劉啟泉“以平為期”治療胃癌前病變用藥經(jīng)驗(yàn)

李念　郝旭曼　郭珊珊　石芳　李婭　趙蓓蓓　王志坤

摘要：“以平為期”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的治療理念，在中醫(yī)治病過(guò)程中有重要的指導(dǎo)意義。全國(guó)名中醫(yī)劉啟泉教授長(zhǎng)期從事脾胃病臨床工作，認(rèn)為胃癌前病變病機(jī)不外乎氣、濕、熱、瘀、虛五方面，遣方用藥時(shí)主張“以平為期”，強(qiáng)調(diào)對(duì)“度”的把握。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);劉啟泉;以平為期;胃癌前病變

中圖分類(lèi)號(hào)：R273.52????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A????文章編號(hào)：1005-5304（2020）03-0110-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811160

Medication?Experience?of?Liu?Qiquan?in?Treating?Precancerous?Lesions?of?Gastric?Cancer?with?“Taking?Balance?as?Goal”

LI?Nian1，?HAO?Xuman1，?GUO?Shanshan1，?SHI?Fang1，?LI?Ya1，?ZHAO?Beibei1，?WANG?Zhikun1，2，Instructor：?LIU?Qiquan1，2

1.?Graduate?School，?Hebei?University?of?Chinese?Medicine，?Shijiazhuang?050091?China;2.?Hebei?Provincial?TCM?Hospital?of?Hebei?University?of?Chinese?Medicine，?Shijiazhuang?050011，?China

Abstract：?“Taking?balance?as?goal”?is?the?concept?of?treatment?put?forward?in?Huang?Di?Nei?Jing，?which?has?an?important?guiding?significance?in?the?process?of?TCM?treatment.?National?TCM?master?Liu?Qiquan?has?been?engaged?in?the?clinical?work?of?spleen?and?stomach?diseases?for?many?years.?He?believes?that?the?incidence?of?precancerous?lesions?of?gastric?cancer?is?nothing?more?than?five?aspects：?qi，?dampness，?heat，?stasis?and?deficiency.?He?advocates?“taking?balance?as?goal”?and?emphasizes?the?grasp?of?“degree”?when?prescribing?medicine.

Keywords：?experience?of?famous?doctors;?Liu?Qiquan;?taking?balance?as?goal;?precancerous?lesions?of?gastric?cancer

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2018年）;國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2014年）

通訊作者：王志坤，E-mail：wzk1529@126.com

脈象小數(shù)、尺部脈按之滑利，王叔和有“尺中之脈，按之不絕，法妊娠也”，乃有孕之兆，查妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。

按：本案為輸卵管阻塞，宮腔粘連，以致四年繼發(fā)不孕，癥見(jiàn)經(jīng)期推后、乳脹腰腹冷痛等，治宜疏肝調(diào)經(jīng)為先。方中當(dāng)歸、白芍、香附、烏藥養(yǎng)血疏肝以調(diào)經(jīng);配太子參、白術(shù)、枸杞子、菟絲子健脾益氣、補(bǔ)腎填精;川芎活血行氣止痛;柴胡以疏肝理氣為主;甘草以助健脾益氣;佐丹參破宿血、生新血，所謂“一味丹參飲功同四物湯”。一路（路路通）、一管（青蔥）、二絡(luò)（絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)）行氣通絡(luò)，則去寒而通障，破粘連而解松，使阻塞皆通，恢復(fù)輸卵管通暢。后用健脾胃、溫腎陽(yáng)之法，以太子參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣養(yǎng)化源而固攝沖任;借砂仁、紫蘇梗健脾和胃安胎，穩(wěn)如泰山;當(dāng)歸、白芍以疏肝養(yǎng)血;鹿角、巴戟天溫腎暖宮;覆盆子甘溫益腎，如《藥性本草》謂其“女子食之有子”;熟地黃、山藥、菟絲子、枸杞子滋補(bǔ)腎精、調(diào)理沖任。全方配伍恰到好處，一方兩意，通補(bǔ)并施，通而不峻，補(bǔ)不礙塞，以使肝氣條達(dá)，氣血通暢，胞宮得暖，月經(jīng)得調(diào)，順理成章，期日如意。

2??小結(jié)

上述三則案例致病因素為脾虛失運(yùn)，痰濕瘀阻胞宮;或稟賦不足，脾腎兩虛，胞脈失養(yǎng);或肝郁氣滯，久之氣血閉阻胞宮。梅師根據(jù)病因，查找癥狀的相關(guān)性和規(guī)律性，認(rèn)真辨證分析證候，精心用藥，充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀(guān)念和辨證論治的優(yōu)越性，因此療效滿(mǎn)意，值得臨床借鑒。

