金屬墊塊和顆粒植骨對(duì)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖臼骨缺損的應(yīng)用效果

郭予立　胡奕山　刁喜財(cái)　林慰光　鄭康偉

【摘要】 目的：用對(duì)照法研究金屬墊塊和顆粒植骨在全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖臼骨缺損的應(yīng)用效果。方法：選取2014年1月-2018年12月在本院就診治療的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）后髖臼骨缺損并需行髖關(guān)節(jié)翻修患者44例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為顆粒植骨組和金屬墊塊組，各22例（22髖）。比較兩組圍手術(shù)期情況、影像學(xué)評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：金屬墊塊組手術(shù)用時(shí)明顯短于顆粒植骨組，術(shù)中出血量明顯少于顆粒植骨組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;金屬墊塊組術(shù)后各區(qū)影像學(xué)評(píng)分均明顯高于顆粒植骨組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后2周、3個(gè)月以及6個(gè)月的Harris評(píng)分均較術(shù)前有明顯提高，且金屬墊塊組Harris評(píng)分均顯著高于顆粒植骨組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;金屬墊塊組并發(fā)癥發(fā)生率低于顆粒植骨組（P<0.05）。結(jié)論：與顆粒植骨比較，金屬墊塊在治療髖臼骨缺損中，能夠有效縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中出血量，改善患者髖功能，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 髖臼骨缺損 顆粒植骨 金屬墊塊 全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)

Application Effect of Metal Augment and Morselized Bone Grafting on Acetabular Bone Defects in Total Hip Joint Revision/GUO Yuli， HU Yishan， DIAO Xicai， LIN Weiguang， ZHENG Kangwei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 060-063

[Abstract] Objective： To study the application effect of metal augment and morselized bone grafting on acetabular bone defects in total hip arthroplasty by control method. Method： From January 2014 to December 2018， 44 patients with acetabular bone defect and revision of hip joint after total hip replacement （THR） in our hospital were selected. According to the method of random number table， they were divided into morselized bone grafting group and metal augment group， 22 cases （22 hips） in each group. Perioperative situation， imaging score， hip function score and complications of the two groups were compared. Result： The operation time in the metal augment group was shorter than that in the morselized bone grafting group， and the amount of bleeding was less than that in the morselized bone grafting group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The imaging score of each area in the metal augment group were significantly higher than those in the morselized bone grafting group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Harris scores of the two groups at 2 weeks， 3 months and 6 months after operation were significantly higher than those before operation， and the Harris scores of the metal augment group were significantly higher than those of the morselized bone grafting group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the metal augment group was lower than that in the morselized bone grafting group （P<0.05）. Conclusion： Compared with the morselized bone grafting， the metal augment can effectively shorten the operation time， reduce the amount of intraoperative bleeding and improve the hip function of patients in the treatment of acetabular bone defect， which is safe and reliable.

[Key words] Acetabular bone defect Morselized bone grafting Metal augment Total hip joint revision

First-authors address： Shantou Central Hospital， Shantou 515031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.015

