金屬鈦網(wǎng)聯(lián)合打壓植骨治療嚴(yán)重髖臼內(nèi)壁骨缺損1例報(bào)告

馬濤，郝林杰，張育民，宋偉，文鵬飛

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710000)

隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例數(shù)的逐年增加以及患者的年輕化，翻修手術(shù)也在逐年增多。常見的翻修原因包括無菌性松動(dòng)、感染、脫位、假體磨損、假體周圍骨折等，而骨溶解引起的假體松動(dòng)是人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的主要原因[1-2]。骨溶解往往會(huì)導(dǎo)致髖臼側(cè)或股骨側(cè)骨缺損，而髖臼側(cè)骨缺損的處理往往比較棘手。因此，髖臼側(cè)骨缺損的重建對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功至關(guān)重要。筆者于2017年10月收治1例嚴(yán)重髖臼底部缺損需行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者，現(xiàn)將其臨床資料及隨訪情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

47歲女性患者，以“雙髖置換術(shù)后12年，疼痛、活動(dòng)受限6年”主訴入院。既往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史20余年，長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤、甲潑尼龍及非甾體類消炎藥。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未見明顯異常，雙髖關(guān)節(jié)后外側(cè)分別可見長(zhǎng)約15 cm、16 cm陳舊手術(shù)切口瘢痕，愈合良好，無紅腫滲出，雙腹股溝壓痛陽(yáng)性，雙髖活動(dòng)受限。左髖關(guān)節(jié)屈曲95°，后伸5°，外展10°，內(nèi)收20°，內(nèi)外旋5°；右髖關(guān)節(jié)屈曲90°，后伸5°，外展5°，內(nèi)收15°，內(nèi)外旋5°，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度20°～0°～85°，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度30°～0°～90°。右下肢較左側(cè)短縮約4 cm，雙下肢皮膚感覺及末梢血運(yùn)良好，足趾活動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。輔助檢查：雙髖X線片示雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，右側(cè)髖臼假體松動(dòng)移位明顯，呈中心性脫位于盆腔內(nèi)，髖臼側(cè)固定螺釘斷裂，股骨柄近端可見明顯骨溶解，中段及遠(yuǎn)端未見明顯透亮線；左側(cè)髖臼假體松動(dòng)上移明顯，股骨柄近端可見明顯骨溶解，中段及遠(yuǎn)端未見明顯透亮線(見圖1)。入院診斷：(1)雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)雙側(cè)髖臼骨缺損(左側(cè)Paprosky ⅡA型右側(cè)Paprosky ⅡC型)；(2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?；颊咧髟V右髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限較重，遂擬行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。

入院后查血常規(guī)未見特殊異常，查C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)24 mg/L，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)30 mm/h，輕度升高，患者合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，CRP及ESR會(huì)處于升高狀態(tài)，術(shù)后傷口情況良好，暫不考慮感染。行髖關(guān)節(jié)薄層CT檢查，進(jìn)一步行右側(cè)半骨盆3D打印，通過3D實(shí)體模型評(píng)估髖臼側(cè)骨缺損嚴(yán)重程度，輔助制定手術(shù)方案(見圖2)。同時(shí)行下肢CT血管造影術(shù)(computed tomography angiography，CTA)檢查，了解內(nèi)陷于盆腔內(nèi)髖臼假體周圍血管分布情況(見圖3)，其與髂內(nèi)動(dòng)脈毗鄰。與患者及家屬充分溝通，術(shù)中如髖臼假體易于取出，取出時(shí)存在損傷血管導(dǎo)致大出血甚至危及生命可能，如術(shù)中不易取出，則原髖臼假體留置于盆腔內(nèi)。

