在Narcotrend監(jiān)測(cè)下不同麻醉深度對(duì)老年患者腹腔鏡術(shù)后譫妄的影響

黎鄺　潘俊佐　張曉霞

【摘要】 目的：探討Narcotrend監(jiān)測(cè)下不同麻醉深度對(duì)老年患者腹腔鏡術(shù)后譫妄的影響。方法：選取2017年1月-2019年8月本院擇期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的老年患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，每組30例。三組Narcotrend監(jiān)測(cè)下麻醉深度分別控制在D0-D1、D2-E0、E1水平。比較三組圍手術(shù)期用藥情況，不同時(shí)間點(diǎn)心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP）及術(shù)后24、48、72 h譫妄發(fā)生情況。結(jié)果：三組圍手術(shù)期瑞芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組圍手術(shù)期丙泊酚用量均高于A、B組，且B組圍手術(shù)期丙泊酚用量高于A組（P<0.05）。三組麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始后1、2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)HR與MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組術(shù)后24、48、72 h譫總妄發(fā)生率均高于A、B組（P<0.05）。結(jié)論：Narcotrend監(jiān)測(cè)下麻醉深度處于D0-D1、D2-E0水平可有效降低老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，值得臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 Narcotrend監(jiān)測(cè) 麻醉深度 腹腔鏡 譫妄

Effect of Different Anesthesia Depth Under Narcotrend Monitoring on Delirium after Laparoscopic Surgery in Elderly Patients/LI Kuang， PAN Junzuo， ZHANG Xiaoxia. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-052

[Abstract] Objective： To explore the effect of different anesthesia depth under the Narcotrend monitoring on delirium after laparoscopic surgery in elderly patients. Method： A total of 90 elderly patients underwent laparoscopic surgery at selected time in our hospital from January 2017 to August 2019 were selected. They were divided into groups A， B and C according to the method of random number table， 30 cases in each group. The anesthetic depth under the Narcotrend monitoring of the three groups was controlled at the levels of D0-D1， D2-E0， E1 respectively. Perioperative medication， heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） at different time points， and delirium incidence at 24， 48 and 72 h after surgery of the three groups were compared. Result： There was no significant difference in perioperative Remifentanil dosage among the three groups （P>0.05）. The perioperative Propofol dosage in the group C were higher than those in the groups A and B， and the perioperative Propofol dosage in the group B was higher than that in the group A （P<0.05）. There were no statistically significant differences in HR and MAP of the three groups before anesthesia induction， before endotracheal intubation， at the beginning of surgery， 1 and 2 h after surgery and at the end of surgery （P>0.05）. The total incidence of delirium in the group C were higher than those in the groups A and B at 24， 48 and 72 h after surgery （P<0.05）. Conclusion： The anesthesia depth under Narcotrend monitoring at D0-D1 D2-E0 levels can effectively reduce the incidence of postoperative delirium in elderly patients with laparoscopic surgery， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Narcotrend monitoring Anesthesia depth Laparoscopic Delirium

First-authors address： Maoming Agricultural Reclamation Hospital， Maoming 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.012

譫妄的發(fā)生與患者自身患有的疾病有密切的聯(lián)系，屬于認(rèn)知障礙精神紊亂綜合征[1-2]。譫妄具有急性、可逆性、廣泛性的特點(diǎn)，以意識(shí)水平變化、注意力分散、波動(dòng)性障礙為主要臨床癥狀，是臨床上常見(jiàn)的腦器質(zhì)性綜合征，對(duì)患者的生命安全造成威脅，誘發(fā)術(shù)后譫妄的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有年齡、麻醉、手術(shù)方式等[3-4]。本文旨在探討在Narcotrend監(jiān)測(cè)下不同麻醉深度對(duì)老年患者腹腔鏡術(shù)后譫妄的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年8月90例

在本院進(jìn)行擇期腹腔鏡手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65歲以上，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病，精神障礙，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物，腎功能嚴(yán)重不全，長(zhǎng)期酗酒患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，各30例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)。入室后核對(duì)患者的基本信息，開(kāi)放外周靜脈，靜脈滴注醋酸鈉林格注射液，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及血氧飽和度。橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，感應(yīng)器調(diào)節(jié)與心房高度一致，患者平躺在手術(shù)床上，連接Narcotrend的電源線，使用酒精棉球和磨砂膏對(duì)需要安防電極片的位置消毒、清潔、脫脂，帶皮膚干燥后安放電極片，三個(gè)電極片放在患者發(fā)際邊緣的位置，中間安放一個(gè)，左右各安放一個(gè)，每?jī)蓚€(gè)之間間距8 cm以上，注意電極片不能放置在骨間隙、疤痕等，避免收集信息時(shí)受到干擾，電極阻抗<6 kΩ，電極差異值<3.5 kΩ，