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）適用于50歲以上髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損或病變的患者，包括類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死等，也是治療老年人Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折的最優(yōu)術(shù)式[1]。THR的短期療效已得到廣泛認(rèn)可，但隨著患者逐年增加及隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，長(zhǎng)期隨訪顯示長(zhǎng)期磨損及無菌性炎癥會(huì)導(dǎo)致髖臼骨溶解[2]，使患者的髖關(guān)節(jié)功能再次受損，且可能伴隨著的骨缺損也給翻修手術(shù)帶來困難[3]。髖臼骨缺損的分型是翻修手術(shù)的首要步驟[4]，被廣泛認(rèn)可的分型方法有AAOS（American Academy of Orthopaedic Surgeons）分類法和Paprosky分類法[5-6]。植骨治療是治療髖臼骨缺損的傳統(tǒng)方式，金屬墊塊是近年開始取得進(jìn)展的新方式[7]，兩種術(shù)式在臨床治療中的具體選擇仍存在爭(zhēng)議。本研究比較兩種術(shù)式的優(yōu)劣，為THR術(shù)后髖臼骨缺損的修復(fù)治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2018年12月在本院就診治療的THR后髖臼骨缺損并需行髖關(guān)節(jié)翻修患者44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué)診斷為髖臼骨缺損[8];接受過THR。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心肺功能障礙;血液黏度過高者;伴發(fā)感染者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為顆粒植骨組和金屬墊塊組，各22例（22髖）?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者側(cè)臥，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，沿原手術(shù)切口切開，清除周圍的瘢痕、增生組織并取出假體，清除殘留的軟組織、骨水泥，確定髖臼旋轉(zhuǎn)中心及假體放置的位置。用比適配髖臼型號(hào)稍小的髖臼銼打磨髖臼至出現(xiàn)新鮮點(diǎn)狀出血然后用大號(hào)磨銼將髖臼修整至與假體匹配，處理髖臼骨缺損。（1）顆粒植骨組：取自身預(yù)清除軟組織的髂骨填充髖臼骨缺損，缺失骨量大者加用同種異體骨補(bǔ)充，用2～3枚螺釘固定植骨塊后再安裝人工髖臼杯。

（2）金屬墊塊組：用試模測(cè)量髖臼骨缺損大小，選擇大小及形狀相合的金屬墊塊，清理髂骨受力面軟組織，通過2～3枚螺釘固定在髂骨肥厚處，再置入人工髖臼杯。銼髓后插入人工股骨柄，冷鹽水充分沖洗傷口后分層縫合。所有手術(shù)由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生施行，術(shù)后保留硬膜外鎮(zhèn)痛泵3 d，以促進(jìn)早期的功能鍛煉。術(shù)后48 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染及低分子肝素預(yù)防靜脈血栓?；贾Ь咄庹?0°中立位制動(dòng)，麻醉清醒后即可開始行下肢肌肉的等長(zhǎng)舒縮練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量。（2）比較兩組手術(shù)前后的影像學(xué)評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，參照文獻(xiàn)[9]將髖臼影像分為三個(gè)區(qū)：以髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的水平線和垂線作分割，外上部位為Ⅰ區(qū)，中部分為Ⅱ區(qū)，內(nèi)下部為Ⅲ區(qū)，根據(jù)透亮程度及透亮區(qū)分布分別進(jìn)行評(píng)分[10]，各區(qū)評(píng)分范圍均為0～10分，評(píng)分越高越好。（3）比較兩組術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris評(píng)分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估[11]，評(píng)分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高，提示髖功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 顆粒植骨組組男13例，女9例;平均年齡（67.58±4.62）歲;美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）分型：Ⅰa型7例、Ⅰb型1例、Ⅱ型5例、Ⅲ型9例;美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)12例。金屬墊塊組男12例，女10例;平均年齡（68.64±5.18）歲;AAOS分型：Ⅰa型8例、Ⅰb型2例、Ⅱ型4例、Ⅲ型8例;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)11例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較 金屬墊塊組手術(shù)用時(shí)明顯短于顆粒植骨組，術(shù)中出血量明顯少于顆粒植骨組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后各區(qū)影像學(xué)評(píng)分比較 兩組術(shù)前各區(qū)影像學(xué)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;金屬墊塊組術(shù)后各區(qū)影像學(xué)評(píng)分均明顯高于顆粒植骨組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較 兩組術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后2周、3個(gè)月以及6個(gè)月的Harris評(píng)分均較術(shù)前有明顯提高，且金屬墊塊組Harris評(píng)分均顯著高于顆粒植骨組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經(jīng)過3～24個(gè)月的隨訪，顆粒植骨組下肢深靜脈血栓形成5例、關(guān)節(jié)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%（6/22）;金屬墊塊組出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%（1/22）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.247，P=0.039<0.05）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的目的是通過修復(fù)骨缺損，使人工髖關(guān)節(jié)假體獲得早期及遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，恢復(fù)患者的行動(dòng)能力。髖臼骨缺損的植骨方式分為結(jié)構(gòu)性植骨、顆粒植骨及混合植骨[12-14]，又根據(jù)植骨材料不同分為自體植骨、同種異體植骨及異種植骨，異種骨來源充足但由于排異反應(yīng)大吸收率高在臨床很少使用[15]。關(guān)于異種骨材料的研究很多，最新研究出的煅燒異種骨材料被證實(shí)有穩(wěn)定的細(xì)胞相容性，但目前僅能應(yīng)用于非負(fù)重部位的植骨[16]。陳理端等[12]發(fā)現(xiàn)同種異體植骨術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但其對(duì)缺損骨量大的患者的修補(bǔ)功能值得肯定。有研究發(fā)現(xiàn)，在髖臼骨缺損的病例中，保持髖臼的完整性并對(duì)髖臼進(jìn)行重建是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能否成功的重要標(biāo)志[17]。