（收稿日期：2018-10-15）

（修回日期：2019-09-22;編輯：梅智勝）

劉啟泉教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，第五、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事脾胃病臨床工作40余年，在治療胃癌前病變（precancerous?lesions?of?gastric?cancer，PLGC）方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨劉師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其臨床相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1??理論依據(jù)

“以平為期”出自《素問(wèn)·至真要大論篇》：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治?！庇帧胺驓庵畡僖玻⒄唠S之，甚者制之……無(wú)問(wèn)其數(shù)，以平為期，此其道也。”《素問(wèn)·三部九候論篇》：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之……無(wú)問(wèn)其病，以平為期。”強(qiáng)調(diào)治病以調(diào)整陰陽(yáng)、達(dá)到機(jī)體平衡為目的;而《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》“天氣反時(shí)，則可依時(shí)……以平為期，而不可過(guò)，是謂邪氣反勝者”，意在說(shuō)明治療要把握“度”，勿使太過(guò)或不及，以恢復(fù)機(jī)體的相對(duì)平衡。其后《傷寒論》將這一思想應(yīng)用到臨床，如“宜桂枝湯小和之”“令胃氣和則愈”“下之則和，宜大陷胸丸”“以小承氣湯，少少與微和之”等，仲景認(rèn)為人體之健康貴在“平和”，無(wú)論外感或內(nèi)傷疾病，都可用平調(diào)之法治之，并創(chuàng)制小柴胡湯、桂枝湯、半夏瀉心湯等一系列代表方劑。

2??胃癌前病變病機(jī)

PLGC屬于病理學(xué)概念，是指具有惡性轉(zhuǎn)化可能性的胃黏膜病理改變，通常包括中重度腸上皮化生和不典型增生，屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿(mǎn)”“呃逆”等范疇。一般而言，腫瘤發(fā)生的首要因素是正常細(xì)胞與其所處微環(huán)境之間相互作用而進(jìn)化的結(jié)局，腫瘤微環(huán)境在腫瘤的發(fā)生過(guò)程中起到?jīng)Q定性作用。PLGC是癌基因與免疫系統(tǒng)合作，由正常細(xì)胞變成惡性細(xì)胞過(guò)程中的重要階段，西醫(yī)治療尚無(wú)理想方法，而中醫(yī)則有明顯優(yōu)勢(shì)。董建華等[1]認(rèn)為，虛、滯、熱、瘀是其主要病機(jī)，治療喜用通降，善清胃熱。劉師認(rèn)為，PLGC病機(jī)復(fù)雜，氣、濕、熱、瘀、虛相互影響，故治療應(yīng)遵“以平為期”原則，將疾病過(guò)程中的多種矛盾，通過(guò)相互制約、相反相成等遣方用藥方式加以緩和;另外，須重視用藥“度”的把握，若偏嗜日久或用藥過(guò)度，將引起機(jī)體平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致生命夭折，即《素問(wèn)·至真要大論篇》所謂“夫五味入胃，各歸所喜……久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也”。

3??臨床平調(diào)五法

3.1??善行氣，忌辛燥

《素問(wèn)·舉痛論篇》有“百病皆生于氣”，《丹溪心法·六郁》認(rèn)為：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！盤(pán)LGC常因情志不暢、飲食不節(jié)，或素體脾胃虛弱兼遇外邪侵襲，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，氣機(jī)郁滯。劉師認(rèn)為，氣機(jī)郁滯是本病發(fā)病之基，治療離不開(kāi)行氣，但行氣藥性味多辛苦溫而芳香，易傷胃陰，使萎縮之胃黏膜更難恢復(fù)，故臨床遣方用藥多避用辛燥，且宜慎用開(kāi)破之品。對(duì)于氣滯實(shí)證，常選八月札、紫蘇梗、陳皮、白梅花、香櫞、佛手;若脾虛氣滯，可酌以少量黃芪、黨參、甘草，達(dá)到以通為補(bǔ)之效，但應(yīng)防止補(bǔ)藥過(guò)重，以免虛不受補(bǔ)。

