淚道硅膠引流管植入術與鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎的療效對比

王松，許育新，陶黎明

慢性淚囊炎是臨床中最常見的一種淚道疾病，病人存在溢淚、流膿等臨床癥狀，嚴重者可能有發(fā)生眶蜂窩織炎等風險［1］。臨床上治療慢性淚囊炎以解除淚道阻塞，重建淚道系統(tǒng)為主，其中比較常見的手術方式有淚道置管術、鼻腔淚囊吻合術、鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術［2］。其中，鼻腔淚囊吻合術存在術后淚囊區(qū)皮膚瘢痕，愈合時間長等缺點，對于年輕女性病人來說比較難接受。淚道引流管植入術及鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術很好解決了術后療效及皮膚瘢痕問題?，F(xiàn)對慢性淚囊炎病人120例120只眼分別采取淚道引流管植入術及鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術進行治療，并對術后療效進行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—8月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院就診的單眼慢性淚囊炎病人120 例120 眼，均為女性，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。A組為淚道硅膠引流管植入術組，共60 例，年齡范圍為27～55，年齡（41.97±7.77）歲；B 組為鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術組，共60 例，年齡范圍為29～53，年齡（41.40±7.05）歲。所有病人及其近親屬均簽署知情同意書。每位病人術前完善鼻竇部冠狀位CT 及淚囊造影檢查，排除嚴重鼻道狹窄及外傷性淚囊炎病人。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 設備與材料 鼻內窺鏡為德國STORZ 鼻內窺鏡；淚道硅膠引流管：山東福瑞達公司生產。

1.3 手術方法 （1）A 組行淚道硅膠引流管植入術：利多卡因眶下及篩前神經阻滯麻醉，淚小點處予丙美卡因表面麻醉，下鼻道予呋麻滴鼻液收縮鼻黏膜。淚點擴張器擴張上下淚小點，9 號帶導絲探針自上淚點探入下鼻道并送入導絲，鉤取出導絲，并放置無損傷縫線，抽出探針、導絲及無損傷縫線?？p線系緊淚道硅膠引流管一端，自下鼻道抽出縫線，見引流管自上淚點進入淚囊、鼻淚管，由下鼻道穿出至鼻孔外，去除縫線，相同手法自下淚點植入淚道引流管，兩硅膠管末端打結系緊送入下鼻道。術后沖洗淚道通暢；術畢抗生素眼膏涂眼。

（2）B組行鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術：利多卡因眶下及篩前神經阻滯麻醉，淚小點處予丙美卡因表面麻醉，鼻腔予利多卡因10 mL+2 mL腎上腺素混合液浸濕的腦棉填塞收縮鼻腔黏膜。鼻內窺鏡下，鼻丘、鉤突前下方浸潤麻醉，中鼻甲前端附著處，以鉤突前緣為后界，用u 型刀做蒂在上方的舌形黏膜瓣，分離黏膜暴露上頜骨額突及淚頜縫，以咬骨鉗咬除骨質，形成10 mm×8 mm大小的骨孔，暴露淚囊內側壁。經上淚點插入淚道探針至淚囊，切開淚囊內側壁，并將淚囊瓣翻轉與鉤突黏膜對位，復位鼻黏膜瓣，覆蓋裸露的骨質上方。吻合口處放置可吸收棉，局部涂抗生素激素聯(lián)合藥膏，凡士林紗條填塞鼻孔，術畢。

（3）術后處理：A 組術后每周淚道沖洗1～2 次；持續(xù)觀察3 個月，3 個月后取出淚道硅膠引流管，淚道沖洗至6個月；B組術后48 h取出鼻腔填塞物，每月行鼻內窺鏡下鼻腔換藥復查并沖洗淚道，觀察傷口愈合情況及清理血痂及肉芽，持續(xù)換藥3個月，淚道沖洗至6個月。

