重組人血管內(nèi)皮抑制素持續(xù)泵入對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌療效及血管生成素-2 的影響

李業(yè)山，林玲，陸召輝，李世榮，袁義，楊剛

抗腫瘤血管生成治療的理念和藥物已用于晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的治療?？寡苌芍委熥饔糜谀[瘤微環(huán)境，可使現(xiàn)有腫瘤血管退化，同時(shí)抑制腫瘤新生血管生成，通過(guò)聯(lián)合化療或小分子靶向藥物，從而發(fā)揮更好的抗腫瘤作用。依照J(rèn)ain［1］的理論，在血管正?；瘯r(shí)間窗內(nèi)聯(lián)合化療，可能發(fā)揮抗血管生成療法的最大作用。研究顯示，重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合非化療同步組病人的療效優(yōu)于同步化療組［2］，提示重組人血管內(nèi)皮抑制素的臨床應(yīng)用可能存在“時(shí)間窗”的問(wèn)題。因此明確血管正常化時(shí)間窗，可優(yōu)化抗血管生成治療聯(lián)合其他抗腫瘤治療方案提高腫瘤的療效。用于檢測(cè)腫瘤血管正?；慕饦?biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)染色，包括腫瘤灌注，微血管密度，血管形態(tài)和通透性。然而，這種檢測(cè)方法在同一個(gè)體中幾乎不可重復(fù)，故而不能動(dòng)態(tài)監(jiān)控時(shí)間窗的趨勢(shì)。因此，找到一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的具體監(jiān)測(cè)指標(biāo)具有重要的臨床意義。

在時(shí)間窗期間，有多種指標(biāo)可反映血管結(jié)構(gòu)和功能變化，可通過(guò)測(cè)定抗血管生成藥物用藥前后這些指標(biāo)的變化，預(yù)測(cè)血管是否處于正?；癄顟B(tài)。但至今沒(méi)有統(tǒng)一觀點(diǎn)。血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）有望成為血管正?；杏玫纳飿?biāo)志物［3-5］。本研究從臨床出發(fā)，通過(guò)檢測(cè)重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療前后血Ang-2的變化來(lái)探討重組人血管內(nèi)皮抑制素在非小細(xì)胞肺癌治療中的時(shí)間窗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年11月蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的ⅢB～Ⅳ期NSCLC 病人61例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（單純化療組）32例，觀察組（重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療組）29例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為ⅢB～Ⅳ期的NSCLC，含無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移或者放療后腦轉(zhuǎn)移者；ECOG 評(píng)分0～1 分；預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；無(wú)主要臟器功能障礙；血常規(guī)、肝腎功能及心臟功能無(wú)明顯異常。病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有出血傾向，血栓病史或服用抗凝藥物；有癥狀的腦轉(zhuǎn)移者；ECOG 評(píng)分＞2 分；預(yù)計(jì)生存期＜3 個(gè)月；主要臟器功能異常，無(wú)法耐受化療。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

兩組臨床資料比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 化療方案 對(duì)照組（常規(guī)化療組）：鱗癌第1、8天給予吉西他濱1 000 mg/m2，聯(lián)合第1 天給予順鉑75 mg/m2。腺癌第1 天給予培美曲塞0.5 g/m2，聯(lián)合第1 天給予順鉑75 mg/m2。觀察組（重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療組）：化療方案同對(duì)照組，在化療前給予重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度，Endostar，先聲麥得津生物制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)201501053）持續(xù)泵入。重組人血管內(nèi)皮抑制素給藥方案：在化療開(kāi)始前4 d，給予重組人血管內(nèi)皮抑制素24 h持續(xù)泵入，共7 d，30 mg/d。采用便攜式輸液泵（南通愛(ài)普醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)規(guī)格ZZB-300）。21 d為1周期，病人均接受2個(gè)周期以上治療。

1.3 血清Ang-2 濃度檢測(cè) 在重組人血管內(nèi)皮抑制素給藥的第0、2、4、6、8、10、14 天，分別采集病人血樣，離心后分裝于EP 管中，-80 ℃保存。按照人Ang-2 ELISA 檢測(cè)試劑盒（R&D 公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

