并有膝關(guān)節(jié)其他疾病的患者；(7)其他影響患者行走及生活的疾病(如腦卒中、心功能不全等)。

1.3 影像學(xué)測(cè)量 本研究觀察的參數(shù)測(cè)量應(yīng)用醫(yī)學(xué)測(cè)量軟件DIGIMIZER(Version 49.3.1)進(jìn)行測(cè)量，所有數(shù)據(jù)均由兩人獨(dú)立測(cè)量?jī)纱尾⑷∑骄狄蕴岣哂^察者內(nèi)部及觀察者之間的可靠性。

測(cè)量方法：(1)FBA：通過(guò)首先標(biāo)記三個(gè)點(diǎn)來(lái)測(cè)量股骨的冠狀弓。第一點(diǎn)是小轉(zhuǎn)子的最下部股骨干的髓腔中點(diǎn)，第二點(diǎn)是外側(cè)髁與股骨干連接部水平的股骨干髓腔中點(diǎn)，第三點(diǎn)是在前兩點(diǎn)連線的垂直平分線找相應(yīng)水平面股骨干髓腔中點(diǎn)。測(cè)量這三個(gè)點(diǎn)連線的角度即為FBA(見圖1)。(2)下肢力線，即髖-膝-踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)：為股骨頭中心點(diǎn)、髁間嵴(術(shù)后為脛骨側(cè)假體)的中點(diǎn)、距骨中點(diǎn)三點(diǎn)連線形成的角度(見圖2～3)。

圖1 術(shù)前弓形股骨側(cè)弓角測(cè)量示意圖(FBA：170.87°) 圖2 術(shù)前下肢力線測(cè)量示意圖(HKA：169.36°) 圖3 術(shù)后下肢力線測(cè)量示意圖(HKA：174.84°)

1.4 手術(shù)方式 入院后均對(duì)患者進(jìn)行健康教育，術(shù)前完善常規(guī)檢查并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單。取膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，切除部分脂肪墊及髕上囊滑膜脂肪，清除股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端周圍骨贅，適度松解內(nèi)外側(cè)軟組織，清除半月板，切除前、后交叉韌帶。充分暴露后，使用脛骨及股骨髁假體導(dǎo)向系統(tǒng)行髓外導(dǎo)向法進(jìn)行截骨，松解膝周軟組織，確認(rèn)下肢力線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)外翻平衡及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡后安裝假體(假體均為表面膝置換，后交叉韌帶替代型膝關(guān)節(jié)假體)。膝關(guān)節(jié)伸直位等待骨水泥固化，屈曲30°縫合傷口。

1.5 評(píng)價(jià)方法 隨訪殘留內(nèi)翻組和中立位力線組的術(shù)后功能及癥狀，以美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score，KSS)及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。記錄術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 59例(71膝)患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間43～55個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(49.30±4.11)個(gè)月。經(jīng)測(cè)量殘留內(nèi)翻組術(shù)后平均HKA為(174.20±2.22)°，其中最大術(shù)后殘留內(nèi)翻為13.28°(HKA=166.72°)，中立位力線組平均HKA為(178.76±1.30)°。隨訪中未發(fā)現(xiàn)患者存在術(shù)后假體松動(dòng)、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)前后兩組功能評(píng)分對(duì)比 術(shù)前兩組評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。術(shù)后KSS膝總分、KSS膝功能評(píng)分、WOMAC總分、WOMAC C部分評(píng)分(日常生活困難程度)均較術(shù)前有明顯差異(見圖4)。殘留內(nèi)翻組術(shù)后WOMAC總分、WOMAC C部分(日常生活困難程度)分別為(5.57±6.23)分、(4.95±5.87)分，與中立位力線組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。殘留內(nèi)翻組與中立位力線組的KSS膝總分、KSS疼痛評(píng)分、KSS關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、KSS膝功能評(píng)分總分、KSS行走能力評(píng)分、KSS上下樓梯評(píng)分、KSS功能評(píng)估扣分、WOMAC A部分(疼痛部分)、WOMAC B部分(僵硬部分)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后殘留內(nèi)翻組WOMAC總分明顯低于中立位力線組，其中WOMAC日常生活困難程度部分評(píng)分差異明顯，而WOMAC疼痛評(píng)分及僵硬評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間的KSS總分與各個(gè)分項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示合并弓形股骨的骨關(guān)節(jié)炎患者行TKA術(shù)后下肢力線殘留內(nèi)翻會(huì)帶來(lái)更好的臨床結(jié)局。

表2 兩組患者術(shù)前功能評(píng)分對(duì)比±s，分)

表3 中立位力線組與殘留內(nèi)翻組患者術(shù)后功能評(píng)分對(duì)比±s，分)