1.4 療效標準 治愈：溢膿、溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉：溢膿、溢淚癥狀好轉，淚道沖洗痛而不暢；無效：溢膿、溢淚癥狀存在，淚道沖洗不通伴膿液返流。總有效率＝（治愈例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)×100%，無效率＝無效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人年齡比較 采用獨立樣本t檢驗進行差異性比較，結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療效果比較 治療3個月后A組有效率為83.4%，B 組有效率為95.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.22，P＝0.04），見表1；治療6個月后A組有效率為78.4%，B 組有效率為92.4%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.55，P＝0.02），見表2。

表1 淚道硅膠引流管植入術與鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療淚囊炎3個月后兩組治療效果比較/例（%）

表2 淚道硅膠引流管植入術與鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療淚囊炎6個月后兩組治療效果比較/例（%）

3 討論

慢性淚囊炎是由于鼻淚管狹窄或阻塞而引起的表現(xiàn)為溢淚、溢膿癥狀的一種比較常見的眼病，好發(fā)于中老年女性。其不僅是長期淚液滯留后導致的淚囊內感染，嚴重者更會導致結膜角膜等周圍組織感染，是眼科內眼手術的禁忌證。慢性淚囊炎的治療主要在于解決淚道阻塞，恢復淚道排淚功能。常見的手術方式有：淚道掛線、淚道探通、淚道激光成形術、淚囊摘除術、淚道置管術、鼻腔淚囊吻合術、鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術等。其中淚道掛線、淚道探通及淚道激光成形術因其手術效果有限，正逐漸被其他術式取代。鼻腔淚囊吻合術是治療慢性淚囊炎的經典手術方式之一，其中經過多次的改良，遠期成功率已達90%以上［3］。程曉霞與田超偉［4］改良小切口外路鼻腔淚囊吻合術的手術成功率達94.%，雖已明顯減小手術切口瘢痕，但仍然無法完全避免術后面部瘢痕。淚道引流管植入術以其手術創(chuàng)傷小，不遺留瘢痕，較少并發(fā)癥等優(yōu)勢目前在臨床上被廣泛引用。但其臨床療效存在爭議［5］。鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術由McDonogh［6］于1989年等首次報道。后由周兵與唐炘［7］在國內首次報道鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術。鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術具有手術視野清晰，面部無瘢痕，組織損傷少等優(yōu)點，近些年成為越來越多手術者的首選術式［8］。

本研究比較了淚道引流管植入術及鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術的手術療效。結果表明，淚道引流管植入術組3 個月的總有效率為83.4%，低于鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術組總有效率95%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；提示鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術手術療效優(yōu)于淚道引流管植入術。同樣，鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術6 個月手術有效率（92.4%）高于淚道引流管組（78.4%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果提示鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術手術效果好于淚道引流管植入術。

慢性淚囊炎病人采用淚道引流管植入術，具有不改變原有淚道解剖位置，手術操作簡單、安全，創(chuàng)傷小，時間短，適用范圍廣，且費用低，病人易接受，可重復植入引流管或不影響改用其他手術方案等優(yōu)點［9-10］。但淚道引流管管徑較細，不足以完全解除鼻淚管狹窄，拔出硅膠管后，很容易再次發(fā)生鼻淚道阻塞情況。Ciampi 等［11］對引流管植入病人進行術后2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)手術成功率明顯下降。鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術的優(yōu)點明顯，手術中只需切開鼻黏膜骨壁及淚囊三層組織，避免了經皮膚組織切開，就可使淚囊鼻腔吻合，故手術損傷小，術后反應輕，同時鼻內鏡下可反復多次檢查，及時處理吻合口處的血痂、分泌物、肉芽增生、鼻黏膜粘連等導致的堵塞［12］。李偉等［13］研究結果示鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術的術后6 個月的有效率達91.3%，其結果與本研究結果接近。也有研究表明慢性淚囊炎病人治療中采用鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術聯(lián)合淚道置管術，更加提高了手術成功率［14-15］。

綜上所述，我們認為鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術因其手術成功率高，組織損傷少，面部無瘢痕，可以作為治療慢性淚囊炎的首選術式。