關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合脛骨近端高位截骨TomoFix內(nèi)固定術(shù)治療內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎

郭東輝，李曉明，馬世強，趙云超，侯秀秀，王建兵

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外三科，河北 滄州 061000；2.鹽山縣人民醫(yī)院，河北 滄州 061300)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見的臨床疾病，主要發(fā)生在老年患者。隨著我國人口的老齡化，發(fā)病率逐年上升，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)嚴重畸形和膝關(guān)節(jié)運動紊亂，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。脛骨高位截骨術(shù)用于治療內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎已被廣泛認可并報道[2-3]。通過截骨術(shù)矯正患者下肢的力線軸線，從而減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的壓力。緩解疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進展，延遲甚至避免膝關(guān)節(jié)置換。然而，對于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的患者，他們不能處理膝關(guān)節(jié)的問題，可以進行關(guān)節(jié)鏡清理。本文回顧性分析河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年6月至2018年1月收治的內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎36例(42膝)患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：1)前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，脛骨內(nèi)翻角>5°；(2)Kellgren-Lawrence骨關(guān)節(jié)炎分級≥Ⅱ級；(3)年齡<65歲；(4)膝關(guān)節(jié)活動度>90°，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮<15°。排除標準：(1)炎癥性膝關(guān)節(jié)炎，包括類風濕性膝關(guān)節(jié)炎、痛風性等；(2)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，MRI證實外側(cè)半月板損傷；(3)伴有髖部，腰椎等部位疾病影響膝關(guān)節(jié)功能；(4)心、肺等臟器功能減退的患者不能耐受手術(shù)。

本研究共36例患者(42膝)，其中男16例20膝，女20例22膝；年齡38～66歲，平均(54±8)歲。所有患者行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，攝雙下肢全長X線片、患側(cè)膝關(guān)節(jié)負重位正側(cè)位X線片，記錄股脛角(emorotibial angle，F(xiàn)TA)和脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)。MRI檢查顯示內(nèi)側(cè)半月板撕裂12例，根據(jù)Kellgren-Lawrence骨關(guān)節(jié)炎分級，Ⅱ級16膝，Ⅲ級20膝，Ⅳ級6膝。術(shù)前應用Miniaci法進行截骨設(shè)計，根據(jù)膝關(guān)節(jié)退變程度設(shè)計力線外移點，確定截骨合頁位置、內(nèi)側(cè)撐開截骨端距離和撐開角度。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位，麻醉成功后，常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪無菌單，股骨近端氣囊止血帶。

首先，進行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)。膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)入路，清洗增生的滑膜組織，修整股骨髁關(guān)節(jié)面，行微骨折術(shù)、內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)、游離體取出髁間窩成形術(shù)。接著行脛骨近端高位楔形截骨TomoFix鋼板內(nèi)固定手術(shù)。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個直切口，長約5～7 cm，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，顯露出鵝足部和內(nèi)側(cè)副韌帶。松解淺層內(nèi)側(cè)副韌帶，并將尖撬緊貼脛骨后側(cè)骨質(zhì)插入腓骨頭方向，以保護膝關(guān)節(jié)后面的神經(jīng)血管神經(jīng)。于鵝足邊緣透視下向腓骨頭方向平行打入2枚克氏針導針，深度距離脛骨外側(cè)皮質(zhì)約1 cm，測量克氏針長度后，計算出截骨鋸片截骨時進入的深度。雙平面截骨成角約110°，用電刀進行標記截骨線，進行截骨。于克氏針遠端進行第1平面截骨，再進行第2平面截骨，在第1個截骨平面用層疊骨刀的方法逐步打入4～5把25 mm寬的骨刀，注意保留合頁的完整性，撐開截骨間隙，透視下標記股骨頭中心和踝關(guān)節(jié)中心。下肢力線桿兩端置于股骨頭和踝關(guān)節(jié)中心，透視下調(diào)整撐開器撐開的間隙角度，監(jiān)測下肢力線移置脛骨髁間嵴目標力線處。用TomoFix鎖定鋼板固定，再次透視確認下肢力線良好、鋼板內(nèi)固定位置和螺釘長度良好，生理鹽水沖洗傷口，留置1個負壓引流球，逐層縫合關(guān)閉切口，敷料后彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 患者返回病房后，開始雙下肢肌肉等長收縮訓練。抗生素治療24～48 h，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天根據(jù)引流量拔除引流管，進行X線檢查和超聲檢查，并進行膝關(guān)節(jié)屈伸康復訓練。單膝手術(shù)患者拄雙拐下地行走，術(shù)后6周內(nèi)部分負重(約20 kg)活動，6周后漸增加到完全負重；雙膝手術(shù)患者，6周內(nèi)雙下肢免負重，6周后開始部分負重。

1.4 觀察指標 術(shù)后3個月、6個月及1年定期進行隨訪，記錄手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分。復查患側(cè)膝關(guān)節(jié)負重正側(cè)位和雙下肢全X線片。

2 結(jié) 果

患者均獲得隨訪，隨訪時間14～22個月，平均18個月。傷口均一期愈合，無感染。膝關(guān)節(jié)內(nèi)髁負重區(qū)軟骨脫落19例，微骨折手術(shù)3例，其余行軟骨修整術(shù)；內(nèi)側(cè)半月板損傷12膝，行內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)。1例矯正不足膝內(nèi)翻畸形復發(fā)，1例出現(xiàn)深靜脈血栓，3例出現(xiàn)肌間靜脈叢血栓，末次隨訪未見內(nèi)固定失效的情況發(fā)生。術(shù)前及術(shù)后12個月的FTA、MPTA、VAS評分及HSS評分比較見表1。