3.2??化濕濁，運(yùn)脾氣

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！薄毒霸廊珪?shū)·飲食》有“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣”，強(qiáng)調(diào)脾運(yùn)功能在輸布水谷精微過(guò)程中至關(guān)重要。PLGC患者因長(zhǎng)期飲食不適、情志不暢或感受外邪，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。脾性喜燥而惡濕，濕阻中州則脾氣困遏，致脾陽(yáng)失展，運(yùn)化無(wú)權(quán)。因此，化濕濁、運(yùn)脾氣是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！巴翋?ài)暖而喜芳香”，故劉師常選用藿香、佩蘭、豆蔻、砂仁等芳香化濕運(yùn)脾之品。此類(lèi)藥物辛溫香燥，用時(shí)劑量宜小，且中病即止，以防助熱之弊。若脾虛較甚、濕濁中阻者，可用白術(shù)、薏苡仁以健脾化濕。濕性黏膩，易阻氣機(jī)，故應(yīng)用化濕藥常配以陳皮、厚樸等行氣之品，使“氣化則濕亦化”。

3.3??用清熱，慎苦寒

PLGC患者氣機(jī)阻滯，日久郁而化熱，常出現(xiàn)胃脘疼痛、伴有灼熱感、口干口苦、惡心、牙齦腫痛、大便秘結(jié)等。此時(shí)若妄用黃連、梔子、龍膽等苦寒藥物，一則易傷脾胃之陽(yáng)，致運(yùn)化失司，阻滯氣機(jī)，易生變證;再者易耗傷陰液，《溫病條辨》提出“舉世皆以苦能降火，寒能瀉熱，坦然用之而無(wú)疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥”?？梢?jiàn)，若純火無(wú)濕者，應(yīng)用苦寒之藥必耗傷正常陰液。因此，劉師常選石膏、蒲公英、蘆根等甘寒清熱生津之品，或金銀花、連翹、敗醬草、石見(jiàn)穿等苦微寒之藥，使熱清而胃陰不傷。

3.4??養(yǎng)胃陰，防滋膩

PLGC病程日久，化熱傷陰，或過(guò)服溫燥之藥，損傷胃陰，常出現(xiàn)胃脘灼痛隱隱、痞悶、嘈雜、似饑而不欲食、口燥咽干、五心煩熱、納差、大便干結(jié)等。此時(shí)宜滋養(yǎng)胃陰，恢復(fù)胃的受納、腐熟功能。劉師臨證遵《臨證指南醫(yī)案》“所謂胃宜降則和者，非用辛開(kāi)苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過(guò)甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣”，選藥避免滋膩礙胃，常用沙參、麥冬、天花粉、石斛、玉竹等甘寒柔潤(rùn)之品以滋陰生津，使胃得陰液之濡潤(rùn)而復(fù)其通降之性。如肝腎陰虛明顯者，遵《素問(wèn)·水熱穴論篇》“腎者胃之關(guān)”，加入生地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子等，使腎水得滋而上濟(jì)于胃。

3.5??祛瘀毒，護(hù)胃氣

《脾胃論》提出“脾胃不足皆為血病”，《臨證指南醫(yī)案》有“病初在經(jīng)，久病入絡(luò)”“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。久病氣虛，血行無(wú)力必兼瘀。劉師治療PLGC后期氣虛血瘀證時(shí)注重祛瘀毒，以截?cái)嗖C(jī)演變，“逆轉(zhuǎn)”病勢(shì)。藥選冬凌草、藤梨根、半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒，當(dāng)歸、三七、赤芍、莪術(shù)等活血化瘀。現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥能改善胃黏膜的血液循環(huán)，促進(jìn)胃黏膜炎癥吸收及病變恢復(fù)[2]。另外，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》有“五臟者，皆稟氣于胃;胃者，五臟之本也”，劉師臨證重視顧護(hù)胃氣，認(rèn)為胃氣之盛衰關(guān)系到疾病預(yù)后及生命存亡。故常于方中加入黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草等，以促進(jìn)脾胃之生理功能恢復(fù)正常，且使祛瘀而不傷正。

4??典型病例

患者，男，69歲，2017年6月19日初診。間斷胃脘脹痛10余年，加重10?d?；颊?0余年前因親人去世過(guò)度悲傷而出現(xiàn)胃脘脹痛，多方醫(yī)治，癥狀時(shí)輕時(shí)重，10?d前因飲食不適出現(xiàn)胃脘脹痛加重。刻下：胃脘脹痛、進(jìn)食后加重，口干，咽堵，身體困倦，無(wú)燒心泛酸，納差，寐差，大便每日1次、量少、有解不盡感，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。2017年3月1日外院電子胃鏡示“慢性萎縮性胃炎伴糜爛，胃體黏膜下小隆起”，病理示“胃竇慢性輕度萎縮性胃炎，伴腺體中度腸上皮化生;胃角輕度慢性炎癥伴局灶腺體輕度不典型增生”。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎、中度腸上皮化生、輕度不典型增生。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬濕熱中阻、氣滯血瘀。治法：清熱化濕、理氣活血。處方（中藥配方顆粒）：石菖蒲20?g，郁金12?g，蒲公英12?g，石見(jiàn)穿15?g，佩蘭12?g，砂仁6?g，陳皮15?g，八月札15?g，佛手15?g，茯苓20?g，醋延胡索20?g，白芍20?g，醋香附20?g，醋莪術(shù)6?g，半枝蓮15?g，冬凌草15?g，藤梨根20?g，北沙參20?g，炒酸棗仁15?g。15劑，每日1劑，早晚飯后2?h開(kāi)水沖服。