表1 晚期非小細(xì)胞肺癌61例觀察組與對(duì)照組臨床資料比較/例

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 每治療2個(gè)周期后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。根據(jù)RECIST 1.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）及疾病進(jìn)展（PD）。CR（全部病灶消失，至少維持4周）、PR（目標(biāo)病灶最大徑總和縮小至少30%，至少維持4 周）、SD（介于PR和PD之間）、PD（目標(biāo)病灶最大徑總和增加超過(guò)20%，或出現(xiàn)新病灶）。比較兩組的疾病控制率（DCR）（CR+PR+SD/CR+PR+SD+PD）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0進(jìn)行研究資料分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，兩組間比較為χ2檢驗(yàn)（不滿足χ2檢驗(yàn)條件則采用Fisher確切概率法）。計(jì)量資料，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，以描述。重復(fù)觀測(cè)資料則行重復(fù)測(cè)量方差分析+兩兩組間比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)+兩兩時(shí)間比較為配對(duì)t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，配對(duì)t檢驗(yàn)按Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 化療后的近期療效評(píng)估 所有病例均完成至少2個(gè)周期治療。結(jié)果顯示兩組DCR在第2、6周期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組DCR在第4周期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 晚期非小細(xì)胞肺癌61例觀察組與對(duì)照組不同時(shí)期疾病控制率比較/例（%）

2.2 典型病例 1 例肺鱗癌，采用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合GP 方案化療，治療前后的CT 影像見(jiàn)圖1。

2.3 不良反應(yīng) 觀察重組人血管內(nèi)皮抑制素靜脈泵入聯(lián)合化療毒副反應(yīng)情況中，未見(jiàn)致死性不良反應(yīng)，常見(jiàn)不良反應(yīng)仍為胃腸道反應(yīng)與血液學(xué)毒性。重組人血管內(nèi)皮抑制素相關(guān)的毒副反應(yīng)最常見(jiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)速，未發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑制素增加化療的毒副反應(yīng)。見(jiàn)表3。

表3 重組人血管內(nèi)皮抑制素靜脈泵入聯(lián)合化療毒副反應(yīng)情況/例

2.4 重組人血管內(nèi)皮抑制素治療前后血清Ang-2濃度變化 整體比較（兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析）：各指標(biāo)組間差異、時(shí)間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：治療和時(shí)間的交互作用對(duì)血清Ang-2 濃度有影響。兩組的差異，從第2天開(kāi)始就有顯現(xiàn)，經(jīng)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療可使Ang-2水平在治療早期即呈明顯下降趨勢(shì)，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與第0 天相比，從第4 天開(kāi)始即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在第8～10天間達(dá)最低水平，并進(jìn)入平臺(tái)期，但隨后有緩慢上升的趨勢(shì)。見(jiàn)表4。

3 討論

圖1 1例肺鱗癌重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合GP方案化療前后CT影像：A為化療前，B為聯(lián)合化療2周期后，C為人聯(lián)合化療4周期后

表4 晚期非小細(xì)胞肺癌61例觀察組與對(duì)照組治療前后Ang-2水平比較/（pg/mL，）

表4 晚期非小細(xì)胞肺癌61例觀察組與對(duì)照組治療前后Ang-2水平比較/（pg/mL，）

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記a為和組內(nèi)第1時(shí)間點(diǎn)比較P＜α′，α′為Bonferroni校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，實(shí)取0.01。組間精細(xì)比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記b分別為兩組同時(shí)點(diǎn)相比P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組整體分析組間F，P值時(shí)間F，P值交互F，P值例數(shù)32 29第0天1 216.2±136.8 1 209.8±104.5第2天1 203.2±136.6 1 116.5±160.8b第4天1 201.0±139.3 832.7±95.2ab第6天1 156.4±159.1a 561.7±107.0ab第8天1 051.1±132.4a 407.6±91.1ab第10天1 009.8±151.0a 360.5±122.2ab第14天991.2±128.5a 379.4±101.8ab（HF系數(shù)：0.327 6）364.950，0.000 285.683，0.000 107.830，0.000