圖1 術(shù)前X線片示雙側(cè)髖臼假體松動(dòng)，右側(cè)髖臼假體內(nèi)陷明顯

圖2 術(shù)前3D打印模型見髖臼內(nèi)壁骨缺損嚴(yán)重

圖3 術(shù)前下肢CTA示右側(cè)內(nèi)陷髖臼毗鄰髂內(nèi)動(dòng)脈

術(shù)前檢查完善后，在全麻下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者取左側(cè)臥位，手術(shù)取后外側(cè)原切口，顯露關(guān)節(jié)腔后未見明顯感染跡象，股骨大粗隆卡壓于髖臼外上緣。牽引右髖關(guān)節(jié)見股骨柄假體近端完全內(nèi)陷于髖臼內(nèi)，清理關(guān)節(jié)周圍瘢痕組織后試行牽引脫位困難(見圖4)。進(jìn)一步松解闊筋膜張肌、髂腰肌，用骨刀“V”字開窗去除少量髖臼外緣骨質(zhì)，內(nèi)收內(nèi)旋右下肢脫位后拆取原金屬股骨小頭假體，拆取原金屬股骨小頭假體，見股骨小粗隆處存在較多骨溶解碎屑，髖臼底部缺損處為原髖臼假體(含聚乙烯內(nèi)襯)覆蓋，髖臼后壁骨量可，前壁及下壁存在輕度骨缺損，髖臼環(huán)尚完整。充分顯露髖臼，適度松解內(nèi)陷髖臼假體周圍瘢痕組織，原髖臼假體仍難以取出，強(qiáng)行拔出恐傷及周圍血管，遂保留于原位。進(jìn)一步清理髖臼內(nèi)瘢痕組織及偽膜，使用髖臼挫54～62 mm逐號(hào)磨挫。于髖臼底部植同種異體松質(zhì)骨粒，再于松質(zhì)骨粒上骨缺損處卡壓固定1塊大小約4.5 cm×5.5 cm金屬鈦網(wǎng)，于鈦網(wǎng)上植入同種異體骨粒進(jìn)行打壓植骨，重建髖臼底部(見圖5)。保持適當(dāng)前傾及外展角置入62 mm髖臼外杯，2枚螺釘固定，臼杯固定牢靠。再于髖臼上緣將“V”字開窗的骨塊用1枚皮質(zhì)骨螺釘固定，安裝陶瓷臼杯內(nèi)襯。內(nèi)收右下肢，清理股骨近端骨溶解碎屑，試行打拔股骨柄假體，無明顯松動(dòng)跡象，遂將股骨近端縱行剖開長(zhǎng)約12 cm，取出股骨柄假體，清理髓腔，再用鋼絲捆扎固定。依次擴(kuò)髓，沖洗后保持適當(dāng)前傾角置入15 mm×225 mm Wagner SL翻修型股骨柄假體，選擇40/3.5 mm陶瓷股骨球頭，復(fù)位后關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。沖洗檢查后無活動(dòng)性出血，未留置傷口引流管。

術(shù)后給予消腫、止痛、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。術(shù)后第1日即開始床上進(jìn)行患肢股四頭肌等張等長(zhǎng)收縮及踝泵功能鍛煉，術(shù)后2 d復(fù)查X線片示右側(cè)全髖關(guān)節(jié)假體位置良好(見圖6)，患者扶雙拐患肢部分負(fù)重下地活動(dòng)，并且開始外展肌及股四頭肌鍛煉。術(shù)后2周傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后4周患肢完全負(fù)重。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、9個(gè)月、1年、2年定期隨訪，患者患肢功能良好，患髖無明顯不適，X線片示假體位置良好(見圖7)。患者Harris評(píng)分術(shù)前為26分，術(shù)后1個(gè)月84分，術(shù)后1年92分，術(shù)后較術(shù)前均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 討 論

2.1 髖臼骨缺損分型及治療原則 全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖臼側(cè)骨缺損較為常見，常見的原因包括磨損碎屑引起的骨溶解、假體松動(dòng)移位、假體應(yīng)力遮擋以及感染等。通過對(duì)骨缺損的準(zhǔn)確修復(fù)以期盡量恢復(fù)髖臼骨量，確保人工臼足夠的骨性覆蓋，進(jìn)而重建髖臼連續(xù)性，獲得最佳的初始和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。通過恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常旋轉(zhuǎn)中心，可恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、外展肌力臂、髖關(guān)節(jié)生理性應(yīng)力分布，最終獲得穩(wěn)定耐用的髖關(guān)節(jié)。處理THA術(shù)后骨缺損，首先做到充分評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，從而根據(jù)不同程度選擇最優(yōu)的重建方法，使患者獲得最佳的治療效果。

