經(jīng)鼻高流量氧療在AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用及其實(shí)施效果

李鈞

【摘要】 目的：探討經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）伴Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用及其實(shí)施效果。方法：選取2018年1月-2019年8月本院急診重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者108例。按入住ICU的順序，奇數(shù)號(hào)為A組，偶數(shù)號(hào)為B組，各54例。脫機(jī)拔管后，A組給予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療，B組給予HFNC治療。比較兩組氧療開始前（T0）及氧療后4 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）的呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）;比較兩組治療前與治療5 d后的肺功能、治療5 d后的舒適度、并發(fā)癥、再插管率及治療28 d病死率。結(jié)果：A組有效受試者為51例、B組有效受試者為52例。T2、T3時(shí)，兩組RR均低于T0時(shí)，而SpO2及PaO2/FiO2均高于T0時(shí)（P<0.05）。治療后，兩組肺功能指標(biāo)均高于治療前（P<0.05）;治療后，B組肺功能指標(biāo)均高于A組（P<0.05）。B組生理、心理精神、環(huán)境評分及舒適度總分均高于A組（P<0.05）。B組鼻與面部損傷、支氣管痙攣、胃腸脹氣發(fā)生率及再插管率均低于A組（P<0.05）。結(jié)論：HFNC在AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者脫機(jī)拔管后的氧療中具有良好的應(yīng)用效果，可有效改善患者氧合和肺功能指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及再插管率，舒適度良好，這對于有創(chuàng)通氣脫機(jī)拔管后的氧療具有一定的參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻高流量氧療 慢性阻塞性肺疾病急性加重 Ⅱ型呼吸衰竭

Application and Effect of High-flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Patients with AECOPD and Type Ⅱ Respiratory Failure/LI Jun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 009-013

[Abstract] Objective： To investigate the application and effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy （HFNC） in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） and type Ⅱ respiratory failure. Method： A total of 108 patients with AECOPD and type Ⅱ respiratory failure from January 2018 to August 2019 in our hospital emergency intensive care unit （ICU） were selected. According to the order of admission to ICU， the odd number as group A， the even number as group B， 54 cases in each group. After extubation， group A was treated with non-invasive positive pressure ventilation （NIPPV） and group B treated with HFNC. The respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO2） and oxygenation index （PaO2/FiO2） were compared between the two groups before oxygen treatment （T0） and 4 h （T1）， 24 h （T2） and 48 h （T3） after oxygen treatment. The lung function before and after 5 d of treatment， comfort after 5 d of treatment， complications， reintubation rate and 28 d of treatment mortality of the two groups were compared. Result： There were 51 effective subjects in group A and 52 effective subjects in group B. At T2 and T3， RR of both groups were lower than those at T0， while SpO2 and PaO2/FiO2 were higher than those at T0 （P<0.05）. After treatment， the lung function indexes in both groups were higher than those before treatment （P<0.05）. After treatment， the lung function indexes in group B were higher than those in group A （P<0.05）. The physiology， mental， environmental and total scores of comfort in group B were higher than those in group A （P<0.05）. The incidence of nasal and facial injuries， bronchospasm， gastrointestinal flatulence and reintubation rate in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Conclusion： HFNC has a good application effect in the oxygen therapy of patients with AECOPD and type Ⅱ respiratory failure after extubation. It can effectively improve the indexes of oxygenation and lung function， reduce the incidence of complications and the rate of reintubation. It has a good comfort and certain reference value for the oxygen therapy after extubation of invasive ventilation.

[Key words] HFNC AECOPD Type Ⅱ respiratory failure

First-authors address： Heze Municipal Hospital， Heze 274031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.003

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是呼吸系統(tǒng)的常見多發(fā)疾病，患者易發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，是常見的并發(fā)癥和死亡的重要原因[1]。機(jī)械通氣是AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要支持措施，患者脫機(jī)拔管后仍需要給予輔助通氣支持治療，如無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）等，以降低再插管等不良事件的發(fā)生率[2]。在臨床實(shí)踐中，由于有些患者存在NIPPV禁忌證、不耐受、并發(fā)癥較多等原因，限制了NIPPV的應(yīng)用[3]。近年來，本科室將經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）應(yīng)用于AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者脫機(jī)拔管后的支持治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年8月本院急診重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭入住ICU;（2）行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣支持治療，達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，已行脫機(jī)拔管;（3）具備NIPPV、HFNC的適應(yīng)證;（4）年齡≥45歲;（5）神志清醒，能夠配合治療;（6）預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拔管后又需即刻有創(chuàng)通氣者;（2）格拉斯哥昏迷評分≤12分;（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;（4）精神疾病患者;（5）合并惡性腫瘤、多器官功能衰竭等可能影響評價(jià)指標(biāo)的其他疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）退出研究;（2）未按既定方案診療;（3）發(fā)生非預(yù)期的嚴(yán)重不良事件;（4）資料不全，影響指標(biāo)評價(jià)。按入住ICU的順序，奇數(shù)號(hào)編入A組，偶數(shù)號(hào)編入B組，每組54例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺狙芯恳呀?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組脫機(jī)拔管后給予NIPPV。采用凱迪泰Flexo ST30型無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，面罩置于患者口鼻部，吸氣壓力8～20 cm H2O，呼氣末正壓設(shè)置為5～8 cm H2O，呼吸頻率12～18次/min，吸入氧濃度（FiO2）為30%～50%。對于NIPPV耐受性差的患者，可間斷給予NIPPV，間斷期間給予面罩吸氧6～10 L/min，但是NIPPV時(shí)間不得低于20 h/d。