圖4 兩組患者手術(shù)前后功能評(píng)分比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的下肢力線改變存在骨性力線改變[9]。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，成功的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后下肢力線目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)脛骨、股骨、髕骨三組件的良好對(duì)齊，將患者的下肢力線恢復(fù)至中立位[10]。但是弓形股骨的存在，可致下肢力線存在固有性內(nèi)翻，且弓形股骨可通過(guò)干涉股骨外翻角影響TKA術(shù)中股骨遠(yuǎn)端截骨的角度，增加骨切割誤差，從而造成弓形股骨患者的術(shù)后下肢力線偏差[11]。既往研究多集中在利用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、3D打印截骨導(dǎo)板等糾正弓形股骨患者TKA術(shù)后下肢力線不良[12-14]。雖然這些研究改善了弓形股骨患者的術(shù)后下肢力線，但從結(jié)果看患者并未獲得更好的術(shù)后功能，反而可能增加手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用[15-16]。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，相比中立位力線，合并弓形股骨患者行TKA術(shù)殘留適當(dāng)內(nèi)翻對(duì)術(shù)后功能的恢復(fù)具有更好的優(yōu)勢(shì)。其原因可能基于以下幾種：(1)弓形股骨患者術(shù)后下肢力線殘留內(nèi)翻是因術(shù)中較少截骨及軟組織松解所致，對(duì)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷小，韌帶等軟組織的受力自然且張力變化不大，髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)也更加符合自然狀態(tài)，可使患者得到更好的術(shù)后感覺及功能恢復(fù)。在Kang等[17]基于三維非線性有限元模型對(duì)膝關(guān)節(jié)的研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CR及PS假體的膝關(guān)節(jié)，更自然的力線導(dǎo)致較少的側(cè)副韌帶張力和較低的脛骨插入接觸應(yīng)力，且不改變髕股關(guān)節(jié)間的接觸應(yīng)力。(2)下肢力線的中立位對(duì)線只是基于二維平面，但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)是三維的。在Miller等[18]對(duì)15例行TKA的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后下肢力線的角度與行走過(guò)程中脛骨平臺(tái)所承受的負(fù)荷無(wú)關(guān)，靜態(tài)時(shí)內(nèi)外側(cè)負(fù)荷相等的患者中僅有47%擁有良好的動(dòng)態(tài)平衡。所以，術(shù)后負(fù)重站立位良好的靜態(tài)受力平衡可能并不代表行走時(shí)良好的動(dòng)態(tài)平衡，下肢力線中立位對(duì)位并不能還原原有的膝關(guān)節(jié)三維活動(dòng)，且追求中立位下肢力線帶來(lái)術(shù)中更多的截骨量和軟組織松解，在術(shù)后可能帶來(lái)一系列不良的運(yùn)動(dòng)學(xué)后果，如術(shù)后關(guān)節(jié)線水平的抬高、脛骨平臺(tái)后傾角度的改變、膝關(guān)節(jié)假體的運(yùn)動(dòng)軸線與原有軸線不同。中立位力線改變了原有的髕股關(guān)節(jié)，脛股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)。(3)本研究測(cè)量中發(fā)現(xiàn)，弓形股骨多為雙側(cè)同時(shí)存在，且一側(cè)下肢力線內(nèi)翻的患者往往伴隨另一側(cè)下肢力線的內(nèi)翻。本研究中患者行一側(cè)TKA術(shù)患者較多，在僅行一側(cè)手術(shù)的情況下，術(shù)后適當(dāng)殘留內(nèi)翻，手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)下肢力線的差異性較小，可能使術(shù)后患者行走步態(tài)更加自然，而自然的步態(tài)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)也會(huì)帶來(lái)較好的影響。

本研究所得的結(jié)論也更進(jìn)一步驗(yàn)證之前類似的研究結(jié)果，即恢復(fù)患者更原生的下肢力線可能給患者帶來(lái)更好的功能及滿意度[17，19-20]。盡管殘留輕度內(nèi)翻帶來(lái)了更好的術(shù)后功能及癥狀，但目前關(guān)于下肢力線仍存在較大爭(zhēng)議。一些研究表明TKA術(shù)后下肢力線內(nèi)翻不一定會(huì)導(dǎo)致假體的失敗率增高[21-22]，另一些研究則表明術(shù)后下肢異常對(duì)線會(huì)帶來(lái)假體壽命的減少[6，23]。值得注意的是，在本研究中發(fā)現(xiàn)1例患者術(shù)后下肢力線殘留內(nèi)翻達(dá)13.28°，該患者術(shù)后功能恢復(fù)未見異常?；谀壳肮沧R(shí)，我們建議盡量不要?dú)埩暨^(guò)大的內(nèi)翻。面對(duì)TKA術(shù)后高失敗風(fēng)險(xiǎn)(如BMI過(guò)大)的患者，下肢力線盡量做到中立位對(duì)線[24]。

本研究存在以下三個(gè)局限性：(1)本研究平均隨訪時(shí)間(49.3±4.11)個(gè)月，隨訪時(shí)間短，雖然殘留內(nèi)翻與較好的臨床結(jié)局有關(guān)，但殘留內(nèi)翻對(duì)遠(yuǎn)期聚乙烯磨損、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨重建和外側(cè)副韌帶的影響尚不明確，需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪。(2)本研究結(jié)果顯示中立位對(duì)線不應(yīng)該成為弓形股骨患者的影像學(xué)目標(biāo)，但本研究為單中心回顧性研究，下一步應(yīng)該聯(lián)合多中心進(jìn)行前瞻性研究。(3)因?yàn)闃颖玖康南拗疲狙芯坎⒉荒芑卮饸埩魞?nèi)翻的程度與術(shù)后臨床結(jié)局的關(guān)系，所以還需要進(jìn)一步研究確定弓形股骨患者術(shù)后的理想力線。