2017年7月3日二診：諸癥得減，胃脘時(shí)有隱痛、進(jìn)食不適時(shí)加重，仍有口干、咽堵，夜寐欠安，大便每日2～3次、質(zhì)黏、偏稀，舌黯紅，苔薄黃，脈弦滑。守方加當(dāng)歸12?g、葛根20?g、荷葉15?g、白術(shù)15?g，繼服30劑。

2017年8月4日三診：服藥期間胃脘脹痛時(shí)有反復(fù)，但明顯減輕，夜間口干明顯，咽堵，自覺(jué)身體輕快，納寐可，大便每日1～2次、排便通暢、質(zhì)軟，舌脈同前。守方改醋莪術(shù)9?g、茯苓30?g，加白花蛇舌草15?g、桑葉15?g、酒女貞子20?g、墨旱蓮20?g，繼服30劑。

之后守方隨癥加減至2017年12月3日，患者偶有胃脘隱痛，伴噯氣，口干、咽堵明顯減輕，二便調(diào)。調(diào)整處方如下：石菖蒲12?g，郁金9?g，蒲公英12?g，石見(jiàn)穿15?g，佩蘭12?g，陳皮15?g，八月札15?g，荔枝核20?g，茯苓30?g，白術(shù)15?g，黃芪10?g，醋延胡索15?g，當(dāng)歸12?g，醋香附20?g，醋莪術(shù)9?g，白花蛇舌草15?g，冬凌草20?g，藤梨根30?g，桑葉15?g，北沙參20?g，葛根20?g。守方加減至2018年6月30日，于外院查電子胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”，病理示“胃竇慢性輕度萎縮性胃炎，伴腺體輕度腸上皮化生;胃角輕度慢性炎癥，伴中度腸上皮化生”。

按：PLGC病程長(zhǎng)、病勢(shì)纏綿?；颊叱跻蜻^(guò)度悲傷，致脾胃升降失調(diào)，氣機(jī)阻滯，日久氣郁化火傷陰，由氣及血，由經(jīng)入絡(luò)，絡(luò)脈不通，化生濕濁瘀血，胃黏膜血運(yùn)障礙，營(yíng)養(yǎng)匱乏，致固有腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生出現(xiàn)。方中蒲公英、石見(jiàn)穿清熱化濕，佩蘭、砂仁芳香化濕，陳皮、茯苓健脾除濕，諸藥寒溫并用，上、中、下焦兼顧，使?jié)駸岢粋龤?又陳皮健脾行氣，八月札、佛手、荔枝核疏肝行氣，肝脾同調(diào)，與化濕藥合用，利于濕熱速去;延胡索、白芍相伍，動(dòng)靜結(jié)合，氣血兼施，以活血行氣止痛;配以茯苓、白術(shù)、黃芪健脾護(hù)胃，北沙參、女貞子、墨旱蓮滋陰，半枝蓮、藤梨根、白花蛇舌草、冬凌草清熱解毒，當(dāng)歸、莪術(shù)活血散結(jié)，與白術(shù)、茯苓同用，使驅(qū)邪而不傷正。全方清熱化濕而不傷陰，行氣活血，兼護(hù)胃氣。

臨床上，PLGC患者病程較長(zhǎng)，受飲食、情志、天氣等影響，病情易反復(fù)，且腸化、不典型增生的胃黏膜恢復(fù)需較長(zhǎng)時(shí)間，因此患者須按時(shí)用藥、及時(shí)調(diào)方，隨診觀(guān)察。

參考文獻(xiàn)：

[1]?董建華，唐旭東.對(duì)治療慢性萎縮性胃炎的看法[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，?1993，8（2）：57-60.

[2]?陳晨，劉倩，高華.活血化瘀藥藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥事，?2011，25（6）：603-605.

（收稿日期：2018-11-12）

（修回日期：2019-09-02;編輯：梅智勝）