B組脫機(jī)拔管后給予HFNC。采用新西蘭費(fèi)雪派克AIRVO2型呼吸濕化治療儀進(jìn)行氧療，參數(shù)設(shè)定：FiO2為30%～50%，氧流量為40～60 L/min，初始溫度為37 ℃，濕度為32～44 mg H2O/L。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，適當(dāng)調(diào)整上述參數(shù)，使指尖血氧飽和度（SpO2）≥90%。氧療過程中，若患者病情惡化，此前氧療方式不能有效改善癥狀，應(yīng)及時(shí)給予氣管插管，行機(jī)械通氣治療。氣管插管的標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙，患者突發(fā)嚴(yán)重嘔吐、上消化道出血、大量分泌物阻塞氣道;（2）經(jīng)氧療2 h，患者呼吸困難仍無緩解，血?dú)庵笜?biāo)未見明顯改善，PaO2<50 mm Hg;（3）呼吸頻率>35～40次/min，或<6～8次/min，節(jié)律異常、自主呼吸微弱或消失;（4）PaCO2進(jìn)行性增高，pH≤7.3。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組呼吸頻率（RR）、SpO2及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。分別于氧療開始前（T0）及氧療后4 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）記錄并比較兩組RR、SpO2、PaO2/FiO2。氧合指數(shù)=動(dòng)脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）。（2）比較兩組治療前后肺功能指標(biāo)。分別于治療前與治療5 d后，采用肺功能檢測儀進(jìn)行肺功能檢查，檢查時(shí)囑患者保持用嘴呼吸，根據(jù)口令指導(dǎo)患者配合即時(shí)做呼氣和吸氣動(dòng)作，比較兩組最大呼氣流量（PEF）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）占FVC的百分比。（3）比較兩組舒適度。治療5 d后采用簡化舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）進(jìn)行評分，包括生理、心理精神、社會(huì)文化及環(huán)境四個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適[4]。（4）記錄并比較兩組研究期間出現(xiàn)的并發(fā)癥、再插管率及治療28 d病死率，并發(fā)癥包括鼻與面部損傷、支氣管痙攣及胃腸脹氣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男34例，女20例;年齡46～87歲，平均（71.13±15.37）歲;急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分（12.65±4.37）分;機(jī)械通氣時(shí)間（6.27±2.63）d。B組男32例，女22例;年齡47～88歲，平均（72.07±16.15）歲;APACHEⅡ評分（12.57±4.61）分;機(jī)械通氣時(shí)間（6.35±2.71）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 剔除情況 研究期間兩組各有2例于入住ICU 7 d內(nèi)死亡，A組有1例轉(zhuǎn)院治療，A組有效受試者為51例，B組有效受試者為52例。

2.3 兩組RR、SpO2及PaO2/FiO2比較 兩組T0～T3時(shí)RR、SpO2及PaO2/FiO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2、T3時(shí)，兩組RR均低于T0時(shí)，而SpO2及PaO2/FiO2均高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組肺功能指標(biāo)均高于治療前，且B組肺功能指標(biāo)均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組舒適度評分比較 B組生理、心理精神、環(huán)境評分及總分均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組社會(huì)文化評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.6 兩組并發(fā)癥、再插管及病死情況比較 B組鼻與面部損傷、支氣管痙攣、胃腸脹氣發(fā)生率及再插管率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療28 d 病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著我國人口老齡化社會(huì)的快速到來，環(huán)境污染問題仍然比較突出，吸煙人數(shù)有增無減，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升的態(tài)勢。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)預(yù)測，至2020年COPD將成為導(dǎo)致人類死亡的第3位疾病[4]。在呼吸系統(tǒng)急重癥中，AECOPD較為常見，系多種原因突然出現(xiàn)的肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙。隨著病情的進(jìn)展，患者的肺功能損傷快速進(jìn)展，常引發(fā)呼吸衰竭，伴隨高碳酸血癥、低氧血癥等，以Ⅱ型呼吸衰竭最為多見，是導(dǎo)致患者致殘、死亡的重要原因[5]。積極給予干預(yù)措施，改善患者的呼吸狀態(tài)是臨床治療的主要方向。