臨床上Paprosky髖臼骨缺損分型被廣泛應(yīng)用，是由美國(guó)醫(yī)生Paprosky等[3]于1994年提出。此分型法對(duì)髖臼骨缺失程度部位進(jìn)行評(píng)估，有利于指導(dǎo)治療、選擇骨重建方式及髖臼假體。Paprosky分型的主要標(biāo)志是旋轉(zhuǎn)中心遷移程度、坐骨骨溶解、淚滴骨溶解及髖臼相對(duì)于Kohler線的位置變化。髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移提示骨缺損累及髖臼頂及前、后柱，坐骨骨溶解提示髖臼后柱骨缺損同時(shí)有髖臼后壁骨缺損，淚滴骨溶解和假體越過Kohler線提示髖臼內(nèi)側(cè)骨缺失。Paprosky分型[3]將髖臼骨缺損分為三型，Ⅰ型：髖臼環(huán)完整；Ⅱ型：髖臼環(huán)部分破壞，但髖臼銼磨后有足夠的骨量保證非骨水泥髖臼假體能夠獲得初始穩(wěn)定；Ⅲ型：髖臼環(huán)支撐結(jié)構(gòu)破壞。其中Ⅱ型、Ⅲ型又根據(jù)骨缺損部位及程度分為不同的亞型(ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型、ⅢA型ⅢB型)。此分型方法不僅可以預(yù)測(cè)髖臼骨缺損，對(duì)重建髖臼同樣具有指導(dǎo)意義。

圖4 術(shù)中大體照可見原髖臼假體內(nèi)陷

圖5 術(shù)中以金屬鈦網(wǎng)聯(lián)合植骨修補(bǔ)髖臼內(nèi)壁骨缺損

圖6 術(shù)后2 d X線片示右髖關(guān)節(jié)假體位置良好

圖7 術(shù)后1年X線片示右髖關(guān)節(jié)假體位置良好，無松動(dòng)

對(duì)于Paprosky Ⅰ型骨缺損，髖臼銼磨后有足夠的骨量，普通的臼杯或大直徑非骨水泥臼杯(Jumbo Cup)即可。Paprosky Ⅱ型骨缺損，通常需要結(jié)構(gòu)植骨或顆粒骨打壓植骨，同時(shí)采用非骨水泥普通或Jumbo Cup大多也可獲得良好初始穩(wěn)定性。PaproskyⅡC型骨缺損相比于ⅡA及ⅡB型主要區(qū)別在于旋轉(zhuǎn)中心向內(nèi)側(cè)明顯移位，即有髖臼內(nèi)壁的缺失，可能還有不同程度的髖臼前柱缺損，所以修補(bǔ)缺失的內(nèi)壁而恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心至關(guān)重要，而在進(jìn)行髖臼磨挫時(shí)要注意保留前壁骨量。而對(duì)于Paprosky Ⅲ型骨缺損，鑒于骨缺損程度相當(dāng)大，單純的Jumbo Cup翻修顯然不能提供足夠的支撐及穩(wěn)定性，往往需要大塊結(jié)構(gòu)植骨、金屬墊塊、髖臼加強(qiáng)杯、定制髖臼假體等進(jìn)行髖臼重建。本病例屬于Paprosky ⅡC型髖臼骨質(zhì)缺損，采用中心型鈦網(wǎng)修補(bǔ)缺損的髖臼內(nèi)壁，重建一穩(wěn)靠的髖臼底，再于臼底進(jìn)行同種異體顆粒骨打壓植骨進(jìn)一步修補(bǔ)骨缺損，即保證了植骨時(shí)打壓的效果，補(bǔ)充髖臼骨儲(chǔ)備的丟失，又可以維持髖臼重建結(jié)構(gòu)的完整，避免了髖臼假體過度內(nèi)陷。