重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療比單用化療藥物有更好的臨床受益率，而不良反應(yīng)并未增加，已成為晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)的一線聯(lián)合用藥方案之一。多個(gè)臨床研究表明［6-8］，重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類(lèi)可提高NSCLC 的近期療效，但遠(yuǎn)期療效不理想，具體原因不詳。如何進(jìn)一步提高重組人血管內(nèi)皮抑制素在NSCLC中的療效，值得進(jìn)一步探索。

重組人血管內(nèi)皮抑制素常用靜滴14 d 方案給藥。臨床前期的研究顯示持續(xù)給藥療效優(yōu)于短程靜脈給藥［9］。也有臨床研究顯示泵入療法臨床獲益率高于靜滴療法［10-12］。在本研究中，雖然沒(méi)有進(jìn)行兩種給藥方式療效的直接比較，但臨床獲益率及不良反應(yīng)與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似［13］，有可能7 d 持續(xù)泵入方案可以替代14 d 每日靜滴方案?？s短療程，更易于接受。但如何優(yōu)化重組人血管內(nèi)皮抑制素的給藥方案，提高其遠(yuǎn)期療效，有待進(jìn)一步的研究。近年來(lái)，從抗血管生成治療的“血管正常化時(shí)間窗”的角度來(lái)探索重組人血管內(nèi)皮抑制素的給藥方案來(lái)提高臨床療效是臨床及基礎(chǔ)努力的方向。一般認(rèn)為高劑量濃度血管靶向藥物主要以抑制血管生成作用為主，而低劑量濃度則使血管正?；淖饔脛t更加明顯［14-16］。這也可能是持續(xù)泵入方案更有效的可能機(jī)制之一。重組人血管內(nèi)皮抑制素在肺癌中使血管正?；瘯r(shí)間窗的臨床研究中，有多項(xiàng)研究分別基于轉(zhuǎn)移瘤模型、腫瘤組織灌注乏氧時(shí)間的改善以及組織中化療藥物濃度來(lái)推測(cè)正?；瘯r(shí)間窗的大概時(shí)間在3～7 d 不等［17-18］。故周青等［13］根據(jù)時(shí)間窗的理論來(lái)調(diào)整重組人血管內(nèi)皮抑制素給藥方案，即重組人血管內(nèi)皮抑制素泵入后第4 日加用化療藥物，提示有較好的臨床有效率，但遺憾的是并未與同時(shí)給藥方案進(jìn)行同期療效的比較。

在血管正?；瘯r(shí)間窗期間內(nèi)，有多種指標(biāo)可反映血管結(jié)構(gòu)和功能變化，從而確定血管正?；_(kāi)如的時(shí)間和時(shí)間長(zhǎng)度。例如，VEGF、MMP、CD31、HIF-1α以及循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞等?？傊?，目前臨床上缺乏有效的監(jiān)測(cè)時(shí)間窗的分子標(biāo)志物。在本研究中，重組人血管內(nèi)皮抑制素治療后血清Ang-2的濃度于治療第4日后開(kāi)始有明顯下降，在8～10 d間達(dá)最低點(diǎn)，并維持在較低水的不平，這與Jiang等［17，19］的研究基本一致，說(shuō)明重組人血管內(nèi)皮抑制素治療血管正?；艽霸谟盟幒?～7 d 左右，故臨床上持續(xù)泵入重組人血管內(nèi)皮抑制素一周給藥方案是合理的。根據(jù)本研究的發(fā)現(xiàn)，能否在重組人血管內(nèi)皮抑制素治療后第4 日即給予化療呢？到目前為止，重組人血管內(nèi)皮抑制素與化療藥物最佳的給藥時(shí)機(jī)沒(méi)有確切的答案，也值得進(jìn)一步探索。本研究只是初步地從Ang-2 濃度的變化來(lái)推測(cè)時(shí)間窗出現(xiàn)的時(shí)間，并沒(méi)有從微血管的結(jié)構(gòu)、功能上來(lái)證實(shí)Ang-2 與時(shí)間窗出現(xiàn)的相關(guān)性，這也是下一步值得開(kāi)展的工作。