氧療是臨床常用的一種呼吸支持手段，能迅速改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的缺氧狀況，危重患者大多需要有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣支持。循證研究表明，經(jīng)過一段時(shí)間的有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣后，達(dá)到脫機(jī)拔管的標(biāo)準(zhǔn)，早期拔管對于患者肺功能康復(fù)具有積極的臨床意義[6]。然而，此時(shí)患者的氧合功能尚未完全恢復(fù)，仍需要給予相應(yīng)的呼吸支持。目前，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者拔管后氧療支持方式多選擇無創(chuàng)機(jī)械通氣，如NIPPV、雙水平正壓通氣（BIPAP）等，可改善拔管后患者的再插管率及預(yù)后[7]。但是，臨床實(shí)踐顯示上述支持方案的氧療效果并不盡如人意，如可能存在一些禁忌證，有的患者對此存在幽閉恐懼，且不良反應(yīng)較多，特別是患者的舒適感較差，如眼刺激、面罩壓迫等，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[8]。

本研究中B組所采用的HFNC是一種新興的無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，經(jīng)無須密封的軟質(zhì)鼻導(dǎo)管，給予經(jīng)加溫、濕化的高流量混合氣體，高流量沖洗減少了鼻咽部的解剖無效腔，提供了氣道正壓，增加了呼氣末肺容積，可有效緩解患者CO2潴留和缺氧，改善通氣/血流比例和氧合[9]。由于加熱、濕化等作用，能夠給患者提供更適宜的濕度和溫度，更有利于氣道纖毛的運(yùn)動(dòng)和分泌物清除，也降低了患者的不適感受，同時(shí)助于降低支氣管痙攣、呼吸道感染、肺不張等不良事件的發(fā)生[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，T2、T3時(shí)，兩組RR均低于T0時(shí)，而SpO2及PaO2/FiO2均高于T0時(shí)（P<0.05），這表明經(jīng)過氧療支持，兩組方法均有效地改善了患者的氧合，降低了呼吸頻率，這與文獻(xiàn)[12-13]的結(jié)果具有相似性，如Jeong等[13]選取高碳酸血癥性、非高碳酸血癥性呼吸衰竭患者為研究對象，采用HFNC治療，血?dú)夥治鼋Y(jié)果表明，氧療后有效降低了患者的PaCO2水平，且高碳酸血癥患者的PaCO2下降更為顯著。但是，兩組方法在各時(shí)點(diǎn)對患者氧合、呼吸頻率的影響相差不大，分析其原因，可能由于氧合指標(biāo)的觀察局限于干預(yù)的48 h內(nèi)，兩組間的短時(shí)差異不甚顯著。在肺功能指標(biāo)方面，治療5 d后，B組肺功能指標(biāo)均高于

A組（P<0.05），表明B組肺功能指標(biāo)改善更為顯著，這可能與HFNC方法下患者的呼氣末氣道壓力升高、肺泡塌陷減少等有關(guān)。在舒適度方面，

B組生理、心理精神、環(huán)境評分及總分均高于

A組（P<0.05），說明采用HFNC可從生理感受、心理精神支持和環(huán)境等方面改善患者的治療體驗(yàn)，分析其原因可能主要與氧療氣體的加溫濕化、更接近于生理呼吸有關(guān)，而沒有面罩吸氧所帶來的口鼻部壓迫感、疼痛感等不適，有助于提升患者的治療依從性[14-16]。研究結(jié)果顯示，B組鼻與面部損傷、支氣管痙攣、胃腸脹氣發(fā)生率及再插管率均低于

A組（P<0.05），這與前述優(yōu)勢分析具有直接的相關(guān)關(guān)系，如HFNC系經(jīng)鼻導(dǎo)管輔助呼吸，避免了患者因張口呼吸而可能引起的胃腸道脹氣。兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析原因可能在于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭病情危重，影響因素較多，而單一拔管后氧療方式的改變對患者生存預(yù)后的影響可能比較有限[17]。由于患者病情及倫理要素的限制，本文研究指標(biāo)多為觀察類指標(biāo)，客觀性評價(jià)指標(biāo)較少，這是本研究的局限與不足之處。

綜上所述，HFNC在AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者脫機(jī)拔管后的氧療中應(yīng)用效果較好，可有效改善患者的氧合和肺功能指標(biāo)，舒適度良好，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率及再插管率，這對于有創(chuàng)通氣脫機(jī)拔管后的氧療具有一定的參考價(jià)值。

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（收稿日期：2019-09-16） （本文編輯：田婧）