2.2 術(shù)前CT評(píng)估骨缺損，必要時(shí)3D打印建模型 術(shù)前利用X線片可以判定原髖關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性、力線、脫位、松動(dòng)、骨缺損的部位和程度等[4]，但是僅僅通過普通X線片來判斷骨缺損的嚴(yán)重程度往往是不夠的，容易判斷不準(zhǔn)確，導(dǎo)致手術(shù)準(zhǔn)備不充分。而通過CT檢查可以更準(zhǔn)確的了解髖臼前后柱骨缺損嚴(yán)重程度，髖臼環(huán)的完整性，更好的區(qū)分Paprosky Ⅱ型與Ⅲ型。而對(duì)于缺損更嚴(yán)重的患者，術(shù)前可通過3D打印模型來更加直觀的了解骨缺損部分、大小、形態(tài)，確定手術(shù)方案，術(shù)前進(jìn)行預(yù)手術(shù)，術(shù)中做到有的放矢。另外，需要注意的是，3D打印模型所顯示的缺損程度一般較真實(shí)情況稍嚴(yán)重，可能與CT掃描的薄厚以及殘余骨質(zhì)骨量差、CT值低有關(guān)。

2.3 鈦網(wǎng)聯(lián)合植骨治療的有效性 金屬鈦網(wǎng)結(jié)合打壓植骨是治療骨缺損一種有效手段[5]，其最早常用于治療胸腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)后的骨缺損，具有較好的臨床療效[6]。對(duì)于嚴(yán)重臼底內(nèi)陷的骨缺損可先通過金屬鈦網(wǎng)的支撐固定再進(jìn)行顆粒骨打壓植骨。金屬鈦網(wǎng)具有良好的生物相容性及一定的力學(xué)強(qiáng)度，可根據(jù)骨缺損形態(tài)進(jìn)行塑形，而在需要采用螺釘進(jìn)一步加強(qiáng)穩(wěn)定性時(shí)，其多孔的網(wǎng)架結(jié)構(gòu)可進(jìn)行多方向固定[7]。采用金屬鈦網(wǎng)將開放性結(jié)構(gòu)性骨缺損轉(zhuǎn)化為包容性骨缺損，同時(shí)可以對(duì)移植骨提供進(jìn)一步的固定，防止髖臼杯內(nèi)陷，進(jìn)而通過打壓植骨充填骨缺損后恢復(fù)髖臼的連續(xù)性及完整性，達(dá)到對(duì)髖臼假體牢靠固定的目的[8]。金屬鈦網(wǎng)較髖臼加強(qiáng)環(huán)等修復(fù)髖臼結(jié)構(gòu)性缺損的治療手段而言，鈦網(wǎng)因更接近于骨的彈性模量而將應(yīng)力均勻分散，更有利于異體植骨與宿主骨的整合，降低應(yīng)力遮擋引起的松動(dòng)[9]。

植骨主要包括自體骨植骨與同種異體植骨，自體骨優(yōu)勢(shì)明顯，無免疫源性問題，植骨材料新鮮，成活好，但來源有限。而同種異體骨植骨因其來源廣泛在臨床上應(yīng)用更為廣泛。已有較多研究證實(shí)顆粒骨打壓植骨可允許植骨區(qū)域快速血管化，較好的與宿主骨整合，是骨儲(chǔ)備丟失的重要補(bǔ)充手段[10-11]。

本病例采用的是健康患者因股骨頸骨折需關(guān)節(jié)置換的新鮮無菌同種異體股骨頭作為植骨材料來源，其具有良好的生物力學(xué)性能及成骨能力。使用前先去除表面軟骨，修整為大小約5 mm松質(zhì)骨粒，再經(jīng)過95%酒精滅活，3%碘伏浸泡10 min，生理鹽水反復(fù)沖洗。植骨后需早期患肢扶拐部分負(fù)重，避免過度負(fù)重，以保持對(duì)植骨處應(yīng)力刺激，促進(jìn)成骨塑形，而避免植骨早期吸收。本病例術(shù)后2年均未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)移位，鈦網(wǎng)固定位置良好。對(duì)于髖臼內(nèi)壁嚴(yán)重缺損的患者，采用金屬鈦網(wǎng)聯(lián)合植骨是一種可行的治療方法。