表1 手術(shù)前后FTA、MPTA、VAS及HSS評分比較±s)

典型病例為45歲男性患者，主因雙膝關(guān)節(jié)疼痛6年入院，右膝關(guān)節(jié)屈伸活動5°～125°，右膝HSS評分65分，左膝HSS評分70分，左膝屈伸0°～130°，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，麥氏征陽性，行右側(cè)關(guān)節(jié)鏡清理半月板成形+脛骨近端高位截骨Tomofix內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予止痛、抗炎、冷敷等處理，術(shù)后1月行左側(cè)關(guān)節(jié)鏡清理半月板成形+脛骨近端高位截骨Tomofix內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1年右膝HSS評分95分，左膝95分。手術(shù)前后影像學資料見圖1～7。

a 左膝

b 右膝

圖2 術(shù)前雙下肢全長X線片示力線內(nèi)移

a 左膝

b 右膝

a 左膝

b 右膝

圖4 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見軟骨損傷，半月板有撕裂 圖5 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見損傷軟骨已清理，半月板已修復

圖7 術(shù)后雙下肢全長X線片示膝關(guān)節(jié)力線良好

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的骨科疾病，主要是膝關(guān)節(jié)長期負荷磨損和下肢機械功能異常導致膝關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)軟骨破壞，常見原因包括肥胖、老年、遺傳和創(chuàng)傷，病理改變?yōu)檐浌窍鹿怯不㈥P(guān)節(jié)軟骨進行性破壞、膝關(guān)節(jié)間隙縮小，滑膜異常增生、肥大、滲出，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙，并最終導致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、關(guān)節(jié)屈曲攣縮和其他畸形。目前主要采取膝關(guān)節(jié)階梯治療，根據(jù)病情的不同階段采取不同的治療方法。早期對患者進行健康教育、肌肉力量練習以及物理治療，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及恢復功能。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中取得了良好的臨床效果。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可探測膝關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)滑膜組織水腫，修整撕裂的內(nèi)外側(cè)半月板，清理剝離的軟骨和游離體，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥介質(zhì)，通過射頻消融可以去神經(jīng)化、減輕疼痛、減少炎癥介質(zhì)的再生，維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，包括電解質(zhì)、酸堿平衡和調(diào)節(jié)滲透壓，減輕腫脹、關(guān)節(jié)疼痛和不適。Jackson[4]研究表明膝關(guān)節(jié)清理術(shù)將關(guān)節(jié)腔中骨質(zhì)碎屑、炎性介質(zhì)等物質(zhì)清理后，可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀。Livesley等[5]研究發(fā)現(xiàn)，隨訪時行關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗治療的患者相比未行沖洗物理治療的患者，疼痛、不適癥狀明顯緩解。

伴有內(nèi)翻畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎，下肢力線內(nèi)移，增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)所承擔負荷，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室長期高負荷活動會進一步造成軟骨和內(nèi)側(cè)半月板損傷，最終加重膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進展。Salisbury等[6]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形影響關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的長期療效，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后早期療效滿意，但術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻組在功能和疼痛評分方面明顯低于正常組。Baumgaertner等[7]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療老年性膝關(guān)節(jié)炎，膝內(nèi)翻患者療效低于正常力線患者。Harwia[8]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對于1°～5°膝內(nèi)翻、膝外翻畸形骨關(guān)節(jié)炎的療效與對于軸線是0°的差異不大，兩者均滿意。

脛骨近端高位截骨內(nèi)固定術(shù)可以糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，恢復下肢生物力學軸線，主要包括閉合式和開放式楔形截骨。閉合截骨術(shù)的優(yōu)點是骨折端愈合更快，不需要植骨促進愈合，角度可以在很寬的范圍內(nèi)調(diào)整。缺點是術(shù)中有時需進行多次截骨以求理想的截骨角度，而截斷腓骨影響近側(cè)的脛腓關(guān)節(jié)，伴有骨量缺失，下肢出現(xiàn)一定程度的縮短，且容易發(fā)生血管神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。開放性截骨術(shù)的優(yōu)勢是僅需1次截骨即可調(diào)整角度，不需切斷腓骨，不干擾脛腓關(guān)節(jié)，避免下肢短縮，減少神經(jīng)血管并發(fā)癥發(fā)生。本組采用開放式截骨術(shù)，不僅可以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，還可以調(diào)節(jié)下肢力線的范圍，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負荷，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。部分修復退行性關(guān)節(jié)軟骨，延緩關(guān)節(jié)炎的進展，從而減輕患者的臨床癥狀。TomoFix鎖定鋼板是膝骨關(guān)節(jié)專家發(fā)明的一種剛性長鋼板內(nèi)固定裝置[9]，強度高，穩(wěn)定性好，能最大限度地維持截骨后的矯正效果[10]。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合脛骨近端高位截骨TomoFix內(nèi)固定術(shù)治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，可以綜合兩種手術(shù)方式的優(yōu)點，不僅處理了關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板和軟骨的問題，而且糾正了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形，可明顯緩解疼痛和改善步態(tài)[11-12]，本研究患者各項評分術(shù)后均明顯改善。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合脛骨近端高位截骨術(shù)尤其適用于年輕的內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎患者，可減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的磨損，緩解關(guān)節(jié)置換的時間。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合脛骨近端高位截骨TomoFix內(nèi)固定術(shù)是治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，值得臨床推廣。