導(dǎo)聯(lián)線與主機(jī)相連，輸入患者基本信息后按下啟動(dòng)鍵后即可讀取腦電信號(hào)。（2）麻醉方法。呼吸機(jī)面罩罩于患者的口鼻部，流量控制5 L/min充分吸氧10 min，開(kāi)始給藥，方案：3 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）、0.15 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）、2 mg/kg丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163045，規(guī)格：10 mL︰0.1 g），給藥完成后開(kāi)始進(jìn)行輔助通氣，肌松藥起效可進(jìn)行插管時(shí)行氣管插管，連接上呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀器，試通氣后根據(jù)患者狀況對(duì)插管深度進(jìn)行調(diào)整并固定，設(shè)定參數(shù)：模式為機(jī)控模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸時(shí)間比1︰2，初始呼吸頻率為12次/min，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整呼吸頻率和潮氣量，二氧化碳分壓控制在25 mm Hg左右，A、B、C組麻醉深度使用3～4 mg/（kg·h）丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）、2%～3%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）分別維持在D0-D1、D2-E0、E1水平，瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：按C20H28N2O5計(jì)1 mg）按照0.25 μg/（kg·min）泵入，順式阿曲庫(kù)銨按照0.1 mg/kg間斷追加，吸氧流量為2 L/min，濃度為100%，準(zhǔn)備阿托品（生產(chǎn)廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H41020324，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）、去甲腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021177，規(guī)格：1 mL︰2 mg）維持血流動(dòng)力學(xué)平衡，手術(shù)結(jié)束前30 min結(jié)束使用順式阿曲庫(kù)銨，開(kāi)始縫合，手術(shù)結(jié)束前40 min停止使用七氟烷，手術(shù)結(jié)束前10 min停止使用瑞芬太尼和丙泊酚。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，方案：2 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)宇H20054171，規(guī)格：按C22H30N2O2S計(jì)1 mL︰50 μg）、3 μg/kg昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：山東益康藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054892，規(guī)格：2 mL︰4 mg）、2 mg/kg氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL︰50 mg）加入0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，輸注速度為2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較三組圍手術(shù)期用藥情況，包括圍手術(shù)期丙泊酚與瑞芬太尼用藥量;（2）比較三組麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始后1、2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP）;（3）比較三組術(shù)后24、48、72 h譫妄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組男18例，女12例;年齡65～72歲，平均（68.23±1.89）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例;胃癌10例、結(jié)腸癌12例、直腸癌8例。B組男16例，女14例;年齡67～78歲，平均（68.33±1.33）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例;胃癌11例、結(jié)腸癌13例、直腸癌

6例。C組男20例，女10例;年齡66～76歲，平均（68.34±1.69）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例;胃癌10例、結(jié)腸癌9例、直腸癌11例。三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組圍手術(shù)期用藥情況比較 三組圍手術(shù)期瑞芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組圍手術(shù)期丙泊酚用量均高于A、B組，且B組圍手術(shù)期丙泊酚用量高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組不同時(shí)間點(diǎn)MAP與HR比較 三組各時(shí)間點(diǎn)MAP與HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 三組術(shù)后24、48、72 h譫妄發(fā)生情況比較 C組術(shù)后24、48、72 h譫妄總發(fā)生率均高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.667、4.812，P=0.026），見(jiàn)表3。

3 討論

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是指術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生的急性腦病綜合征，意識(shí)、思維、認(rèn)知、睡眠、定向等方面紊亂是其主要臨床特點(diǎn)，是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[5-6]。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，術(shù)后譫妄發(fā)生率為0～75%，平均35%[7]。其發(fā)生病理機(jī)制極復(fù)雜，與血管內(nèi)皮損傷、腦缺血再灌注損傷、神經(jīng)炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)、麻醉方式、麻醉深度、麻醉劑等密切相關(guān)[8-11]。本研究旨在分析Narcotrend監(jiān)測(cè)下不同麻醉深度對(duì)老年患者腹腔鏡術(shù)后譫妄的影響。

本研究C組圍手術(shù)期丙泊酚用量均高于A、B組，且B組圍手術(shù)期丙泊酚用量高于A組（P<0.05），可能與患者被控制在不同的麻醉深度有關(guān)，雖然丙泊酚與患者術(shù)后譫妄發(fā)生的關(guān)系尚未明確，但是有相關(guān)研究顯示，丙泊酚具有保護(hù)腦的作用，而也有研究認(rèn)為大劑量使用阿片類藥物增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12-15]。本研究顯示，三組圍手術(shù)期瑞芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且用量均控制在正常范圍內(nèi)，瑞芬太尼在機(jī)體內(nèi)的清除迅速，幾乎無(wú)蓄積作用，能夠緩解術(shù)后疼痛，排除術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的譫妄的干擾[16-17]。

腦的基地動(dòng)脈環(huán)可有效調(diào)節(jié)大腦的灌注壓，灌注壓下降到很低水平時(shí)，大腦的血流灌注主要依賴血壓，而麻醉下會(huì)抑制大腦對(duì)灌注壓的調(diào)節(jié)功能，術(shù)中血壓低則會(huì)增加術(shù)后譫妄的發(fā)生率[18-19]。本研究顯示，三組麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始后1、2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP與HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與術(shù)前排除心腦血管疾病患者有關(guān)，有效避免了因?yàn)槟X部血流灌注不足造成的術(shù)后譫妄，排除相關(guān)干擾。

本研究顯示，C組術(shù)后24、48、72 h譫妄總發(fā)生率均高于A、B組（P<0.05），說(shuō)明Narcotrend監(jiān)測(cè)下麻醉深度處于D0-D1與D2-E0水平可有效降低老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，與黃楊[20]研究一致，淺麻醉狀態(tài)可降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Narcotrend監(jiān)測(cè)下麻醉深度處于D0-D1、D2-E0水平可有效降低老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，值得臨床上推廣。

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