對(duì)于髖臼輕中度缺損的患者來說，顆粒植骨能夠有效促進(jìn)髖臼結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，但由于植入骨需要與皮質(zhì)骨緊密相貼，導(dǎo)致早期植骨顆粒層需要依靠骨粒間的靜摩擦力來維持穩(wěn)定性，因此手術(shù)過程中需要的自體骨數(shù)量較多，增加患者的創(chuàng)傷，且需要耗費(fèi)大量的人力物力，尤其浪費(fèi)時(shí)間。本研究金屬墊塊組手術(shù)用時(shí)明顯短于顆粒植骨組，術(shù)中出血量明顯少于顆粒植骨組（P<0.05），提示除了術(shù)中自體骨的切取需占用大量時(shí)間外，植骨塊與骨床的匹配處理及螺釘固定也需不少時(shí)間。另外手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)造成骨創(chuàng)面出血增多，取骨區(qū)創(chuàng)傷多、滲血較多也是原因之一。金屬墊塊組術(shù)后各區(qū)影像學(xué)評(píng)分均明顯高于顆粒植骨組（P<0.05），表明金屬墊塊具有較大的接觸面，與人體骨質(zhì)接觸貼合較好，這是因?yàn)榻饘賶|塊的材質(zhì)可達(dá)到80%以上的孔隙率及具有優(yōu)秀的組織相容性及摩擦系數(shù)，已接近人類生理骨的水平，利于骨組織附著生長(zhǎng)[18];且在強(qiáng)度、大小尺寸及獲取的難易方面具有植骨所缺乏的優(yōu)勢(shì)，可預(yù)見隨著3D打印技術(shù)的不斷進(jìn)步，金屬墊塊的用量將遠(yuǎn)高于植骨[19]。結(jié)合楊海平等[20]對(duì)于手術(shù)患者血液高凝狀態(tài)相關(guān)因素的研究，可推斷植骨手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性較金屬墊塊翻修手術(shù)大。在本研究中，金屬墊塊組并發(fā)癥發(fā)生率低于顆粒植骨組（P<0.05）;兩組術(shù)后Harris評(píng)分均較術(shù)前有明顯提高，且金屬墊塊組Harris評(píng)分均顯著高于顆粒植骨組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示接受金屬墊塊治療的患者，其術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況優(yōu)于植骨的患者，有利于其術(shù)后的早期功能鍛煉，促使患者盡早下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓的形成。

綜上所述，在髖臼骨缺損的治療方面，金屬墊塊較顆粒植骨具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的特點(diǎn)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后早期的功能鍛煉，改善髖關(guān)節(jié)功能，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-13） （本文編輯：董悅）

*基金項(xiàng)目：汕頭市科技計(jì)劃項(xiàng)目（181204034010548）

通信作者：郭予立